5). Lig. Hepatogastricum 6). Lig. Hepatorenale 7). Lig. Hepatocolicum

8). Также печень фиксирована за счет брюшины, внутрибрюшного давления (к-рое поддерж кишки под печенью), присасывающего действия диафрагмы, а также за счет печеночных вен и НПВ (которая фиксирована в отверстии диа­фрагмы).

Воротная вена образуется при слиянии верх. брыж. и селез. вен на уровне зад. части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:

а). нижняя брыжечная вена

б). коронарная вена желудка.

После обр-ния ВВ идет вверх и соприкас-ся с восх. частью ДПК (задней пов-тью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к во-ротам печени (там лежит сзади ме­жду холедохом и печ. арт.).

Каво-кавальные анастомозы:

1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup.

( приток v.thoracica int.).

2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axillaris)

Порто-кавальные анастомозы:

1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ).

2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.).

3). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf.

4). М-ду v.testicularis и v.mes. sup.

5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).

Желчный пузырь и желчные пути

Проекция дна Ж.П.:

1) в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа,

2) у упитанных людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.

3) обр-ся при пересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа.

4) Прилегает к хрящу 8-го ребра.

Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди – ПБС и ребер­ная дуга, слева – пилорус, сзади – начальный отдел ДПК, справа и снизу – ПОК и ее печеночный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка – на ампуле ДПК, дно при­мыкает к ПБС).

В Ж.П. различ: дно, тело, шейку и 2 стенки: верхн (прилегает к печени) и нижн.

Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сто­рон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).

Пузырная артерия – возникает обычно из правой ветви печеночной арт, подойдя к шейке пузыря делится на 2 ветви, идущие по верхней и нижн пов-ти пузыря. Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева - печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.

Печеночный проток – сост из 2 ветвей: правой и левой

Пузырный проток – покрыт со всех сторон брюшиной, сливаясь с общим печеночным (на 3 см ниже его слияния из долевых печеночных протоков), образует общий желчный проток

Холедох. В нем различают 4 части:

1) супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),

2) ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит ворот­ная вена.

3) панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.

4) интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.

Кровоснабжение: из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. артерий).

Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену.

Лимфоотток: в л/у ворот печени.

Иннервация: из печеночного сплетения.

Малый сальник:

состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева) – от диафрагмы к входной части желудка, lig. hepa­togastricum (в середине) – от ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale (справа) – от печени к нач отделу ДПК.

В толще lig. hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.

В толше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холе­дох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пу­зырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а м-ду воротной веной и холедохом – plex. hepaticus post.

Большой сальник:

образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверх-тей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.

Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum

Селезенка

Покрыта брюшиной везде, кроме ворот.

Проекция селезенки:

а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию.

б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11.

В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная.

Синтопия:

а) наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы.

б) висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК.

в) спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, сол­нечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб.

Связки селезенки (направляются к воротам селезенки):

1) Lig. gastrolienale

2) Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка:

а) задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки,

б) передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ ж-зу, затем на левый н/поч и подходит к воротам сел-ки.

3) Lig. pancreaticolienale

4) Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum – селезенка упирается в нее нижн полюсом

Кровоснабжение:

из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreati­colienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину).

Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней пов-ти ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену).

Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у.

Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочеч­ного и диафрагмального сплетения.

Поджелудочная железа

Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка и тело нах-ся экстраперитонеально, а хвост – интраперитонеально). Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.

Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду ме­чом и пупком.

Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигаст­рии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи.

Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.

Синтопия:

1) Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.

2) Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покры­вабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).

3) Хвост: слева – селезенка, сверху- селезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.

Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся пе­ред сфинктером ампулы.

Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК.

Головка ПЖ малоподвижна, смещ только вместе с ДПК, хвост более подви­жен.

Связки ПЖ:

1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.

2). Lig. gastropancreaticum

3). Lig. pyliropancreaticum

Кровоснабжение:

1) Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснаб­жении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе).

2) Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.

Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).

Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).

Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).

Двенадцатиперстная кишка

состоит из 4 частей:

1) Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покрыта брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежащего к головке ПЖ). Направл вправо и назад. Содерж ампулу (к-рая имеет продольные складки).

2) Pars descendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Мало­подвижна, брюшина покр-ет только передне-нар. стенку ниже брыжейки ПОК.

а) верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.

б) средняя часть – нах-ся за корнем брыжейки ПОК, в ее середину открывается холедох.

в) нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыжеечном синусе).

3) Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.

4) Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.

Детали топографии ДПК:

Проекция ДПК на ПБС:

1) м-ду 2 горизонтальными линиями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4см влево от средин линии, правая – на 8см вправо от этой ли­нии).

2) Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.

3) Верхняя часть проец в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, нижняя горизонтальная часть – в пупочной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область.

Топография боьшого (фатерова) соска: распол на середине нисх части кишки, на слиз об заднее-медиальной стенки. Под ним с проксим стор распол поперечная складка слиз об

Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.

Синтопия:

1) Верхняя гориз часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.

2) Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и печеночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень бры­жейки ПОК.

3) Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (за­тем они огибают ее спереди), сзади – брюш. Ао.

Св-ки ДПК:

креп-ся к ампуле и дп-тощему изгибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС.

1) Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.

2) Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.

3) Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.

Кровоснабжение ДПК:

1) Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. ( которая вскоре делится на переднюю и заднюю).

2) Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (пе­редняя и задняя).

Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий).

3) Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.

4) Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).

Тонкая кишка

у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную (3/5).

Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла.

Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.

Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.

У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть ди­вертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).

Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.

Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).

Кровоснабжение:

из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м-ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В бры­жейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные арте­рии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомо­зируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).

Венозный отток:

vv. ileocolica, ileales et jejunales обр-ют верхнюю брыжеечную вену, которая впа­дает в воротную вену.

Лимфоотток: в брыжейке нах-ся промежуточные (3 ряда) и центральные л/у (в корне брыжейки). Некоторые лимф. с-ды могут впадать сразу в грудной поток. В 1/3 случаев отводящие лимф. с-ды объед-ся в truncus intestinalis, который впадает прямо в гр. проток.

Иннервация: из вагуса и симпатического ствола ч-з верхнее брыжеечное сплете­ние.

Толстая кишка

дел-ся на слепую, ободочную (ВОК, ПОК, НОК, S) и прямую кишки.

Отличия толстой к-ки от тонкой:

1) Диаметр больше ( причем уменьшается в дистальном направлении).

2) Серый цвет (а у тонкой - розовый).

3) Продольный мышечный слой обр-ет 3 ленты.

4) На толстой к-ке есть гаустры.

5) На толстой к-ке есть сальниковые отростки (ПОК – в 1 ряд, на слепой из нет, на остальных – в 2 ряда). Длина их до 5 см.

Отличия ПОК от слепой к-ки:

1) На ПОК есть сальн. отростки, а на слепой нет.

2) ПОК имеет брыжейку.

3) С ПОК спускается большой сальник.

Отличия слепой к-ки от сигмы:

1) Сигма имеет брыжейку.

2) Сигма имеет сальниковые отростки.

Слепая кишка:

Длина 3-10 см, ширина 5-9 см. Расположена интраперитонеально, но брыжейку имеет редко (но иногда – общую с тонкой к-кой).

От ее задне-медиальной пов-ти, в месте схождения 3 лент, отходит аппендикс (2-24 см).

Проекция основания апп-са: а) точка Мак-Бурнея б) точка Ланца (лежит на линии bispinalis на границе м/у нар и ср третью)

Апп-с имеет брыжейку. Варианты положения апп-са:

1) Нисходящее (тазовое) – 60%, чаще у детей.

2) Медиально – параллельно подвздошной к-ке (20%).

3) Латеральное – нах-ся в правом боковом канале (25%).

4) Переднее – лежит на передней пов-ти слепой к-ки.

5) Восходящее (подпеченочное) – часто доходит до подпеченочного простран­ства.

6) Ретроцекальное – 3 варианта:

а) интрамуральное положение, б).внутрибрюшинное, в). ретроперитонеальное

Варианты ветвления артерии апп-са

а) магистральный тип – отросток расположен низко.

б) рассыпной - отросток на-ся высоко, он фиксирован.

в) петлистый – самое фиксированное положение (часто при ретроцекальном по­ложении).

Восходящая ОК:

расположена чаще мезоперитонеально (но в 1/3 случаев имеет брыжейку). Длина –20 см.

Синтопия: справа – правый боковой канал, слева – левый брыж. синус, спереди тонкая к-ка и большой сальник, сзади и кнутри – забрюшинные органы (мочеточ­ник, прав. почка и др.).

Голотопия: проецируется на правую абдоминальную область.

Печеночный изгиб нах-ся в правом подреберьи (в 50% случаев интраперитоне­ально). Сверху от него нах-ся печень (пр. доля) и Ж.П., сзади и медиально – нисх. часть ДПК, сзади – нижний полюс правой почки.

Поперечная ОК:

Голотопия: нач-ся в правом подреберье, переходит в эпигастрий и пупочную область, а затем в левое подреберье. Длина 25-60 см.

Скелетотопия корня бры-ки ПОК: справа L3, по средн. линии – нижняя поло­вина L1, слева – верхняя половина L1. Корень бр-ки пересекает ПЖ, ДПК (нисх.) и левую почку.

Синтопия: Сверху – печень, Ж.П., больш. кривизна ж-ка, селезенка, сзади – ДПК (нисх.), левая почка, ПЖ, снизу – тонк. к-ка, спереди – ПБС.

Селезеночный изгиб нах-ся в 8 м/р слева, причем на 4 см выше и дорсальнее ур-ня печеночного изгиба. Сверху нах-ся ниж. полюс селез-ки, сзади – левая почка.

Нисходящая ОК:

Синтопия: сзади – м-цы ЗБС, справа - лев. брыж. синус, слева – лев. боковой канал, спереди – тонкая к-ка и большой сальник. .

Сигма:

располагается интраперито-неально, имеет брыж-ку. Корень бр-ки пересекает мочеточник на ур-не L5. Длина 50 см.

Кровоснабжение ОК:

1). Из верхней брыжеечной арт. – a. iliocolica (отдает a. appendi-cularis), a. colica dext. et media (которые дел-ся на восходящие и нисходящие ветви – те анаст-ют с соседними). Нисх. ветвь a. colica media анастом-ет с восходящ. ветвью a. colica sin., образуя Риоланову дугу.

2). Из нижней брыжеечной артерии – aa. sigmoidei, a.rectalis sup., a. colica sin.