эта форма была утверждена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 а затем изменена Постановлением Правительства РФ

№ 1018 от 11.10.93.

Вбольшинстве стран механизм ОМС практически ничем не отличается от общего механизма медицинского страхования - только участвуют в нем не добровольно, а в обязательном порядке. Но у нас ОМС отличается и от общего механизма обязательного страхования и от механизма добровольного медицинского страхования наличием специализированных фондов обязательного медицинского страхования, аккумулирующих взносы работодателей.

Б. Фонды ОМС

а) Проблемы, возникающие при переходе к страховой медицине

Мы говорили о том, что схема взаимоотношений участников страховых медицинских отношений, в том виде, как она существует в большинстве стран и как она была изначально задумана и у нас, обеспечивает экономический контроль со стороны страхователей и застрахованных лиц за качеством и ценой медицинских услуг. Это происходит из-за конкуренции между страховщиками за страхователей и между медицинскими учреждениями за страховщиков. Эта схема, как ей и положено, успешно действует у нас в добровольном медицинском страховании.

Если бы страховщик и страхователь в системе ОМС действовали по той же схеме, которая используется в добровольном медицинском страховании, как это и было первоначально в Законе “О медицинском страховании...”, то страхователь сам выбирал бы страховщика, а страховщик - медицинское учреждение. Возможность такого выбора создает конкуренцию и, как следствие, повышение качества и снижение цены услуг. Однако, для двух больших групп людей эта схема создает очень серьезные проблемы.

Во-первых, взносы на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда составляют в сумме весьма значительный, регулярный и неиссякаемый денежный поток. Если дать возможность страхователю-работодателю самому выбирать страховщика и платить эти деньги прямо ему, то этот поток оказывается вне контроля бюрократического аппарата. Аппарат оказывается отстраненным от управления довольно большими деньгами, а следовательно, практически не у дел.

Во-вторых, если поставить районные и городские поликлиники и больницы в зависимость от страховщика, заинтересованного в снижении издержек и повышении качества услуг, то работающий в этих медицинских учреждениях малоквалифицированный персонал

попросту лишится работы, так как страховщики будут требовать от медучреждений обслуживать застрахованных принципиально поиному, чем это делается сегодня, а, для этого как врачам так и другому персоналу придется или начать как следует работать или уходить.

В соответствии с этим против схемы ОМС, заложенной в Законе “О медицинском страховании...” были выдвинуты три аргумента.

1.1. Общественными деньгами, пусть и внебюджетными должны распоряжаться не частные компании, а специализированная государственная организация. Разберемся. При стандартной схеме страхования страховщик обязан оплачивать лечение граждан по программе ОМС и никого не волнует собрал он взносы по ОМС со своих страхователей или нет. Взносы - это его и его проблема, если не собрал - пусть обращается в суд, но лечение все равно обязан оплатить. Поскольку взносы - собственность страховщика, то и украсть их у себя он не может. По-иному, если взносы собирает государственная организация. Здесь имется широчайшее поле для воровства. Кроме того и ответственности за оплату лечения никто не несет, т.е. несет организация, конкретные же чиновники - нет.

2.2. Если не изменить схему финансирования городских и районных медицинских учреждений, то они прекратят свое существование и бедных вообще некому станет лечить. Конечно, трудно сказать, что было бы, если бы .... Однако, совершенно ясно, что ведомственные поликлиники и больницы, в которых качество лечения выше среднего чисто физически не смогли бы обслужить все население и даже его половину. Страховщики все равно вынуждены бы были подключить районные поликлиники. Другое дело, что главврачи поликлиник попали бы под жесткий финансовый контроль, а те поликлиники, где собрались хорошие врачи и хозяйственники получали бы больше средств и смогли бы быстро перевооружиться и подтянуться до уровня ведомственных. А в тех поликлиниках, где работают постарому неизбежно произошла бы смена руководства.

3.3. В системе пенсионного страхования успешно действует специализированный государственный внебюджетный фонд, аккумулирующий пенсионные взносы - такой же следует создать и для ОМС. Но аналогия здесь не применима, так как медицинское страхование - рисковое, а пенсионное - накопительное. В пенсионном страховании государственный пенсионный фонд органически вписан в систему страхования, в медицинском же страховании внебюджетный фонд, аккумулирующий деньги - инородное тело, искусственно введенное в систему. Об этом будет рассказано подробно в следующем параграфе.

Как мы видим, всем этим аргументов существуют достаточно серьезные контраргументы. Дальнейшее развитие событий показало, что специализированные государственные организации по сбору страховых взносов на ОМС стали дополнительным источником коррупции и воровства в бюрократическом аппарате (несколько методов присвоения чиновниками чужих денег изложено в публикации “Медицинское страхование, как способ воровства”). Тем не менее, в тот период, когда происходили дискуссии представители названных выше корпоративных интересов настояли на изменении схемы ОМС и через два года после принятия Закона “О медицинском страховании...” 2 апреля 1993 г. в него были внесены соответствующие поправки. Между страховщиком и страхователем поставили государственный внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Страхователь-работодатель теперь не может платить взносы непосредственно выбранному им страховщику. Он платит свои 3,6% от фонда оплаты труда в ФОМС. Тем самым бюрократический аппарат получил контроль за денежными средствами. Страховщик оплачивает услуги медицинского учреждения, а ФОМС возмещает ему все его расходы. Поэтому у страховщика нет потребности в снижении расходов - они в любом случае будут ему компенсированы, следовательно, у него нет потребности контролировать медицинское учреждение. Тем самым неквалифицированные медицинские работники получили постоянный источник дохода.

б) Роль фондов ОМС

Эта организация чисто бюрократическая. Единственный смысл его существования - аккумулировать денежные средства, направляемые работодателями на обязательное медицинское страхование и контролировать их. Причем контроль этот носит административный характер, так как никакой личной выгоды чиновники фонда от этого контроля не имеют и не должны иметь. Через их руки проходят огромные деньги, деньги эти чужие и никакого интереса ни в их сохранении ни в их экономии они не имеют. А вот интерес в том, чтобы попользоваться этими деньгами у них, как мы понимаем, большой.

Распоряжаясь средствами ОМС, ФОМСы получили в системе ОМС огромную возможность влияния, т.е. власть. Не страховщики и медики, а ФОМСы, по существу, доминируют в системе обязательного медицинского страхования. Например, ФОМСы устанавливают норматив отчислений на заработную плату работников страховщика, занятых ОМС. Естественно, что страховщик, желающий заниматься обязательным медицинским страхованием находится в полной зависимости от ФОМСа. Последствия такой зависимости очевидны.

Тем не менее, ФОМСы - это реальность, с которой следует считаться и знать о возложенных на них функциях и об их возможностях.

в) Задачи и функции фондов ОМС

Фонды ОМС представляют собой систему территориальных фондов ОМС, во главе которой стоит Федеральный фонд ОМС. Главные задачи системы фондов ОМС уже обсуждались - это аккумулирование средств, отчисляемых работодателями на ОМС и возмещение страховщикам их расходов на оплату медицинских услуг по базовым программам ОМС.

Кроме того, фондам фактически предоставлены права органов власти и управления. Все работодатели подлежат регистрации в ФОМС, как плательщики взносов на ОМС. ФОМСам предоставлены права налоговых органов в части взыскания взносов и штрафов. Хотя тарифы взносов на ОМС утверждаются федеральным законом, а инструкция по взиманию взносов с работодателей издана Правительством (постановление № 1018), Федеральному фонду ОМС разрешено разъяснять положения инструкции, т.е. фактически издавать подзаконные нормативные акты.

В каждом ФОМСе существует исполнительная дирекция. Дирекция Федерального фонда действует на основании Положения, утвержденного Правительством (постановление № 930 от 22.09.93). Вот выдержка из п.3 данного положения

3.Дирекция выполняет следующие функции:

•аккумулирует финансовые средства Федерального фонда и осуществляет финансово - кредитную деятельность;

•использует права по взысканию не внесенных в срок страховых взносов, предоставленные налоговым органам Российской Федерации;

•участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

•создает нормированный страховой запас, фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития, фонд материального поощрения, фонд представительских расходов и другие фонды;

•разрабатывает модели обязательного медицинского страхования, варианты взаимодействия обязательного и