25. У ребенка моторная дистония. Какие последствия для психического развития это будет иметь?.

Это подкорковый уровень недостаточности двигательной сферы. В раннем возрасте следствиями могут быть нарушения в формировании рефлексов, обеспечивающих поддержание позы, положение головы, конечностей. На более поздних этапах – сложности с работоспособностью и обучением. Можно говорить о гипо- и гипертонусе. При гипотонусе возникают сложности: усталость рук при письме, быстрое общее утомление, снижение внимания. Патологический гипертонус: на письме часто микрография, недовведенные до конца элементы букв – из-за скованности и напряженности позы и ограниченных движений. При этом ребенок может настолько фокусироваться на технике письма, чтобы все это преодолеть, что содержательная сторона страдает: грамматика и так далее.

Мышечная дистония – часто встречающееся состояние у детей первого года жизни. Проявляется оно нарушением мышечного тонуса, которое может быть как в сторону его повышения – гипертонус, так в сторону понижения –гипотонус.

Особенности клинико-патофизиологической структуры аномалий развития моторной сферы обусловлены недостаточностью различных отделов нервной системы. Так, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При поражении же кортикального уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий. Большое значение имеют нарушения тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке движения, его стойкости, стабильности, эластичности, акцентуации формы. При недостаточности тонической функции в раннем возрасте нарушается формирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Как показал А. Валлон (1959), патологический гипотонус вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, падение внимания. Патологический гипертонус с напряженностью позы, недостаточностью пластичности также ведет к быстрой утомляемости и снижению внимания; при письме из-за скованности движений линия не дотягивается до конца, поэтому буква распадается на отдельные элементы, нередко возникают явления микрографии. Фиксация внимания на преодолении технических трудностей письма ведет к грамматическим ошибкам. Нарушения тонуса иногда связаны с патологическим состоянием аффективной сферы. В специальных исследованиях (И. Рибль, 1962) была описана моторика детей с явлениями «госпитализма», находящихся в условиях тяжелой эмоциональной депривации. Динамика этих нарушений в начальных стадиях характеризовалась двигательной пассивностью, задержкой моторного развития; в тяжелых случаях в дальнейшем иногда возникали кататоноподобные расстройства. При стойких аффективных нарушениях в младенческом возрасте может иметь место и повышение моторного тонуса с «гиперактивностью», двигательной возбудимостью (Ж. Ажуриагерра, 1970).

Еще немного из Лебединского:

Психологический анализ аномального развития ребенка должен включать несколько этапов.

Первый из них — это систематизация психологических данных о состоянии ребенка на момент исследования. По существу это анализ психологического статуса ребенка.

Сюда прежде всего входит квалификация первичного дефекта: его характера, а также ряда его особенностей, типичных для данного больного (распространенность, степень тяжести, стойкость и т. д.).

Далее следует характеристика вторичных дефектов. К ней относится квалификация вторичных нарушений, как непосредственно обусловленных первичным дефектом, так и связанных с ним опосредованно и поэтому менее специфичных. Особое место принадлежит анализу вторичных проявлений, вызванных реакцией личности на свою неполноценность.

Необходима квалификация компенсаторных образований.

И, наконец, большое значение для характеристики психологического статуса имеет анализ сохранных психических функций.

Для понимания механизмов формирования выявленных нарушений психического развития чрезвычайно важен следующий этап анализа — квалификация динамики психического дизонтогенеза.

Прежде всего, он включает констатацию возраста выявления аномалии развития.

Большое значение имеют особенности проявления первичного дефекта на разных возрастных этапах.

Важна квалификация асинхронии развития под влиянием первичного дефекта (явления изоляции, патологической фиксации, регресса, распада, акселерации).

Необходим учет последовательности формирования вторичных нарушений.

И, наконец, анализ динамики аномалий психического развития включает характеристику сохранных линий развития, не пострадавших от болезненного процесса.

Следующим этапом анализа является квалификация психического онтогенеза ребенка (развитие его сенсорной, моторной, эмоциональной сферы и личности в целом) до начала отклонений в развитии.

Анализ этого этапа развития имеет особенно большое значение в диагностике таких видов дизонтогенеза, как поврежденное и искаженное развитие, которое часто возникает на фоне ранее нормального психического онтогенеза. Не менее важно выявление так называемой «доманифестной» симптоматики: отдельных микросимптомов отклонений развития, которые, как правило, в свое время замечены не были.

И, наконец, важны анализ особенностей воспитания и окружения ребенка, психологическая характеристика членов его семьи. Эти данные нередко выявляют как наследственные предпосылки аномального развития ребенка, так и роль неблагоприятных средовых условий.

Неблагоприятные условия воспитания и окружения ребенка, естественно, могут иметь место на всем протяжении его развития, в том числе в период, когда он попадает в поле зрения патопсихолога. Это нередко приводит к ошибочному мнению о ведущей роли психогении в аномалии его развития. Однако роль этого психогенного фактора в этиологии аномалии развития может быть решена только после анализа целостной структуры дефекта, динамики его формирования, особенностей психического онтогенеза до выявления отклонений в развитии.

Проведенный анализ истории развития ребенка позволяет сформулировать диагноз типа психического дизонтогенеза: недоразвитие или задержанное, поврежденное, искаженное, дефицитарное, дисгармоническое развитие.

Анализ истории развития ребенка, квалификация типа психического дизонтогенеза имеют значение для решения последующих вопросов:

выбора методов психолого-педагогической коррекции;

профилактики ряда вторичных расстройств, опирающейся на использование сохранных, а иногда и акселерированных в своем развитии функций;

34 (25) В процессе психологического исследования ребенка встал вопрос о дифференциальной диагностике между олигофренией и задержкой психического развития. Каковы основные различия между этими нарушениями? С каким общепсихологическим понятием связано основное различие?

ЗПР – особенности: ограничение общего запаса сведений, незрелости мышления, малой интеллектуальной направленности, преобладание игровой мотивации, быстрая пресыщаемость в интеллектуальной деятельности. Иногда на первый план выходят нарушения аффективной сферы, в других случаях – интеллектуальные. Самое главное отличие – в принципе ЗПР-щики способны к обобщениям, а олигофрены – нет (ну, может быть на простом уровне дебилы еще могут). С другой стороны при олигофрении часто вполне сохранная исполнительная деятельности, так как навыки, особенно с жесткими связями могут сформировываться. При олигофрении – очень жесткая привязка слова к предмету, поэтому практически отсутствуют слова абстрактные по смыслу – их не к чему в зрительном поле привязать. Мало и глаголов. При ЗПР это не так. При ЗПР более сохранен грамматический строй, хотя на уровне фразы могут быть проблемы, причем в жизненных ситуациях эти проблемы редки, а типичны именно при использовании речи в обучении. У олигофренов, как правило, проблемы на уровне слова. При обоих расстройствах – снижение как активного, так и пассивного словаря, хотя у олигофренов в большей степени.

Еще:

Олигофрения:

- тотальность поражения (как частные, так и регуляторные функции)

- раннее время поражения приводит к более глубокому нарушению функций, имеющих более длительный период развития

- первичный дефект – тотальное недоразвитие мозга, особенно ассоциативных зон.

- вторичный дефект – обе координаты: сверху-вниз и снизу-вверх. Большую роль играет тот факт, что олигофрен как бы не до конца использует и тот ресурс, который у него есть, так как его психическая пассивность не позволяет ему искать информацию.

- явление изоляции: обеднены связи между процессами восприятия, моторным компонентом и аффектом.

- характерно длительное сохранение генерализованных связей с инертной фиксацией. Типичны и персеверации.

- недоразвитие иерархических структур.

- в силу недоразвитости функций обострена их тенденция к декомпенсации по типу регресса.

- в явлении асинхронии превалирует тенденция к ретардации с редукцией некоторых этапов.

ЗПР:

- тут не необратимое недоразвитие, а замедление его темпа, соответственно прогноз при адекватных мерах более благоприятный.

- природа может быть и экстрацеребральная (то есть не от мозга), а, например, конституционального, соматогенного, психогенного генеза (есть и церебрально-органический, как раз мозговой).

Конституциональный: инфантильность внешности, психического облика, словно отстали на пару лет: играть могут часами, проявляют выдумку, а интеллектуальной деятельностью быстро пресыщаются.

Соматогенный: часто на фоне хронических заболеваний – порок сердца, например. Причина: хроническая физическая и психическая астения, режим ограничений и запретов, гиперопека. То есть и общесоматический фактор и чисто внешняя инфантилизация.

Психогенный: неблагоприятные условия воспитания – например, безнадзорность >> отставание по типу неустойчивости: неумение тормозить эмоции, импульсивность, безответственность. Гиперопека >> эгоцентричность, слабость способность к волевому усилию. Авторитарность >> невротический тип личности: отсутствие инициативы, робость, боязливость.

Церебрально-органический: патология беременности и родов, интоксикации, травмы ЦНС в первые годы жизни. При этом более позднее время повреждения обязательно приводит к расстройствам систем с относительно более коротким периодом развития (нейродинамические и энцефалопатические расстройства).

- тут мозаичность нарушений: какие-то звенья более сохранны, чем другие, причем это особенно касается функций более высокого уровня (какие-то сохранный, другие функционально нарушены, третьи незрелы).

- основная координата – снизу-вверх.

- нарушения межфункциональных связей: регрессия при истощении, патологическая фиксация в виде персевераций.

- первичный дефект – мозаичное повреждение базальных систем и нейродинамические расстройства.

- вторичный дефект – комплекс культуральных образований, обуславливающих общее замедление темпа психического развития.