7. Психологические аспекты переживания человеком заболевания.

Переживание и поведение человека во время болезни.Основные патогенные цепи причинно-следственных связей (условия внешней жизнедеятельности, роль личностных особенностей человека). Три группы заболеваний (психогенные, психосоматические и соматические). Учение о психической травме (три этапа учения о психогениях К.Ясперс, Э. Кречмер, Мясищев В.Н.). Фрустрация. Агрессия. Механизмы психологической защиты.

Центральным является вопрос о том, что означает болезнь для больного. Человек всегда по-разному ощущает, воспринимает патологические процессы, истолковывает их, объясняет, эмоционально реагирует на них. Возникновение болезни, реакция на нее, все чувства и поступки, связанные с болезнью, — это единое целое. Человек может бояться физических и психических последствий заболевания, особенно когда болезнь поражает наиболее важные органы, части тела (глаза, сердце, половые органы и т.д.). Возможно использование болезни для получения определенных привилегий, преимуществ. Больной может не придавать своему заболеванию должного значения или же воспринимать его как «заслуженное» (или несправедливое) возмездие, наказание.

Более подробно остановимся на психологических личностных реакциях при отсутствии психической патологии.

1. Адекватная оценка болезни и отношение к ней, соответствующее ее реальной тяжести и опасности. Это характерно для пациентов, бывших до болезни сильными, уравновешенными, гармоничными личностями.

2. Переоценка опасности, тяжести болезни, ее последствий. В одних случаях выражены элементы тревоги, паники, снижение настроения; мысли и внимание человека прикованы к болезни. Пациент обычно проявляет большую активность. В других — доминируют сниженное настроение (но без повышенной тревожности), апатичность, монотонность, пессимистические прогнозы, прикованность внимания. Такие больные обычно выполняют все указания врача, ловят каждое его слово. К этому типу реагирования склонны те, у кого до болезни преобладали тревожно-мнительные черты, или же лица с выраженной негибкостью, «застревающие» на переживаниях (в частности, касающихся соматического здоровья).

3. Недооценка тяжести заболевания. Здесь возможны два варианта. Одни больные, в конце концов, привыкают к болезни, перестают концентрировать на ней свое внимание. Они соблюдают режим, благодушны. Правильнее, пожалуй, говорить в этом случае о снижении эмоционального компонента ВКБ, так как ее рациональное (на уровне знания) отражение в целом соответствует действительности. Другие больные отрицательно относятся к лечению, стремятся как бы «закрыть глаза» на все, связанное с болезнью, что можно объяснить психологической реакцией. В основном это наблюдается у стеничных личностей, стоящих ближе к ригидному типу (прямолинейность, бескомпромиссность суждений и убеждений, косность) с элементами «гиперсоциальности» (повышенная чувствительность к оценкам со стороны окружающих, строгое следование социальным нормам, высокая значимость общественно-трудовой деятельности).

4. Отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции, а также из-за страха перед ее последствиями. И здесь выделяются два варианта. В одном случае признаки болезни слабо выражены, но опасны (например, это нередко бывает при туберкулезе, злокачественных опухолях), или же она является результатом поведения, осуждаемого моральными нормами (как при попытке скрыть заболевание сифилисом или СПИДом). В другом случае мы имеем дело с вытеснением мыслей о болезни, нежеланием говорить о ней по этой причине (например, при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся общей вялостью и апатией).

Общей для всех описанных типов осознания болезни, отношения к ней и реакции больного является возможность успешной коррекции его мыслей, представлений и чувств в направлении к адекватному отражению реального положения дел. Причем лечащий врач должен уметь делать это сам, прибегая к помощи психиатров, психологов и профессиональных психотерапевтов (если таковые имеются) лишь при выраженных психопатологических реакциях.

При разработке типологии отношений к болезни использовалась классификация, предложенная А.Е. Личко и НЛ. Ивановым [93]. Эта типология включает следующие типы.

1. Гармонический: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать или недооценивать тяжесть болезни.

2. Тревожный: непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, ее возможных осложнений, успешности лечения.

3. Ипохондрический: сосредоточение на болезненных ощущениях, постоянные рассказы о них, преувеличение действительных и «выискивание» несуществующих болезней и страданий.

4. Меланхолический: удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, пессимизм.

5. Апатический: полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения.

6. Неврастенический: вспышки раздражения (особенно при неприятных ощущениях, при неудачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования), нередко заканчивающиеся слезами.

7. Сензитивный: чрезмерная озабоченность по поводу возможного негативного отношения окружающих в связи с болезнью.

8. Эгоцентрический: «уход в болезнь», «выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть вниманием окружающих.

9. Эйфорический: легкомысленное отношение к болезни и лечению, нарушение режима.

10. Анозогнозический: активное отвержение мыслей о болезни, отрицание очевидного в ее проявлениях, приписывание их случайным обстоятельствам.

11. Обсессивно-фобический: опасение в отношении маловероятных осложнений, вера в приметы, использование ритуалов.

12. Эргопатический: «уход в работу» (даже при тяжелой болезни), стремление продолжать работу во что бы то ни стало.

13. Паранойяльный: уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла, крайняя подозрительность в отношении к лекарствам, процедурам, медицинскому персоналу.

Эти типы объединяются в три блока. Первый включает те из них, при которых существенно не нарушается социальная адаптация (гармонический, эргопатический и анозогнозический типы). Во второй блок входят типы отношения к болезни, вызывающие психическую дезадаптацию и имеющие в основном интрапсихическую направленность реакций на болезнь (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Наконец, в третьем блоке объединены типы отношения к болезни, которые также ведут к дезадаптации, но отличаются интерпсихической направленностью реагирования, то есть проявляются, прежде всего, в межличностном взаимодействии. Несколько упрощая ситуацию, можно сказать, что для второго блока более характерны страдания и психологические проблемы самого больного, а для третьего — страдания людей, взаимодействующих с ним. Кроме того, опросник позволяет дифференцировать отношения к самой болезни, к ее лечению, врачам и медицинскому персоналу, к родным и близким, к работе и будущему и т.д.

ТРИ ВИДА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Переживания и поведение больного могут носить самый различный характер. Неадекватность переживаний и поведения пациента могут существенно затруднять диагностику болезни и сам лечебный процесс. Именно поэтому так важно узнать и понять, что происходит в душе страдающего человека, т.к. это может способствовать организации соответствующих реабилитационных мероприятий, лучшему приспособлению больного к новой ситуации болезни, успешному лечению и выздоровлению.

При рассмотрении влияния личности на болезнь могут быть выделены две основные патогенетические цепи причинно-следственных связей (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1988). Одна из них отражает влияние тех личностных особенностей, которые через особенности поведения (например, курение) формируют условия внешней жизнедеятельности. Эти условия, в свою очередь, самыми разнообразными путями сказываются на соматическом, биологическом благополучии организма и в конечном итоге на возникновении и течении заболевания.

Вторая линия влияния личности на болезнь отражает роль личностных особенностей человека (например, у тревожного пессимиста) в спектре доминирующих у него во времени эмоций, изменяющих физиологический гомеостаз организма, на фоне которого и развертываются механизмы заболевания. Определенные доминирующие эмоциональные психофизиологические состояния повышают степень риска возникновения заболевания или ухудшают его течение.

Если ориентироваться на роль личностно-психологических факторов в причинах и механизмах развития болезни (этиопатогенез), то в огромном разнообразии заболеваний человека можно выделить три основные и относительно самостоятельные группы: психогенные, психосоматические и соматические заболевания.

Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) — причины и механизмы развития болезни носят преимущественно личностно-психологический характер, а со стороны внутренних органов наблюдаются только функциональные изменения за счет нарушений их нервно-вегетативной регуляции.

Психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма и др.) — на начальных этапах болезни этиопатогенез в общих чертах сходен с предыдущей группой, или, по крайней мере, роль личностно-психологических факторов в возникновении заболевания велика. Однако на более поздних этапах функциональные сдвиги со стороны внутренних органов переходят в органические, т.е. болезнь приобретает все черты соматического заболевания с деструкцией органов.

Соматические заболевания (травмы, инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и др.)—роль психологических факторов в этиопатогенезе этой группы заболеваний отсутствует или минимальна. Однако и здесь сам факт заболевания выступает для больного в качестве своеобразной психической травмы, что приводит к многочисленным вариантам психологической личностной реакции на болезнь.

Эта личностная реакция на болезнь лежит в основе т.н. "внутренней картины болезни ", т.е. совокупности представлений, чувствований и соответственных поведенческих реакций больного в период болезни. Внутренняя картина болезни оказывает существенное влияние на самочувствие больного и течение болезни, его взаимоотношения с врачом и родственниками, на сам лечебно-диагностический процесс. Впрочем, формирование внутренней картины болезни типично не только при соматических болезнях, она характерна для любого заболевания человека.

Учение о психической травме. Термин "психогенные заболевания" (психогении) был впервые предложен в 1894 году немецким психиатром и психологом Куртом Зоммером (1865-1947) при описании психической эпидемии судорог, возникшей среди школьников. Позднее психогениями (от греч. psyche—душа и gemao —• порождаю) стали обозначать все те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы. Психическая травма — это жизненное событие или ситуация, затрагивающие значимые стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям.

Под влиянием психической травматизации у человека могут возникать нервно-психические расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов.

Непсихотические психогенные расстройства часто относят к клиническим формам т.н. малой психиатрии. Все болезненные нервно-психические нарушения здесь часто объединяют общим термином— "пограничные состояния ". Этим названием подчеркивают, что они стоят на границе между нормой и патологией, между психическими и соматическими болезнями, между психотическими и непсихотическими формами психических болезней. В широком плане это все проблемы переживаний человека в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами и различные психогенные психические и психосоматические реакции, как в рамках нормы, так и патологии. Все они, по сути, выражения чисто человеческих проблем, проявления человеческой сущности в трудной жизненной ситуации.

На первом этапе учения о психогениях ведущая роль в возникновении заболевания у человека отводилась психической травме. По мнению немецкого психиатра Карла Ясперса( 1883-1969), создателя экзистенциально-феноменологического направления в психиатрии, патологические реакции психики в ответ на психическую травму характеризуются единством причины и клинической динамики болезни. Это значит, что чисто психологическая травма вызывает и целиком психологическую реакцию и обе они оказываются объединены психологически понятной связью. Эти диагностические принципы сформулированы К. Jaspers (1923) в виде следующих трех основных положений ("реактивная триада"):

- реактивное состояние возникает вслед за психической травмой;

- содержание психической травмы находит отражение в симптоматике болезни, и между ними существуют психологически понятные связи;

- при устранении психической травматизации наступает улучшение и выздоровление больного.

Позднее было обнаружено, что второй и третий критерии из "реактивной триады" Ясперса не всегда находят свое подтверждение в клинической практике, особенно при затяжных неврозах и патологических (психогенных и невротических) развитиях личности. При затяжных неврозах часто бывает трудно доказать, что содержание клинической картины прямо вытекает из характера психической травмы, а при патологических развитиях личности пусковая психическая травма со временем теряет актуальность, тогда как болезнь все равно продолжает развиваться. Более того, не всегда приемлемым бывает и первый критерий знаменитой триады, т.к. нередко бывает и так, что реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психической травмой, а может быть отставленным. И тем не менее, сформулированные К. Ясперсом критерии реактивных состояний являются хорошим ориентиром в обосновании и постановке диагноза реактивных невротических состояний и психозов, почему и получили широкое распространение.

Второй этап учения о психогениях связан с именем немецкого психиатра и психолога Эрнеста Кречмера (1888-1964), который отметил, что психогенное заболевание возникает в ответ не на любую психическую травму, как полагал Ясперс, а только на ту, которая затрагивает особо значимые стороны отношений больного, зависимые от особенностей его характера. Психическая травма должна "подходить" к характеру как "ключ к замку", и только тогда "состоится" триада Ясперса. Таким образом, на втором этапе изучения психогенных заболеваний значение психотравмы и конституционно-личностных особенностей в этиопатогенезе заболевания стало уравновешиваться. Одинаково важно наличие психической травмы и предрасположенности к ней человека.

В процессе изучения преморбидных особенностей личности в патогенезе психогений было положено начало исследованиям реагирующей почвы в более широком плане. При этом выяснилась роль не только конституционных личностно-характерологических особенностей, но и роль комплекса экзогенных, и прежде всего соматогенных и социальных факторов в течении реактивных состояний (Осипов В.П.,1941; Жисли-нС.Г, 1940, 1950; БунеевА.Н., 1944, 1946; Гиляровский В.А., 1944, 1946). Представление о реактивном состоянии как болезненном состоянии, при котором этиологический фактор — психическая травма — опосредуется функционально-динамическими церебральными механизмами, определило последующее развитие этой проблемы.

На третьем этапе изучения психогений появляются доказательства, что психическая травма не играет главной роли в возникновении заболевания, а определяющее значение имеет отношение личности к психотравмирующей ситуации как патогенной (Мясищев В.Н., 1960) и особенности функционирования механизмов личностной психологической защиты, позволяющие это отношение менять.

Психогении уже можно рассматривать как опосредованное всей личностью (на сознательном и бессознательном уровнях) формирование переживания при развитии патологических форм психологической защиты или их срыве. В.Н. Мясищев полагает, что ситуация патогенна только тогда, когда она не может быть рационально переделана (например, при неврастении имеется своеобразная блокада механизма рационализации), преодолена (например, при истерическом неврозе отмечаются низкие возможности трансформации установочного механизма, блокада сублимации) или невозможен отказ от неосуществимых влечений (как, например, при неврозе навязчивых состояний).

Фрустрацией (от лат. frustratio — обман, разрушение планов) называют критическую ситуацию и состояние человека при невозможности реализации им тех или иных потребностей, т.е. когда имеются объективные или субъективные трудности на пути к достижению цели или решению задачи.

Фрустрация внешне выражается различными формами отрицательных эмоций; иначе, фрустрация—это переживание неудачи. В простейшем случае фрустрация возникает, когда отсутствует объект потребности (первичная фрустрация) или, что более характерно, внешние обстоятельства препятствуют осуществлению желаемого. Однако гораздо чаще фрустрация возникает не в силу внешних препятствий, а как следствие противоречия личных желаний человека и ограничений, налагаемых обществом. Необходимость баланса между потребностями индивида и нуждами социальной группы формируется в процессе воспитания. По мере взросления человека социальные стандарты и запреты интериоризируются и это противоречие (конфликт) по своей сути становится внутренним (интрапси-хическим, или внутриличностным).

Среди множества потребностей человека выделяются базовые потребности (безопасности, любви, уважении и др.), фрустрация которых более патогенна. Соответственно имеется и классификация барьеров, с помощью которых может быть блокирована та или иная потребность. В частности, выделяют барьеры физического порядка (например, стены тюрьмы), биологические (болезнь, старение), психологические (страх, интеллектуальная недостаточность и др.) и социо-кулыуральные (законы, правила, запреты и др.) барьеры. Разновидностью социокулыуральных барьеров являются морально-этические и идеологические барьеры, их осознает сам человек. Таким образом, препятствия на пути к достижению цели могут быть внешними (объективными) и внутренними (субъективными).

Конструктивные эффекты фрустрации. Фрустрация обычно приводит к напряжению и интенсификации усилий человека на преодоление препятствия и достижение цели деятельности. Вызванное фрустрацией или конфликтом напряжение способствует концентрации внимания человека на конкретном мотиве, действующем в данный момент. При этом все несущественное отходит на второй план, а в результате усиливается привлекательность еще не достигнутой цели и происходит большая мобилизация сил для ее достижения. В тех случаях, когда препятствия слишком велики и интенсификация усилий к успеху не приводит, усилившееся напряжение может помочь человеку обрести новый взгляд на ситуацию в целом (переоценка ситуации), пересмотреть свои предыдущие действия и увидеть новые и ранее не замечаемые обходные пути ее достижения (замена средств достижения цели) или может обнаружиться альтернативная цель, вполне удовлетворяющая потребность или желание (замена цели). При конструктивной фрустрации не только восстанавливается временно утраченное психологическое равновесие, но и идет развитие личности. Человек обучается ставить реальные цели, учится умению манипулировать "точкой цели", отказываясь от неосуществимого.

Деструктивные эффекты фрустрации. Увеличение напряжения и эмоциональное возбуждение при фрустрации может оказаться так велико, что они превысят уровень, необходимый для конструктивных действий: человек волнуется, впадает в панику, теряет контроль над ситуацией. У него может нарушаться тонкая координация движений и возникает когнитивная ограниченность — становятся невозможными рациональные процессы размышления и адекватности принятия решений.

Толерантность к фрустрации. Существует определенная пороговая величина уровня напряжения, превышение которой приводит к деструктивным эффектам фрустрации. Эту величину часто определяют как устойчивость, или толерантность к фрустрации. Таким образом, под фрустрационной толерантностью понимается способность человека противостоять разного рода жизненным трудностям без утраты психологического равновесия.

Толерантность к фрустрации является переменной величиной и зависит от величины напряжения, типа ситуации, особенностей личности. Один и тот же человек в различных обстоятельствах оказывается способным вьщержать разную степень напряжения. Высокий уровень развития личности предполагает сознательный отказ от фрустрирующих целей и выдвижение новых, более приемлемых и достижимых.

Агрессия. Естественным путем разрешения фрустрации считается агрессивное поведение, т.к. в своей простейшей форме агрессия может рассматриваться как прямая атака на препятствие или барьер, и в этом смысле она является проявлением адаптивного поведения.

Однако агрессия может быть и вредна: препятствие иногда требует более тонких методов преодоления, чем атака в лоб, вызванная гневом. Агрессия может генерализироваться и обращаться на многие объекты, в том числе и те, которые никакого отношения к фрустрации не имеют. Кроме того, могут существовать причины, которые препятствуют прямому направлению агрессии непосредственно на источник фрустрации. В этих случаях агрессия находит выход в замещении истинного объекта фрустрации другим ("козлы отпущения"). Отсюда наиболее часто агрессию подразделяют по направленности на внешние объекты — экстрапунитивный тип, и на самого себя, самообвинение — интрапунитивпый тип. Исследователи подчеркивают, что для нормального развития человека нужно формировать навык преодоления фрустрации. Для ребенка, например, более оптимален и является естествененным экстрапунитивный тип реакции. Однако важно строгое запрещение проявления агрессии к конкретному лицу и лучше, если ребенок проявит свой гнев на не одушевленный предмет — игрушку и пр.

Кроме агрессии при фрустрации также можно наблюдать другие реакции — типа "бегства от ситуации", возникновения ко всему апатии и безразличия, двигательного возбуждения со стереотипиями и даже поведения типа регресса на более детские формы реагирования. Все эти типы поведения являются негативными, поскольку они не направлены на цель деятельности, не обеспечивают возможности ее достижения.

Если поведение направлено на продолжение потребности вопреки препятствиям, то такое поведение адаптивно. Неадаптивное поведение не ведет к достижению цели. Неадаптивными считаются и случаи, когда у человека преобладает тип реакций, направленных на защиту "Я". Все они проявляются в виде попыток уклонится от упреков (импунитивный тип реакций), внешнего обвинения (экстрапунитивные реакции) или в виде раскаяния, самообвинения и угрызений совести (интрапунитивные реакции). Фрустраци-онная толерантность формируется в процессе воспитания и в какой-то мере определяет и поведение человека в трудных ситуациях.

Механизмы психологической защиты

защитные механизмы личности являются реакцией на тревогу, а не на изначальную фрустрацию как таковую.

Несмотря на все различия в предполагаемых источниках тревоги, авторы большинства теорий личности согласны в одном — существует множество защитных механизмов, которые до известной степени обеспечивают индивиду избавление от тревоги, правда, все это происходит за счет определенного отказа от реалий действительности или ее искажения. Многие из механизмов личностной психологической защиты были описаны ранее и хорошо известны вследствие широкого распространения психоаналититической терминологии в повседневной жизни. Примерами защитных механизмов, существующих неосознанно, поскольку иначе они потеряли бы свою защитную функцию, являются вытеснение, изоляция, рационализация, проекция и другие.

Защитные механизмы в теориях личности не только отражают определенные свойства индивида, но и определяют развитие личности. Если защитные механизмы почему-либо не выполняют свои функции, то это может способствовать возникновению психических нарушений. Более того, характер возникшего нарушения часто определяет и особенности самих защитных механизмов индивида. Защитные механизмы служат защите "Я" и самоутверждения, они не осознаются человеком и не выбираются им. Защитные механизмы могут рассматриваться как адаптивный механизм, поскольку они защищают личность от тревоги и неприятных переживаний, но одновременно они играют и дезадаптивную роль, так как по своей природе они искажают правильное восприятие объективной реальности.

8. Психосоматические расстройства: определение, классификация, возрастные особенности. Определение и вопросы классификации. Конверсионные симптомы, психосоматические функциональные синдромы, органические психосоматические болезни (психосоматозы), психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Влияние болезни на психику человека. Соматогенное влияние болезни на психику. Психогенное влияние болезни на психику.. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологииИзучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине.

История

Проблема психосоматических соотношений — одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. Однако сам термин «психосоматика» был введен И. Хайнротом лишь в 1818 году, а вошел в употребление примерно с 1934—1936 гг. после работ Дэнбар, Джелиффа, Александер, Вольфа и др. М. М. Кабанов подчеркивает необходимость преодоления искусственного противопоставления биологического и психосоциального и определяет психосоматические заболевания как «чисто человеческие» (1990).

В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной к этому личности, а чувство удовольствия — оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий, описывающих причины и механизмы возникновения психосоматических заболеваний.

Классификация. Психосоматические расстройства можно разделить на несколько больших групп . Симптомы различают по патогенезу, смыслу симптома и по функциональной структуре психосоматической связи, находящей отражение в психосоматическом расстройстве.

Конверсионные симптомы Человек бессознательно начинает демонстрировать болезненные симптомы, которых объективно нет. Это часто наблюдается тогда, когда невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (например, истерический паралич, парестезии («ползание мурашек»), психогенная слепота и глухота, психогенная рвота, болевые феномены).

Функциональные синдромыРечь идет о функциональном нарушении отдельных органов или систем. Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (например, парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генеза и т. д.). Все это сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением.

Психосоматозы Психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («holy seven» — «святая семерка») — бронхиальную астму, язвенный колит, эсенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят — ишемическую болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 типа, ожирение и нейроциркуляторную дистонию. Однако, исходя из концепции изменения функциональной асимметрии мозга, сопровождающейся нарушением функций физиологических систем, имеющих временнỳю функциональную асимметрию, как причины психосоматозов, предлагается добавить к психосоматическим заболеваниям также радикулиты, мигрень, кишечные колики, синдром раздраженного кишечника, дискинезию желчного пузыря, хронический панкреатит и бесплодие при исключенной патологии половой системы.

Влияние болезни на психику человека Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматоге-нии характеризуются полиморфизмом проявлений — от неврозо-подобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопласти-ческая) картина болезни". Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи

ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкнутого круга". Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль "замкнутого круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии..

Внутренняя картина болезни — в понимании известного терапевта Лурия Р.А. (1944. 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) — общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему.

Внутренняя картина болезни

в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

-болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный

уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их

интенсивность и т.п.;

-эмоциональная сторона болезни связана с различными видами

эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева

ние в целом и его последствия;

-интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор

мационный уровень) связана с представлениями и знаниями

больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и

последствиях;

-волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с

определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью болезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях).

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982) ----Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизи-рованы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Сидоров П. И. и др. Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку".

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1)Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.2)Эргопатический — "уход от болезни в работу", желание сохранить работоспособность.

3)Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни,

"обойдется".4)Тревожный—беспрерывное беспокойство и мнительность, верав приметы и ритуалы. 5)Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур. 6)Неврастенический — поведение по типу "раздражительной слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем — слезы и раскаяние. 7)Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида). 8)Апатический — полное безразличие к своей судьбе, пассивноеподчинение процедурам и лечению. 9)Сенситивный—чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.