Малярия - собирательное название группы трансмиссивных инфекций, вызываемых простейшими рода Plasmodium. У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax (возбудитель трех­дневной малярии), P. malariae (возбудитель четырехдневной маля­рии), P. falciparum (возбудитель тропической малярии), P. ovale (воз­будитель малярии, подобной трехдневной). Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных этапов развития: бесполого (шизогония) в организме человека и полового (спорогония) в организме комара.

С древнейших времен и до настоящего времени малярия причи­няет человечеству громадный ущерб, ухудшая здоровье населения, вызывая большую смертность. В настоящее время наблюдается по­степенный возврат малярии на освобожденные от нее территории и возникновение эпидемий, связанных с экологическими причи­нами (развитие резистентности к инсектицидам у переносчиков и к противомалярийным препаратам у возбудителей) и социально-экономическими условиями (экономические кризисы и массовая миграция населения). Малярия зарегистрирована в 101 стране, в 92 — тропическая, в 9 - только трехдневная. Ежегодное число случаев малярии в мире составляет 300—500 млн, число смертель­ных исходов - 1,5—2,7 млн, в основном в экваториальной Африке и в Юго-Восточной Азии.

Эпидемиология малярии. Понятие «малярия» включает 4 отдель­ные инфекции соответственно 4 видам возбудителей, принадлежа­щим к полцарству Protozoa, типу Apicomplexa, роду Plasmodium.

Жизненный цикл всех возбудителей малярии человека включает двух хозяев: человека и комаров рода Anopheles, или малярийных, но с эпидемиологической точки зрения малярия - антропоноз (ре­зервуар инфекции - только человек). Механизм передачи - транс­миссивный. Малярия является природно-эндемичной инфекцией (т.е. ограничена в территориальном распространении определен­ными природными факторами).

Возможна передача возбудителя малярии через комара, от мате­ри плоду (вертикальная передача), при парентеральном введении инфицированной крови.

Первый путь является важнейшим, обеспечивающим существо­вание малярийных паразитов как биологических видов. Источни­ком инфекции является человек, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Это либо больной малярией, либо паразитоноситель — практически здоровый человек. Эпидемиологическая опасность источника инфекции определяется обилием гаметоцитов в крови, длительностью гаметоцитоносительства и доступностью субъекта для комаров.

При вертикальной передаче плод редко заражается через пла­центу. Чаще заражение происходит в родах при попадании некото­рого количества материнской крови в кровоток новорожденного.

Заражение малярией возможно при гемотрансфузии или наруше­нии асептики при инъекциях. Если инфицирование произошло при переливании крови (прививная или шизонтная малярия), то источ­ником обычно оказывается бессимптомный паразитоноситель. Ве­роятность заражения зависит от выраженности паразитемии у доно­ра и от выживания паразитов в консерванте. При хранении крови при температуре 4°С паразиты постепенно погибают, и спустя 2 нед. жизнеспособных паразитов в ней не остается. В районах, где маля­рия давно ликвидирована, таким способом передается только четы­рехдневная малярия, поскольку лишь при этой форме возможно многолетнее или даже пожизненное носительство паразитов в кро­ви. Однако в эндемичных странах, где немало паразитоносителей, заразившихся не так давно, при гемотрансфузиях может передавать­ся любая форма малярии. Прививная трехдневная малярия в СССР долгое время не отмечалась, но в 80-е годы возник ряд случаев забо­левания, где источниками инфекции были солдаты, демобилизован­ные из Афганистана.

Как отмечено выше, возможна передача малярии артифициальным путем: в результате медицинских манипуляций, если инструменты (шприцы, иглы) загрязнены свежей кровью. Заражение легче происхо­дит при внутривенных инъекциях, но возможно и при внутримышеч­ных. Малярийные паразиты совершенно не выносят высушивания, звания и кипячения, не говоря уже о дезинфектантах. При внутрибольничном заражении источником инфекции обычно бывает больной клинически выраженной малярией, но с неустановленным диагнозом, который в свою очередь оказался заражен при гемотрансфузии. При заражении загрязненным инструментом в кровь обычно попадает немного паразитов, инкубационный период может быть весьма продолжителен — до 3 мес. При отсутствии соответствующей пораженности внутрибольничные вспышки могут тянуться месяцами. Сходным путем передается малярия среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно одним и тем же шприцем.

В последние годы были описаны завозные случаи тропической малярии в результате укусов зараженными переносчиками, попадающими в Россию с самолетами из эндемичных стран. Такая малярия была названа «аэропортной». Возможен завоз зараженных переносчиков малярии морскими судами и автофургонами, которые перед выездом не подвергались обработке инсектицидами. После практической ликвидации малярии в СССР в 60-х годах XX века территория России оказалась за пределами мирового аре­ала малярии. В последующие годы были зарегистрированы лишь завозные случаи всех видовых форм малярии из зарубежных территорий и спорадические вторичные от завозных случаи трехдневной малярии без эпидемических последствий.

В 90-х годах из-за изменения социально-экономических условий, огромной миграции населения, дефицита средств борьбы с маляри­ей повысилась заболеваемость малярией во всех странах СНГ. В 1995— 1998 гг. ситуация в России ухудшилась в связи с завозом трехднев­ной малярии из Азербайджана и Таджикистана, где возникли эпидемии этого вида малярии.

80% завозных случаев составили больные трехдневной малярией (P. vivax) из стран СНГ (сезонные рабочие, беженцы, коммерсанты). Среди завозных случаев из стран дальнего зарубежья (Африка) преоб­ладает тропическая малярия, из стран Азии - трехдневная малярия.

Наибольший завоз малярии (до 100 случаев в год) происходит в ос­новном в крупные административные центры, где лишь в предместьях и дачных поселках есть условия для местной передачи малярии. Значи­тельная часть завозных случаев выявлена вне сезона передачи малярии, в основном в 1-ю неделю болезни. Все эти факторы влияют на эпиде­миологическую ситуацию и объясняют, почему на отдельных высокомаляриогенных территориях пока нет эпидемических осложне­ний (маляриогенная территория - территория, на которой имеются природные предпосылки передачи малярии).

В последние годы все чаще регистрируются местные случаи трехдневной малярии в Московской, Липецкой, Нижегородской, Самарской, Ростовской, Оренбургской, Свердловской областях и в Краснодарском крае.

В 2001 г. зарегистрированы местные случаи малярии, из них 93 -в Москве и Московской области, 38 - в 15 субъектах Российской Федерации, в основном Поволжского и Северо-Кавказского регио­нов (республики Башкортостан и Татарстан, Астраханская, Воло­годская, Самарская, Саратовская и другие области). Наибольшую опасность в распространении малярии представляют территории юга России, пограничные с мировым ареалом трехдневной малярии, где паразитарные системы наиболее устойчивы. К таковым, в частно­сти, относится республика Дагестан. Локальные вспышки трехднев­ной малярии в с. Нижние Викри в 1982-1983 гг. (91 больной) и в Избербаше в 1996—1998 гг. (25 больных) от завозных источников инфекции из Азербайджана доказали возможность быстрого восста­новления передачи возбудителя на этих территориях РФ.

Малярия — сезонная инфекция. В условиях умеренного и субтро­пического климата малярийный сезон делится на сезон эффективной заражаемости, сезон передачи и сезон массовых проявлений. Начало сезона эффективной заражаемости совпадает с устойчивым перехо­дом среднесуточных температур через 16°С. В условиях умеренного климата к этому времени уже существует первая генерация окрылен­ных комаров. В более жарком климате Закавказья и Средней Азии такие температуры достигаются весьма рано, когда переносчики еще не появились. Конец сезона, т.е. дата последнего возможного эффек­тивного заражения комаров, наступает обычно за 2 - 4 нед до осенне­го похолодания. В последние дни лета, когда температура выше 16°С, комары продолжают заражаться, но это неэффективное заражение, так как времени на развитие ооцист уже не остается.

Начало сезона передачи отстоит от сезона эффективной заража­емости на срок, необходимый для завершения развития спорозоитов в комаре при конкретных температурах данного года. Сезон передачи заканчивается позже, чем сезон эффективной заражаемо­сти, в момент массового ухода комаров на зимовку.

Границы сезона массовых проявлений менее определенны. В очагах, где передается только трехдневная малярия, массовая забо­леваемость начинается задолго до начала сезона передачи. Возни­кают первичные случаи с длительной инкубацией в результате за­ражения в прошлом сезоне, а также отдаленные экзоэритроцитарные рецидивы. Примерно через полмесяца после начала сезона переда­чи начинают появляться случаи заражения этого года. Их волна накладывается на волну прошлогодних проявлений, которая в этот момент начинает идти на спад. Массовые заболевания продолжаются в течение всего лета и заканчиваются спустя примерно 1 мес. после окончания сезона передачи, хотя единичные случаи трехдневной малярии возможны и после этого, вплоть до следующего весеннего подъема. В настоящее время сроки проявлений малярии с длительной инкубацией увеличились до 36 мес после заражения, поэтому мероприятия в очагах нужно проводить в течение 3 лет. Продолжительность сезонного перерыва передачи, связанного с низкими температурами, в России продолжается от 10,5 мес на севере ша до 6-7 мес на юге страны. В жарких районах с избыточным увлажнением численность переносчика может сокращаться (а интенсивность передачи соответственно ослабевать) в сезон ливней, когда потоки воды переполняют места выплода и смывают личинки. Длительность сезона передачи в тропиках составляет от 6 до 10 мес. Очагов с круглогодичной передачей сравнительно немного. Обычно и там можно выделить сезоны с высокой интенсивностью передачи и сезоны, когда передача происходит лишь эпизодически. Очагом малярии является населенный пункт любого размера и официального статуса, где имеются случаи малярии, с прилегающимил к нему анофелогенными водоемами. Эндемичные очаги, т.е. очаги, где пораженность малярией установилась на некотором постоянном уровне, подразделяют по степени эндемии. По классификации В03 выделяют 4 степени эндемии в зависимости от селезеночного индекса (СИ - процент лиц с пальпируемой селезенкой из числа обследованных) у детей 2-9 лет: гипоэндемия - СИ до 10%; мезоэндемия - СИ от 10 до 50%; гиперэндемия - СИ более 50%; голоэндемия- СИ более 50%, при этом паразитарный индекс (процент лиц из числа обследованных с паразитами в крови) у детей в возрасте до 1 года постоянно выше 75%.

Чем выше степень эндемии, тем малярия стабильнее, заболева­емость смещена на ранний детский возраст и меньше страдает взрос­лое местное население.

В функциональном отношении выделяют очаги независимые, которые могут существовать неограниченно долго в результате са­мовоспроизводства, и зависимые, где малярия передается, но усло­вия для ее вопроизводства малоблагоприятны. Зависимые очаги поддерживаются только из-за заноса инфекции извне. В псевдо­очаге передача малярии по климатическим условиям или из-за от­сутствия переносчика невозможна и есть только завозные случаи.

При проведении противомалярийных мероприятий большое зна­чение приобретает оперативная классификация очагов. В зависи­мости от возможности и наличия местной передачи или от време­ни, прошедшего после ее прекращения, выделяют следующие категории очагов:

• потенциальный очаг — передача возможна, но свежих мест­ных случаев нет, есть только завозные;

• новый активный очаг - имеется передача малярии, появи­лись местные случаи от завозных;

• остаточный активный очаг - имеются передача малярии и све­жие местные случаи;

• остаточный неактивный очаг — передача прекращена, в тече­ние 2 лет после выявления последнего местного случая боль­ных не было.

Очаг считают оздоровленным, если нет больных малярией в те­чение 3 лет подряд после выявления последнего больного или паразитоносителя.

Случаи малярии классифицируют как завозной, вторичный от завозного, местный, прививной, рецидив.

В очагах малярии со стабильной передачей дети старше 6 мес — основная группа риска как в отношении вероятности заражения и раз­вития тяжелой малярии, так и в качестве преимущественного источни­ка инфекции.

Другая группа риска - беременные, особенно первобеременные. В высокоэндемичных районах взрослые частично иммунны к малярии, благодаря чему паразитемия у них обычно бессимп­томна. Под влиянием беременности такой иммунитет нарушает­ся, и у женщин вновь, как в детстве, возникают клинические проявления, нередко тяжелые, что не может не отражаться на раз­витии плода. Малярия оказывается одной из основных причин преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных. Тем не менее в этом случае родившийся ребенок иммунен. Хотя такие дети нередко заражаются в родах, паразитемия у них элиминиру­ется за несколько дней.

Группой повышенного риска являются и приезжие из неэнде­мичных районов (чаще туристы, дипломаты и т.д.). Они не играют существенной роли как источник инфекции, хотя именно у таких людей развивается тяжелейшая форма инфекции. Приезжие из дру­гих эндемичных районов также составляют относительную группу риска. Будучи в общем иммунными, они не обладают достаточным иммунитетом к новым штаммам возбудителя, циркулирующим в данной местности, поэтому в течение некоторого времени они бо-леют малярией тяжелее, чем болели у себя на родине. Группой риска, особенно в районах со сравнительно невысокой нестабильной передачей, становятся также взрослые, например, работающие в лесу, на открытом воздухе, сельскохозяйственные рабочие и пр. Городские жители в основном имеют меньший риск заражения малярией из-за менее благоприятных условий для размножения комаров. Даже в экваториальной Африке интенсивность передачи в сильно урбанизированных ландшафтах бывает низкой по сравнению с окружающей сельской местностью. Однако на индийском субконтиненте существует весьма эффективный переносчик (A. stephensi), выплод которого происходит только в городской обстановке, отчего риск заражения в центрах городов там подчас выше, чем в прилежащих деревнях.

Извлечение из методических указаний МУ 32.1756-03 Профилактика паразитарных болезней, 2003. Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями» эпидемиологический надзор за отдельными паразитарными болезнями. Протозойные болезни. Малярия.

Санитарно-эпидемиологические учреждения (ЦГСЭН) осуществляют мониторинг маляриологической ситуации на определенной терригории и профилактические мероприятия по предупреждению последствий завоза малярии. В случае выявления больного малярией проводится эпидемиологическое расследование случая и обследование очага малярии, противоэпидемические мероприятия и оценка их эффективности.

1. Эпидемиологический надзор за населением 1.1. Врач-эпидемиолог или врач-паразитолог ЦГСЭН обязан прове­рять правильность и своевременность выявления больных малярией и паразитоносителей в ЛПУ (поликлиника, амбулатория, скорая и неотложная помощи, стационар, донорский пункт и др.). При этом следует обращать внимание на группы повышенного риска заражения (беженцы и вынужденные переселенцы, сезонные рабочие, специалисты по контрактам, коммерсанты, туристы, военнослужащие, мобилизованные из пограничных с Афганистаном стран СНГ, экипажи судов и самолетов, совершающие рейсы в тропики). На титульном листе амбулаторной медицинской карты гражданина, выезжавшего в эндемичные по малярии страны мира, должна быть соответствующая отметка «выезжал в тропики», в анамнезе перечислены страны и сроки пребывания, употребленные лекарственные препараты. При подозре­нии на малярию должна быть запись о дате взятия препарата крови (толстая капля и мазок) и результате исследования в лаборатории.

2. В клинической лаборатории врач-эпидемиолог (паразито­лог) проверяет правильность регистрации препаратов крови в ла­бораторном журнале, окраски по Гимза- Романовскому и результа­та анализа, сроки сообщения врачу, направившему больного на исследование, а также периодичность отправления всех препаратов с паразитами малярии и 10% от общего числа исследованных препа­ратов на просмотр в контрольную лабораторию ЦГСЭН.

3. После получения в ЦГСЭН экстренного извещения (ф. 058/ у) из ЛПУ по телефону, факсу или электронной почте врач-эпиде­миолог (паразитолог) и энтомолог обязаны провести обследование очага, которое включает сбор анамнеза, оценку сроков клинических и лабораторных исследований больного, опрос населения, подвор­ный обход усадеб в сельской местности или домов в городских квар­талах, взятие препаратов крови у подозрительных на малярию лиц, обследование мест выплода комаров и помещений, назначение де­зинсекционных мероприятий. Полученная информация должна быть внесена в карту эпидемиологического обследования очага инфекци­онного заболевания (ф. 357/у) и направлена в вышестоящий ЦГСЭН в течение 3 дней со дня обследования. Областные, краевые и рес­публиканские ЦГСЭН одну копию карты обязаны направить в те­кущем месяце в ИМПиТМ им. Е.И.Марциновского ММА им. И.М.­Сеченова (Москва), где находится информация о всех случаях малярии в России. О смертельных исходах от малярии или о случаях местной передачи (трансмиссивной, трансфузионной) главный врач ЦГСЭН должен направить внеочередное донесение в Департамент санэпиднадзора Минздрава России.

4. В случае госпитализации больного малярией в ЛПУ врач-эпидемиолог (паразитолог) обязан проверить отсутствие возмож­ности передачи малярии в стационаре (одноразовый медицинский инструментарий, защита от залета малярийных комаров в помеще­ния), а также кратность исследования крови у больного (в 1-й, 4-й и последний дни при трехдневной малярии и ежедневно при тро­пической). В стационаре должен быть предусмотрен неснижаемый запас противомалярийных препаратов для лечения больных трех­дневной малярией (хлорохин и примахин), тропической (мефлохин, хинин с тетрациклином, артемизинины).

5. По представлению врача-эпидемиолога (паразитолога) главный врач ЦГСЭН составляет предписание главному врачу ЛПУ, на территории обслуживания которого возник очаг малярии, о необходимости проведения подворных (поквартирных) обходов участковых медицинс­ких работников 1 раз в 10-14 дней с санитарным просвещением насе­ления, что способствует увеличению обращаемости и своевременному выявлению больных малярией. Медицинские работники обязаны обес­печить качественное взятие препаратов крови у выявленных больных с симптомами, не исключающими малярию, и доставку в лабораторию в тот же день, вместе с сопроводительным талоном, где указаны фами­лия, имя, отчество, возраст, дата обследования, температура тела боль­ного и другие симптомы, послужившие поводом для обследования. 1.6. При наличии источников инфекции в сезоне передачи ма­лярии существует опасность заражения окружающих лиц, поэтому необходимо предварительное лечение лиц с симптомами малярии в очаге однократной дозой какого-либо гамотропного препарата (хлорохин, хлоридин, тиндурин), если срочное лабораторное исследо­вание препарата крови невозможно.

2. Профилактические и противоэпидемические мероприятия

I 2.1. Врач-эпидемиолог (паразитолог) совместно с энтомологом планируют комплекс противомалярийных мероприятий в соответ­ствии с табл. 3 и проводят организационные меры с учетом наличия или отсутствия местной передачи на маляриогенных территориях, где имеются природные предпосылки передачи малярии, и типа очага малярии. При этом необходимо иметь следующие данные:

• демографическая структура - численность и возрастной состав населения на начало текущего года, число усадеб или домов, квартир;

• пространственная структура, отображенная на карте очага с указанием анофелогенных водоемов, мест проживания больных малярией, дорог;

• функциональная структура очага за последние 3 года - клас­сификация очага, число больных по месяцам, возрастным группам, полу, контингентам;

• необходимые лечебно-профилактические мероприятия - ох­ват населения активным и пассивным выявлением, паразитологическим обследованием, лечением и химиопрофилактикой, что важно для расчета необходимых препаратов, медицинских кадров, обору­дования, реактивов, транспортных расходов;

• 

  

  необходимые противокомариные мероприятия, для чего не­обходимы результаты учета численности комаров (взрослых и ли­чинок), паспорта водоемов, расчет количества инсектицидных и ларвицидных препаратов, автомаксов, числа бонификаторов, транс­порта, средств защиты от укусов насекомых.

2.2 в ходе выполнения мероприятий обязательно еженедельное проведение рабочих совещаний, обмен информацией, совершенствование знаний медицинского персонала. Сведения о проведенных мероприятиях необходимо представлять в виде отчетов в админист­рацию территории и ЦГСЭН. При регистрации завозных, вторич­ных от завозных или местных случаев малярии объем противомаля­рийных мероприятий зависит от времени регистрации больных (в сезоне передачи или в межсезонном периоде), интенсивности пере­дачи и должен быть согласован в каждом случае с вышестоящим ЦГСЭН. Период проведения противомалярийных мероприятий в активном очаге трехдневной малярии должен включать 3 года ввиду наличия длительной инкубации (7—30 мес).

2.3. В случае возникновения локальной вспьшки в результате мест­ной передачи малярии, подтвержденной эпидемиологическим обсле­дованием одного или нескольких активных очагов, в период эффектив­ной заражаемости комаров необходимо проводить сезонную химиопрофилактику населения хлорохином (делагилом) или хлоридином (тиндурином) 1 раз в неделю. Если в большом населенном пункте случаи малярии локализованы на отдельном участке, химиопрофилак­тику можно проводить по микроочаговому принципу.

2.4. Для предупреждения проявлений трехдневной малярии с длительной инкубацией после завершения сезона передачи или перед началом следующего эпидемического сезона тем же лицам следует провести межсезонную химиопрофилактику примахином в течение 14 дней. Химиопрофилактика проводится согласно посемейным спискам, жители очага препарат принимают только в присутствии медицинского работника.

3. Санитарно-энтомологическое обследование территории и предупредительный санитарный надзор при проектировании, строитель­стве и эксплуатации хозяйственных объектов

1. Энтомолог ЦГСЭН должен знать фауну комаров на контро­лируемой территории, особенности экологии и фенологии каждого вида, сезонный ход численности имаго на контрольных дневках и преимагинальных фаз развития комаров в водоемах. Энтомолог обя­зан рассчитывать сроки начала и окончания сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи малярии на основании дан­ных метеостанции, предоставляемых центру Госсанэпиднадзора.

2. Совместно с помощником энтомолог должен проводить пас­портизацию водоемов, являющихся местами выплода малярийных комаров, осуществлять надзор при эксплуатации потенциально опас­ных анофелогенных водоемов. В паспорта водоемов необходимо вносить данные энтомологических наблюдений в мае—сентябре.

3.3. Проведение крупных гидротехнических работ и объем этих мероприятий должны определять специалисты ЦГСЭН при экспертизе проектов строительства и эксплуатации ирригационных сооружений, а именно:

• выравнивание местности в районах с высоким уровнем сто­яния грунтовых вод;

• ликвидация ненужных в хозяйстве водоемов, дренаж болотис­той местности, ремонт дренажной системы;

• улучшение планировки ирригационной сети, ее ремонт, рас­чистка, ремонт дамб, устранение утечки вод и возможности обра­зования стоячих водоемов;

• выравнивание берегов и углубление прибрежных зон крупных стоячих и текучих водоемов, периодическая очистка их от водной ра­стительности и плавающего на поверхности растительного мусора;

• установление зон санитарной охраны для участков водохрани­лищ, используемых в качестве источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения;

— планировка рисовых полей и режима их орошения.

3.4. При строительстве водохранилищ энтомолог должен прогно- зировать изменения маляриогенной обстановки в зоне их влияния. При строительстве и эксплуатации оросительных систем необходимо соблюдать санитарные требования, которые включают ремонт стенок каналов или валиков, регулярную чистку каналов, своевременный сброс в водоприемники излишков воды, ликвидацию временных или постоянных заболоченностей, возникающих вдоль каналов, сооружение специальных шлюзов, способствующих правильному распределению воды. Следует проверять соблюдение следующих требований к проведению мелких гидротехнических мероприятий:

• приведение водоисточников в должное санитарно-техническое состояние, недопущение создания возле них стоячих водоемов;

• очистка от растительности и выравнивание берегов внутрипоселковых и внутриусадебных водоемов;

• ликвидация небольших водоемов и мелководий на террито­рии населенных пунктов.

Ответственными за выполнение вышеизложенных требований являются проектные, строительные и эксплуатационные организа­ции, а также водопользователи.

3.5. К контролю за выполнением профилактических мероприятий следует привлекать население, общественные и природоохранные организации.

4. Дезинсекционные мероприятия

4.1. Выбор методов и средств борьбы с малярийными комарами должны осуществлять специалисты ЦГСЭН - энтомологи и дезин­фектологи, в случае отсутствия — их помощники. Дезинсекционные мероприятия по эпидемическим показаниям обязаны выполнять (снтры профилактической дезинфекции (или дезинфекционные станции), временно созданные бригады бонификаторов.

4.2. Обработка стойкими инсектицидами. Перед обработкой помещений и водоемов энтомолог определяет границы очага и дает рекомендации по противокомариным мероприятиям. При этом следует учитывать возможность заражения больного малярией в другом месте. Наиболее эффективными в настоящее время инсектицидами для борьбы со взрослыми комарами являются синтетические пиретроиды, обладающие стойким остаточным действием. В жилых помещениях необходимо обрабатывать стены от потолка, потолок, пространства за мебелью, под столами, кроватями, прочие возможные укрытия комаров, в том числе в прихожей, иной кладовке и пр. Жилое помещение в активном очаге малярии следует обработать даже в том случае, если в результате обследования комары в нем не обнаружены. Обработкам подлежат надворные постройки (сараи, летние кухни, хлева, неканализованные туалеты и другие возможные дневки комаров, например, кучи хвороста, компоста). В хлевах с крупным рогатым скотом стены нужно обработать выше 1,5 м от пола, при наличии мелкого скота — выше 1 м от пола. Все обработки должны проводиться в присутствии помощника энтомолога или дезинструктора, критерием оценки эффективности инсекционных мероприятий является полная гибель малярийных комаров. Сроки обработок и их объем зависят от данных фенологических наблюдений, климата местности, видового состава и численности переносчиков, степени их контакта с населением. На большей территории России достаточно однократной обработки стойким инсектицидом перед началом сезона передачи. Второй тур целесообразен только на юге, где сезон передачи длится более 3 мес.

4.3. Противоличиночные мероприятия.

Обработке подлежат все анофелогенные водоемы, расположенные на территории населенного пункта и в зоне их притяжения. Особое внимание следует уделить обработке водоемов, общих для сопряженного очага (2 или несколько поселков). Начинать обра­ботку водоемов следует при появлении в них личинок второго — третьего возрастов первой генерации и продолжать по фенологическим и эпидемическим показаниям.

В крупных городах с большими массивами домов повышенной этажности проводить сплошные обработки построек нерентабель­но, поэтому ведущим методом борьбы должны быть противоличи­ночные мероприятия. Кроме того, следует широко применять сред­ства индивидуальной защиты от нападения комаров (репелленты, электрофумигаторы и пр.). Уничтожение личинок необходимо так­же в районах, где необходимо максимально снизить численность популяции в случае экзофилии переносчиков или невозможности по каким-либо причинам проведения обработок помещений.

4.4. Эффективность инсектицидных мероприятий оценивают прежде всего по численности комаров. Для этого нужно сравнить численность комаров в обрабатываемом населенном пункте с численностью в предыдущий год или с численностью в аналогичном пункте, необрабатываемом в этом же году. Наряду с численностью должен быть оценен охват обработками помещений в населенном пункте. При оценке обработок стойкими контактными инсектицидами в сельской местности следует учитывать распределение комаров внутри усадеб. У большинства эндофильных видов в жилых помещениях находят лишь 10-15 % самок комаров, остальные - в хлевах и курятниках (только An. sacharovi — до 40—50%). Если после обработок произошло перераспределение комаров (перелет в жилые помещения), то это означает, что инсектицид раздражает комаров, а жилые помещения оставлены необработанными. В этом случае необходимо срочно провести повторную обработку жилых помещений.

Определение длительности действия инсектицида на обработан­ных поверхностях необходимо проводить с помощью прозрачных пластиковых конусов, прикрепляемых к стенам и потолкам липки­ми лентами. В каждый конус помещают по 15—20 комаров и остав­ляют их контактировать с обработанной поверхностью 0,5 часа. За­тем переносят в чистый садок и оставляют на сутки. При хорошо действующем инсектициде комары будут гибнуть еще в конусе до истечения срока контакта.

Эффективность противоличиночных мероприятий определяется обычным методом взятия проб в обработанном водоеме сачком или кюветой. Через сутки после обработки бакпрепаратом в водо­еме должны оставаться только куколки. Показателем для следую­щей обработки служит обнаружение личинок конца третьего — на­чала четвертого возрастов. В водоемах, обработанных химическим инсектицидом из группы ФОС, пробы следует отбирать на следую­щий день после обработки и затем один раз в 3—4 дня вплоть до появления личинок второго возраста.

4.5. Методы индивидуальной и коллективной защиты людей от нападения комаров.

Использование репеллентных препаратов, защитной одежды, пологов и др. является составной частью комплекса профилакти­ческих мероприятий, направленных на защиту населения от нападе­ния комаров. Репеллентные препараты наносят на кожу, ими Обрабатывают одежду, пологи, накомарники, занавеси, наружные стен­ки палаток. Для защиты спящих людей рекомендуют пологи, изготовленные из ткани, кисеи, марли, пропитанные водными растворами (эмульсиями) репеллентов. Край полога должен быть на 25-30 см ниже матраса, чтобы его можно было завернуть под матрас.

Для защиты людей, дислоцирующихся в малярийной местности, Следует использовать специальные защитные палатки, конструк­ция которых предусматривает недопущение залета комаров внутрь палатки (тамбур, сетки на окнах и др.). Рекомендуется использовать сетчатые пологи, пропитанные перметрином (0,5-1,0%). Жилые помещения следует защищать от залета комаров засетчиванием окон и дверей, вентиляционных отверстий, устройством тамбуров. Возможно применение сетчатых, тюлевых занавесок,

пропитанных репеллентами.

Для уничтожения комаров в помещениях жителям можно реко­мендовать инсектицидно- репеллентные шнуры, спирали, которые необходимо использовать в хорошо проветриваемых помещениях или на открытом воздухе (навесы, веранды). При использовании электрофумигаторов пластинки или жидкость, содержащие инсек­тицид, помещаются на нагревающуюся поверхность, в результате чего происходит испарение инсектицида. Пиротехнические соста­вы (шашки, таблетки, брикеты), содержащие разное количество инсектицида, можно использовать для обработки небольших зак­рытых помещений (15-25 кв. м).

4.6. Меры предосторожности при проведении дезинсекционных мероприятий должны включать:

• оповещение населения о предстоящих обработках за 2—3 дня до их начала;

• проведение инструктажа персонала о мерах безопасности и оказания первой медицинской помощи; обеспечение лиц, работа­ющих с инсектицидами, средствами индивидуальной защиты (ком­бинезоны, фартуки, нарукавники, резиновые сапоги и перчатки, очки герметичные, респираторы или противогазы);

• недопущение к работе лиц моложе 18 лет, беременных и кор­мящих женщин, лиц с противопоказаниями по состоянию здоровья в соответствии с действующим санитарным законодательством, не прошедших медицинский осмотр, инструктаж по производственным обязанностям, технике безопасности и мерам предосторожности;

• хранение инсектицидов в специальных складах для ядохими­катов;

• приготовление рабочих растворов на специально оборудован­ных площадках (на земляных площадках обязательно обезврежива­ние и перекапывание);

• снятие защитных средств после работы в следующем порядке: вымыть резиновые перчатки, не снимая с рук, в 3-5% растворе хлорамина или кальцинированной соды, промыть их в воде, снять очки, респиратор и комбинезон, снова вымыть перчатки и снять их, вымыть руки и лицо теплой водой с мылом, прополоскать рот слабым раствором соды;

- хранение защитных средств в шкафах отдельно от инсектицидов;

• запрещение приема пищи, питья и курения во время работы с инсектицидами и на месте работы;

• тщательное мытье транспорта, использованного для перевозки инсектицидов; обезвреживание тары из-под инсектицидов гашеной или хлорной известью, или раствором кальцинированной соды (300-500 г на ведро воды) на 5-6 ч, после чего промывание водой;

• обезвреживание тары, транспорта и спецодежды на расстоя­нии не менее 1 км от поселка, пастбища или фермы, закапывание остатков инсектицидов и смывов воды в яму глубиной 0,5 м;

• обработку помещений инсектицидом после удаления людей, животных, продуктов и посуды.

Средства первой доврачебной помощи должны храниться в ап­течке на местах работы с инсектицидами.

4.7. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федера­ции, органы местного самоуправления, руководители хозяйственных организаций, индивидуальные предприниматели обязаны выполнять предписания ЦГСЭН по выполнению мер борьбы с переносчиками малярии (гидротехнических, дезинсекционных) на принадлежащих им территориях, включая зоны отдыха населения.