49(Старый). Какие особенности двигательной сферы характерны для: 1) детей с умственной отсталостью; 2) детей с задержкой психического развития и 3) детей, больных ранним детским аутизмом.

1. УО: К числу наиболее частых и постоянных проявлений олигофрении относятся признаки недоразвития в двигательной сфере. Недоразвитие психомоторики проявляется прежде всего в запаздывании и замедлении темпа развития локомоторных функций, в непродуктивности и недостаточной целесообразности последовательных движений, в двигательном беспокойстве и суетливости. Движения детей бедны, угловаты и недостаточно плавны, часто отмечается двигательне беспокойство, суетливость и масса лишних бесцельных движений.Признаки недоразвития проявляются прежде всего при выполнении тонких и точных движений. Страдает способность к выработке двигательные формулы к координированным движениям, быстрой смене моторных установок. Отмечается и недостаточность мышечной силы, темпа произвольных движений, гипотония, паратония, а также паретические явления в той или другой группе мышц и недостаточность экстрапирамидных компонентов движения (нарушается ритм, темп, плавность). Очень часто отмечается недоразвитие выразительных движений(бедная мимика, жестикуляции).

2. ЗПР: инфантилизм- при хорошей экстрапирамидной моторике точные и дифференцированные движения удаются плохо, мимика живая выразительная, но недостаточно дифференцированная. Нейропсихологическое обследование детей с ЗПР церебрально-органического генеза выявило трудности автоматизации движений, связанные с повышенной истощаемостью.

3. РДА: Как в игре, так и в поведении в целом обращает на себя внимание плохая моторика, неловкость произвольных движений, особая трудность в овладении элементарными навыками самообслуживания, еды и т. д. Неврологическое обследование обнаруживает мышечную гипотонию. Наряду с неловкостью и слабостью, особенно рук, характерны манерность и вычурность движений, склонность к гримасничанью, неожиданным и своеобразным жестам, трудно отличимым от навязчивых ритуалов. Однако, как показали проведенные нейропсихологические   исследования (В. В. Лебединский, О. С. Никольская, 1981), у таких детей имеет место и ряд корковых нарушений, тесно связанных с подкорковой патологией.Так, двигательные нарушения нередко напоминают явления эфферентной моторной апраксии с отсутствием плавности, толчкообразностью, машинообразностью движений, их неловкостью, неуклюжестью при выполнении простейших действий, отсутствием гибкости. В этих явлениях просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми нарушениями, их тонической и синергической основами. В других, более грубых случаях наблюдается нарушение организации программы движения и осмысления предмета как орудия или объекта целенаправленной деятельности. Об этом говорит тот факт, что при поэлементном разложении педагогом цепочки действий ребенок получает лучшую возможность его осуществления. Сочетание относительной сохранности отдельных операций с более выраженным нарушением их временно-пространственной развертки, возможно, указывает не только на эффекторный, но и афферентный характер нарушений, определенную связь апраксических и гностических расстройств.

44. Опишите особенности игровой деятельности детей с разными типами аномального развития (дети с умственной отсталостью, дети с ЗПР, дети с дефицитарным развитием, дети с искаженным развитием). Какие методы диагностики будут информативны?

ЗПР: У детей с ЗПР снижен интерес к игре и к игрушке, с трудом возникает замысел игры, сюжеты игр тяготеют к стереотипам, преимущественно затрагивают бытовую тематику. Ролевое поведение отличается импульсивностью, например, ребенок собирается играть в "Больницу", с увлечением надевает белый халат, берет чемоданчик с "инструментами" и идет… в магазин, так как его привлекли красочные атрибуты в игровом уголке и действия других детей. Несформирована игра и как совместная деятельность: дети мало общаются между собой в игре, игровые объединения неустойчивы, часто возникают конфликты, дети мало общаются между собой, коллективная игра не складывается. Однако, у детей с ЗПР, в сравнении с нормой, уровень развития игровой деятельности достаточно низкий и требует коррекции.

УО:

Игры носят примитивный и однообразный характер, трудно обучить правилам игры, плохо понимают ее содержание и в своих играх повторяют одни и те же манипуляции с игрушкой или подражают другим детям. Отсутствуют творчество и фантазия, характерные для здорового ребенка. Число игровых единиц значительно беднее, чем в норме, игровой уровень очень примитивный, в игре страдает главный фактор- способность к планированию своих действий.

Дефицитарное развитие:

Дети с недостаточностью зрения:

Если у здорового ребенка в основе игровых действий лежат хорошо знакомые конкретные предметные действия, готовые в любую минуту стать развернутыми, то у слепого глобальные игровые действия не несут в себе информации о конкретном предмете. Бедность практического опыта, слабое развитие предметной моторики при относительно сохранной речи создают своеобразие игровой деятельности слепого ребенка, которая протекает в виде примитивных манипуляций и однообразно повторяемых движений, но при этом сопровождается значительно более высоким уровнем протекания словесного действия .Максимально бедный моторный компонент игры сосуществует с гораздо более сложной и по существу изолированной вербальной продукцией.

ДЦП:двигательная недостаточность обусловливает недоразвитие предметных действий, имеет место недоразвитие игровой деятельности, монотонность игры, слабость творчества, отсутствие инициативы и самостоятельности.

Искаженное развитие:

РДА( м.б. и при шизофрении): Игры, фантазии далеки от реальной ситуации. Содержание их монотонно, поведение однообразно. Дети годами играют в одну и туже игру, совершают стереотипные действия попытки прервать которую, часто бывают безуспешны. При этом характерно предпочтение манипуляций с неигровыми предметами: палочками, бумажками и т.д. Аутисические фантазии как правило имеют фабулу оторванную от реальности, нередко вычурно-сказочную. Иногда имеется сюжет перевоплощения в животных. Так считая себя собачкой, зайчиком, волком ребенок требует не называть его по имени, кормить его по-особому, ложиться спать на полу и т.д.Обращают на себя внимание плохая моторика, неловкость произвольных движений.

В целом для игровой деятельности аутистов характерно недоразвитие предметных игровых действий, предпочтение манипуляций, ориентировка на перцептивно яркие, а не на функциональные свойства предмета. Такие проявления как неадекватные манипуляции, разрыв между действиями и речью свидетельствуют о своеобразии асинхронии игры, не укладывающейся в рамки ЗПР. При доступности сложных действий с игрушками, те виды игровой деятельности которые предполагают выход за пределы аутичного мира, не вызывают у больного ребенка положительного эмоционального резонанса.

А. С. Спиваковской   и О. Л. Раменской (1974), исследовалась индивидуальная игра аутичных детей (от коллективной они отказывались), как спонтанная, так и по заданным сюжетам вместе с экспериментатором.Ролевая игра по заданному сюжету отличалась большой неустойчивостью, быстро прерываясь действиями, либо беспорядочными, либо не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Кратковременное возвращение к игре без какой-либо логики сменялось переходом к другой роли и другому сюжету, также не получавшим развития.В спонтанной же игре наблюдалась, наоборот, патологическая инертность как самого сюжета, так и принятой роли, со стереотипностью фабулы, неизменностью деталей. Отвлечения на неигровые действия, столь характерные для игры этих детей по заданному сюжету, здесь отсутствовали.В отличие от здоровых детей, которые перед началом игры проводили активную ориентировку в игрушках, исследовали их функции, предпочитали игрушки специализированные, дающие возможность производить более сложные предметные действия, аутичные дети были малоактивны как в ориентировке среди игрушек, так и в их использовании. Они предпочитали неспециализированные игрушки (яркие кубики, бусы и т. д.), а из специализированных — наиболее простые, не предполагающие сложных предметных действий. Неспециализированные игрушки и в их спонтанной игре оказывались аффективно значимыми. Часто в качестве игр ушек использовались бытовые предметы: водопроводные краны, бумажки, тряпочки и т. д. Обращало внимание тяготение к неоформленным материалам (песку, воде), интерес к простым физическим эффектам, получаемым при действиях с предметами (скрип дверей, шум воды, шуршание бумаги, «зайчик» от зеркала и т. д.). Наблюдалось значительно больше манипуляций, как адекватных, так особенно неадекватных, и значительно меньше предметных действий, чем в игре здоровых детей. Часто отмечалось преобладание  речевых действий: высказывания о кормлении кукол, укладывании их спать, постройке дома и т. д. не находили отражения в стереотипных действиях и манипуляциях. В спонтанных играх-фантазиях действий с игрушкой нередко вообще отсутствовали; она находилась в руках или лежала рядом, а весь сюжет разыгрывался только в вербальном плане. Однако эти же дети могли в игре производить и сложные предметные действия, целью которых являлось всего лишь получение простых физических эффектов. Так, освоив действия с экскаватором, имеющим несколько взаимосвязанных рычажных устройств, ребенок использовал их лишь для получения шумового эффекта, возникающего при высыпании кубиков. По мере развертывания спонтанной игры нарастали неадекватные интонирования, многократное повторение одних и тех же слов. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретала самостоятельное значение — возникали явления автономной речи

По поводу методов, думаю нужно перечислить все методики которые мы знаем, в случае если ребенок неречевой, можно сказать про методику диагностики эмоциональных нарушений Бардышевской, Лебединского.

(26). В процессе психологического исследования ребенка встал вопрос о дифференциальной диагностике между шизофренией и ранним детским аутизмом. Каковы основные различия между этими нарушениями? Как их можно различить?

Если очень коротко:Дети с аутизмом, как правило, не проявляют расстройств мышления с бредом и галлюцинациями. Детская шизофрения обычно начинается после периода относительно нормального развития. Также имеется наследственная отягощенность шизофренией. По DSM-3 шизофрения, появляюшаяся в детском возрасте, проявляется странностями в поведении, обычно с галлюцинациями, бредом и неадекватными ассоциациями или нарушением связности мышления. Галлюцинации и бред исключают диагноз расстройства в виде аутизма.

Дальше все про РДА И РДШ( ну там симптомы, синдромы), если кто в курсе, то можно не читать.

РДА:В качестве важнейших критериев диагностики РДА указывается:  1. Время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев;  2. Основополагающая недостаточность реакций на окружение;  3. Дефицитарность речевого развития;  4. В случае наличия речи - ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, метафорический язык, искаженное использование личных местоимений;  5. Причудливость реакций на окружение: сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам;  6. Отсутствие бреда и галлюцинаций. Ассоциативная слабость и бессвязность, как при шизофрении. Особенности детей с ранним детским аутизмом, классификации РДА. О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся с рождения аутичного ребенка:  нарушение возможности активно взаимодействовать со средой;  снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром. Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться как общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие дети удивляют отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенка распределяется неравномерно, большие трудности возникают при попытках организовать поведение, сосредоточить внимание. Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают "позу готовности", когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала, при рисовании "табуировать" некоторые цвета. Второй фактор проявляется также в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них. Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное время. Также дети склонны "застревать" на неприятных впечатлениях, формировать жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов. Для аутичных детей характерна также стериотипность, обусловленная ограниченной способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт, дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные движения, раскачивания, манипулирование с объектами). При попытках включить, вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности, напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи, но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам, носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет стереотипность в поведении. У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания, освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами. Такие дети неловки в совершаемых "для пользы" предметных действиях - как в крупных движениях тела, так и в мелкой ручной моторике, но в то же время, их движения могут быть удивительно выверенными и точными, если дело касается стереотипных, "ритуальных" движений или аутостимуляций. В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки в пространстве и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленение отдельных, значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детей характерны стереотипные надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами, игры со светом и т. д. Речевое развитие также отличается своеобразием. Речь не используется (или недостаточно используется) в коммуникативных целях. Темпы развития речи неравномерны и асинхронны. Фразовая речь формируется с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода и этапа появления отдельных слов, отличается отсутствием звукоизобразительных и звукоподражательных слов в раннем возрасте. Искаженная последовательность речевого развития также может проявляться в раннем формировании монологической речи, без предшествующего ей диалога. Речь отличает негибкость "сделанность", "механистичность", "попугайность". Часто производит впечатление штампованности. Одна из ярких характеристик речи аутичного ребенка - эхолалирование, часто - отсроченное, повторение услышанной где-либо фразы вне связи с реальной ситуацией. Также бросаются в глаза аграмматизмы в речи: фразы часто оформляются с нарушением обычного порядка слов и выглядят "иноязычными". Иногда дети ограничиваются употреблением одних глаголов в неопределенной форме или в повелительном наклонении, особенно когда дети выражают свои желания, стремятся привлечь внимание к себе для выполнения какой-либо просьбы. Также характерно длительное отсутствие в речи местоимения "я". Вероятно, это связано с невозможностью для ребенка ощутить себя в мире личностно, т. е. как субъект и как объект одновременно. В спонтанной речи часто может наблюдаться называние себя по имени. Такие слова, как "да" и "нет" также осваиваются ребенком с задержкой (причем "нет" осваивается детьми легче). В. Е. Каган отмечает закономерную этапность в формировании отношения к окружающему у аутичного ребенка, которая разворачивается в замедленном и асинхронном виде: отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как личности. Ребенок может пройти путь своего личностного роста до конца, но может и "застрять" на каком-то из этапов. Как показывает опыт исследователей данной проблемы, лишь немногим аутичным детям удается выйти на уровень личностной идентификации. В развитии мышления детей с РДА отмечаются трудности произвольного обучения, целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты отмечают сложности символизации, переносе навыков из одной ситуации в другую, трудности в обобщении, одноплановость, буквальность трактовок происходящего. Несомненно, у детей отмечается множество проблем в поведении. Наиболее очевиден активный негативизм, под которым понимается отказ от совместной деятельности, отказ от обучения, ситуаций произвольной организации. Проявления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляций, физическим сопротивлением, агрессией, самоагрессией, еще большим "уходом в себя" (со стороны может показаться, что ребенок не видит или не слышит). Огромную проблему составляют страхи ребенка, которые могут быть непонятны окружающим, так как непосредственно связаны с особой сенсорной ранимостью таких детей (например, дети могут бояться бытовых электроприборов, издающих резкие звуки, шума воды, темноты или яркого света, закрытых дверей, одежды с высоким воротом и т. д.) Очень часто страх может быть причиной агрессии, которая чаще всего не направлена ни на кого специально, для описания используется термин "генерализованная агрессия"- направленная как бы против всего мира, но взрывы могут быть интенсивными и разрушительными. Крайним проявлением отчаяния таких детей является самоагрессия, которая часто представляет реальную угрозу жизни и здоровью ребенка.

РДШ:В настоящее время в отечественной психиатрии к детской шизофрении относят случаи психоза, начинающегося у детей до 10-летнего возраста. Далее психоз подразделяют на подгруппы соответственно принятому в педиатрии делению детства на периоды и выделяют шизофрению раннего детства — до 3 лет, преддошкольного возраста — от 3 до 5 лет и дошкольного — от 5 до 7 лет. Некоторые авторы, например Т. П. Симеон, относили к ранней шизофрении процесс, начавшийся до 5—6 лет. Как отмечает В.М.Башина биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических болезней ведут к своеобразию клиники ранней шизофрении. Поэтому ее исследование представляет сложную задачу и требует длительных динамических наблюдений одних и тех же групп больных. Этим можно объяснить сравнительно медленное накопление материала по ранней детской шизофрении и тот факт, что до настоящего времени обсуждается ее клиническая сущность, нозологическая принадлежность, семейная патология при ней. Ряд детских психиатров рассматривают вопрос об идентификации ранней детской шизофрении с препсихотическими состояниями, конституциональными, симбиотическими психозами, синдромом раннего детского аутизма Каннера (Mahler М 1952; Despert L., 1965; Eggers Ch., 1973; Knobel M., 1974), т. е. ранняя детская шизофрения рассматривается с позиций единого психоза либо узкой синдромологии.Отечественные специалисты в области детской психиатрии Г. Е. Сухарева (1937) и Т. П. Симеон (1948) определяли шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типической психопатологической картиной, течением и исходом. Они выделили основные формы психопатологического синдрома при детской и подростковой шизофрении:

• Простая – характеризуется преобладанием основных исмптомов заболевания, нарастающим эмоциональным опустошением, расстройством мышления и аутизмом;

• Кататоническая – протекает с кататоническим ступором или возбуждением при наличии явлений мутизма, импульсивности, негативизма, стереотипии, эхолалии, эхопраксии;

• Гебефреническая – наблюдается разорванность мышления, вычурность, манерность, дурашливость, всем этим явлениям постоянно соответствует эйфория.

• Параноидная – характеризуется наличием бредовых идей и галлюцинаций при непомраченном сознании.

Изучая шизофрению в раннем детском возрасте, Т.П. Симпсон, Е.С. Гребельская, А.Н.Чехова выделили ряд синдромов, наблюдающихся при медленном постепенном развитии болезненного процесса, а именно:

• Наклонность к патологическому фантазированию ( так называемые бредоподобные фантазии);

• Навязчивые состояния;

• Синдромы расщепления;

• Эмоциональное оскудение, потеря привязанности к близким.

Наряду с вышеперечисленными синдромами также отмечаются следующие симптомы:

• Страхи, которые при остром начале шизофрении могут сопровождаться зрительными галлюцинациями.

• Нарушения речи в форме мутизма, при этом отмечается что расстройство речи в начальной стадии заболевания является прогностически плохим признаком. По мнению Т.П. Симпсон функция речи больных детей проделывает путь обратный ее онтогентическому развитию.

• Наблюдаются патологические особенности в игровой деятельности. Как отмечает Г.Е.Сухарева, в содержании такой игры нет живой, творческой фантазии здорового ребенка. Игры стереотипны, характер игры не меняется в течение длительного времени.

• Расстройства двигательной сферы, которые часто принимают кататоническую окраску отмечаются выраженные явления негативизма, импульсивности, двигательных стереотипий. Кататоническое возбуждение периодически может нарастать так ребенок без всякого повода может начасть бегать. Кружиться кричать, биться головой; врнменами же будет отмечаться картина двигательной заторможенности, застывания в однообразной позе со стреротипными автоматическими манерными движениями, эхопраксией, эхолалией. По мнении. Г.Е. Сухаревой кататонический синдром в начальной фазе детской шизофрении также относится к небалгоприятным прогностичнским признакам.

• Нарушения мышления, которые проявляются в неспособности выделить главное, охватить целое, неумении найти сходство и отличие. Иногда ясно выступает непоследовательность, нелогичность, недостаточная гибкость мышления.

• Регресс развития – проявляется в более инфантильном, несоостветсующем возрасту ребенка поведении.

Структура дефекта при шизофрении, начавшейся в раннем детстве является гораздо более сложной, чем у взрослого. Как отмечает А.Н.Чехова дефект здесь имеет двоякое происхождение . С одной стороны он обусловлен самим шизофреническим процессом, а с другой стороны шизофрения как органический процесс поражая мозг ребенка еще находящийся в стадии роста, естественно обуславливает известную степень задержки психического развития. Если эта задержка грубо выражена и дефект массивен, мы имеем перед собой явления олигофренического порядка, если же она не достигает значительных степеней, налицо нарушения типа психического инфантилизма. Таким образом, при бурном течении процесса второе олигофренное слагаемое шизофренического дефекта почти всегда выражено очень отчетливо. При нерезко протекающих вариантах болезни олигофренический компонент представлен в более мягких тонах, а в тех случаях когда процесс развивается совсем медленно, как бы вырастая их особенностей характера ребенка и тесно сливаясь с личностью проявляются лишь черты психического инфантилизма.