Малярия

7

Тема: малярия.

Список основной литературы:

1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.

Список дополнительной литературы для студентов:

2. Приказ № 171 от 27.04.1990 “Об эпидемиологическом надзоре за малярией”.

3. Информационно-методическое письмо МЗ РФ № 20 от 18.06.1997.”Малярия в РФ и стране СНГ”.

4. Лобан К.М., Полозок Е.С. Малярия.- М.,1983.

5. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.

6. Попов А.Ф., Токмалаев А.К., Никифоров Н.Д. Малярия.- М.: Изд-во РУДН, 2004.- 271 с., ил.

7. Тропические болезни: Учебник /Под ред.Е.П.Шуваловой.- 4-е изд.- М.,1996.

8. Чупрунова С.В., Гагарина И.В., Смирнов А.В. Малярия: Учеб. пособие для студентов мед. вузов.- Ярославль, 2003.- 40 с.

9. Шувалова Е.П. Ошибки и диагностике инфекционных болезней.-2-е изд.-Л.,1985.

10. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

1. Этиология малярии.

2. Эпидемиология малярии.

3. Патогенез малярии.

4. Классификация малярии.

5. Клиническая характеристика малярии.

6. Осложнения малярии.

7. Лабораторная диагностика малярии.

8. Дифференциальная диагностика малярии.

9. Принципы терапии больных малярии.

10. Профилактика малярии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЧАГОВ МАЛЯРИИ

Очагом малярии считается населенный пункт, в котором регистрируются заболевания малярией в течение последних трех лет, с расположенными на его территории анофелогенными водоемами.

Потенциальный очаг – очаг, в котором возможна передача малярии, есть завозные случаи, но нет свежих местных случаев.

Новый активный очаг – очаг с имеющейся передачей малярии и вторичными случаями от завозных.

Активный остаточный очаг – очаг, в котором есть передача малярии и свежие местные случаи.

Неактивный очаг – при отсутствии передачи малярии в течение двух лет.

Псевдоочаг – очаг, в котором передача малярии невозможна из-за отсутствия переносчика или по климатическим условиям, однако есть завозные случаи малярии.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ МАЛЯРИИ

Завозной случай – завезен из другой страны или другой административной территории внутри данной страны.

Вторичный случай от завозного – результат заражения местного жителя от завозного случая.

Местный случай – результат заражения местного жителя от вторичного завозного.

Рецидивный случай – случай малярии после старного заражения.

Прививной случай – заражение при гемотрансфузии или использовании нестерильного инструментария.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАЛЯРИИ

I. ПО ВИДАМ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Трехдневная

Овале-малярия

Тропическая

Четырехдневная

II. ПО ПЕРИОДАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Институт МП и ТМ им.Е.И.Марциновского)

Первичная малярия

Ранние рецидивы (2 нед-3 мес)

Межприступный период (латентный): а) короткий; б) длительный

Затяжная малярия

Поздние рецидивы (6-14 мес)

Злокачественные формы и осложнения:

а) малярийная кома

б) гемоглобинурийная лихорадка

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ КРОВИ НА МАЛЯРИЮ

(из Приказа № 171 от 27.04.90 г.)

Температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб, проживающие или прибывшие из эпидемических районов страны.

Температурящие с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпид.сезон малярии - в первые 2 дня.

При заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение.

Реципиенты при повышении температуры, развившемся в течение ближайших трех месяцев после переливания крови.

Лица, имеющие в анамнезе заболевания малярией в течение последних 3 лет - при любом заболевании с повышением температуры тела.

Советские и иностранные граждане, прибывшие из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки в течение трех лет после приезда в РФ - по клиническим показаниям.

Лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Гематошизотропная (гемошизонтоцидные) средства

Хинин, хлорохин, мефлохин, артемизинин, пириметамин etc.

Гистошизотропные ( гистошизонтоцидные) средства

Примахин, хиноцид

Гамотропные (гамонтоцитоцидные) средства

Примахин, хиноцид

Споронтоцидные средства

Прогуанил, пириметамин

ХИМИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

4-хинолинметанолы	хинин, хинидин, мефлохин
4-аминохинолины	хлорохин, амодиахин
сульфоны и сульфамиды	дапсон, сульфадоксин, сульфален, триметоприм
бигуаниды и диаминопиридины	прогуанил, пириметамин
8-аминохинолины	примахин, хиноцид
антибиотики	тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, азитромицин
«артемизинины»	артемизин, артемер, артесунат
нафтохинолоны	атоваквон

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ

Лечение тропической неосложненной малярии проводится пероральным введением противомалярийных препаратов.

В районах с хлорохин-чувствительным Pl.falciparum препаратом выбора является хлорохин, курс – трехдневный.. общая доза препарата составляет 25 мг/кг в 1 и 2 день и 5 мг/кг в третий. Такая схема с позиций фармакокинетики этого препарата более целесообразна. Курсовая доза для взрослого весом 60 кг составляет 1,5 г основания. С целью уничтожения гамонтов взрослому гаметоносителю следует назначить однократно 30-45 мг основания примахина. Беременным и детям до 4 лет примахин не назначают.

В районах с хлорохин-устойчивым Pl.falciparum лечение проводят пириметамином в сочетании с сульфамидами (матакельфин, фансидар). Фансидар назначается однократно в дозе 3 таблетки.

В районах с устойчивостью Pl.falciparum к хлорохину и комбинированным препаратам показано лечение производными 4-хинолинметанола (мефлохин или хинин). Мефлохин применяют в виде однократной дозы 25 мг/кг основания. При отсутствии мефлохина используют соли хинина в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней. Для повышения эффективности параллельно или последовательно проводят 7-дневный курс доксициклина или тетрациклина (100 мг и 1 г соответственно в день взрослому за 3 приема). При появлении рвоты в ближайшие от приема препаратов в течении 0,5 часа больному повторно назначают полную разовую дозу, а при рвоте в течение ближайшего часа назначают ½ разовой дозы.

В районах с полирезистентным Pl.falciparum назначают артемизины в виде 5 дневного курса: артемизин 10 мг/кг в 2 приема в первый день и в 1 прием в последующие; артесунат, артемер и дигидроартемизин – то же, но ежедневная доза 2 мг/кг. Во избежание частых рецидивов порсле 5 дневного курса лечения артемизины должны сочетаться с мефлохином:

а) артемизин 10 мг/кг 3 дня 3 дня + мефлохин 15-25 мг/кг основания однократно на 2 или 3 день лечения;

б) артесунат 4 мг/кг 3 дня + мефлохин однократно.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ

Этиотропная терапия проводится парентерально.

Лечение тяжелой хлорохин-чувствительной тропической малярии проводят хлорохином: 25 мг/кг основания хлорохина в изотоническом растворе в/в капельно в течение 30 часов или по 5 мг/кг в течние 6 часовых сеансов, проводимых каждые 6 часов. При невозможности в/в введения – 25 мг/кгоснования хлорохина в/м или п/к по 0,25 мг/кг каждые 4 часа, либо в/м или п/к по 3,5 мг/кг каждые 6 часов.

Лечение тяжелой хлорохин-резистентной тропической малярии должно проводиться парентеральным введением хинина – ударная доза хинина 20 мг/кг соли препарата, растворенного в 10 мл/кг изотонического раствора в/в в течение 4 часов, затем поддерживающая доза 10 мг/кг в течение 4 часов каждые 8-12 часов до тех пор, когда больной сможет принимать таблетки перорально. Весь 7-дневный курс лечения слдедует закончить таблетками хинина путем их приема каждые 8 часов в дозе 10 мг/кг соли препарата. При невозможности в/в введения хинин назначают в/м в ударной дозе 20 мг/кг в переднюю поверхность бедра строго стерильно в 60 мл раствора, затем 10 мг/кг соли препарата каждые 8-12 часов до тех пор, пока больной сможет принимать таблетированные препараты. лечение хинином может проводиться в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, клиндамицин).

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА МАЛЯРИИ

Личная химиопрофилактика, которой подлежат все выезжающие в эндемичные страны, определяется степенью эндемичности очага и чувствительностью возбудителей к химиопрепаратам.

В странах СНГ, в странах с трехдневной малярией (Турция, Египет, Ирак, Сирия, Азербайджан, Армения) и хлорохин чувствительным Pl.falciparum (Гаити, Доминиканская Республика, Центральная Америка, часть Среднего Востока) целесообразно применять комбинацию хлорохина (2 таблетки 1 раз в неделю) с прогуанилом (2 таблетки ежедневно).

В странах с хлорохинустойчивым Pl.falciparum (Тропическая Африка, Бразилия, Колумбия) назначают мефлохин 250 мг основания (1 таблетка) или малоприм (1 таблетка) 1 раз в неделю.

В очагах с мультирезистентным Pl.falciparum (пограничные районы Таиланда с Камбоджей и Мьянмой) применяют доксициклин 100 мг (1 балетка/капсула) ежедневно.

Начинают химиопрофилактику за 1 неделю до въезда в малярийный район, продолжают в течение всего периода пребывания в очаге и в течение 4 недель после выезда из очага. Для поддержания постоянной концентрации препарата в крови необходим регулярный прием препарата (в один и тот же день недели, в одно и то же время, желательно после еды или перед сном).