обращения этих людей к терапевтам, во-вторых чтобы взнос с каждого был существенно меньшим, чем расходы на фактическое посещение врача и в-третьих, чтобы получить прибыль.
На первый взгляд, получается несправедливо - те, кто не посещает или мало посещает врачей оплачивают расходы тех, кто врачей посещает часто. Это - очень распространенное заблуждение оплачивают не свои расходы на лечение и, тем более, не расходы на лечение других людей - они оплачивают услугу по защите своего интереса. Люди платят не за лечение, а за страх - потому эта услуга и называется страхованием. Расходы на лечение они не несут, но они платят за свою уверенность в том, что при необходимости все расходы за них оплатит страховщик.
Уплачивая взносы по медицинскому страхованию, люди оплачивают не свои расходы на лечение и, тем более, не расходы на лечение других людей - они оплачивают услугу по защите своего интереса
Из мира гарантированного получения весьма сомнительной по качеству, но зато “бесплатной”, медицинской помощи и теневой платной медицины более высокого качества мы переходим в мир, полный неопределенностей, где сам человек и только он в состоянии позаботиться о собственной защите. И вот в этом мире неуверенности в завтрашнем дне, услуга, обеспечивающая уверенность в одном из самых главных человеческих благ - здоровье - естественно, должна пользоваться большим спросом. Ну, а все, что пользуется спросом имеет цену - имеет свою цену и медицинское страхование. И очень важно то, что цена этой услуги значительно меньше, чем те расходы, которые неожиданно из возможности могут превратиться в реальность, если человек не застраховался от такого превращения.
Б. Объем ответственности страховщика при медицинском страховании
а) Программа медицинского страхования вместо страховой суммы
В восьмом параграфе уже говорилось о том, что одним из важных принципов страхования является ограниченная ответственность страховщика. Применительно к медицинскому страхованию это означает, что возмещаться будут не все расходы на лечение, а в пределах определенной суммы. Лучше, конечно было бы, если бы расходы возмещались полностью - все же речь идет о лечении. Можно ли считать полноценной такую защиту, когда приходится лечиться, все время высчитывая сколько раз еще можно позволить себе сходить к врачу и сделать анализов.
При обсуждении вопроса об ограниченной ответственности в восьмом параграфе мы также уже было объяснено, что страхование
с неограниченной ответственностью возможно. С помощью математических методов статистики можно рассчитать тариф и установить плату за страхование такую, чтобы страховщику было выгодно взять на себя обязательство возмещать причиненный вред независимо от его величины. Этого не делают потому, что хотят предоставить страхователям выбор - страховать на ту сумму, на которую он может себе позволить.
В медицинском страховании нашли способ, как решить обе эти проблемы сразу - и страховать без ограничения суммы расходов и дать возможность страхователю выбрать лечение себе по карману. Это сделано с помощью, так называемых, программ медицинского страхования.
Ответственность |
страховщика |
в |
Ответственность |
|||
медицинском страховании ограничивается |
страховщика |
в |
||||
не определенной суммой, а определенной |
медицинском |
|
||||
программой медицинского страхования, т.е. |
страховании |
|
||||
перечнем тех видов расходов на лечение, |
ограничивается |
|||||
которые будут оплачиваться страховщиком |
не определенной |
|||||
независимо от того, |
на |
какую сумму |
они |
суммой, |
а |
|
произведены |
|
|
|
определенной |
|
|
|
|
|
программой |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Одна |
программа |
страхования может |
медицинского |
|
||
включать в себя, например, все услуги, |
страхования |
|
||||
|
|
|||||
которые |
оказывает |
определенная |
|
|
||
поликлиника. Другая программа - все |
|
|
||||
услуги, оказываемые этой поликлиникой, |
|
|
||||
кроме стоматологии. Третья программа - |
|
|
||||
услуги |
определенной |
поликлиники |
и |
|
|
|
определенной больницы. И так далее.
Страховая премия будет зависеть от программы, т.е. в данном случае, от выбранной поликлиники, больницы и т.д. и от того перечня услуг. который должен оказываться. Таким образом, выбирая программу страхования человек может выбрать поликлинику, больницу, санаторий себе по карману. Но в рамках данной программы все расходы на лечение будут оплачиваться полностью, независимо от их суммы.
На практике многие страховые компании |
Включение |
|
|||
включают страховую сумму в договор |
|
||||
медицинского страхования, но это незаконно. |
страховой |
|
|||
Известен |
такой |
пример. |
Предприятие |
суммы |
в |
застраховало своих работников по договору |
договор |
|
|||
добровольного медицинского страхования для |
медицинского |
||||
лечения в определенной поликлинике в течение |
страхования |
|
|||
года. В договоре была указана страховая сумма. |
противоречит |
||||
Работники |
предприятия довольно |
интенсивно |
закону |
|
|
посещали поликлинику и через полгода накопилась соответствующая сумма расходов. Страховщик уведомил предприятие о том, что все
свои обязательства он выполнил и больше оплачивать счета поликлиники не намерен.
Предприятие посоветовалось с юристом и сообщило в поликлинику, чтобы в дальнейшем счета за посещение работников направлялись не страховщику, а самому предприятию. Предприятие оплачивало их и направляло соответствующие требования о возмещении страховщику до тех пор, пока не истек год. Затем, предприятие обратилось в суд и предъявило страховщику иск на всю ту сумму. которую оно оплатило плюс 1% за каждый день просрочки выплаты возмещения. Суды всех инстанций встали в этом случае на сторону страхователя.
Фактически сегодня любой гражданин России обеспечен необходимым минимумом медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, о котором речь немного ниже. Многие, работающие на достаточно богатых предприятиях обеспечены также и дополнительными медицинскими услугами по программам добровольного медицинского страхования, которые оплачивает предприятие. Кроме того, человек сам может получить полис добровольного медицинского страхования практически в любую поликлинику и больницу, оплатив его за счет собственных средств.
Иными словами, если раньше |
люди были |
любая |
||
“намертво” |
прикреплены |
к |
районным |
поликлиника, |
поликлиникам и больницам, то |
|
теперь у них |
а не только |
|
появился выбор. И любая поликлиника или |
районная, |
|||
больница, в которой лечится человек, может |
может |
|||
выдать теперь ему больничный лист, а не только |
выдать |
|||
районная, как это было раньше. Это положение |
больничный |
|||
совершено четко закреплено в последнем абзаце |
лист |
|||
статьи 20 Закона “О медицинском страховании |
|
|||
|
||||
граждан в РФ” и о нем следует помнить всем |
|
|||
застрахованным. |
|
|
|
|
Таким образом реализуется первая основная цель страховой медицины - доступность любому человеку любой медицинской услуги. Сейчас не нужно специально “искать выход” на врача, у которого хочешь проконсультироваться. Если в районной поликлинике нет нужного прибора для обследования, не нужно бегать по медицинским начальникам с просьбой разрешить обследоваться в другом месте. Все эти вопросы решает за нас страховая компания, которая заинтересована в нас, так как чем больше у нее клиентов, тем больше ее прибыль. Сегодня для получения необходимой медицинской помощи имеется только одно ограничение - деньги. Однако и раньше было практически невозможно своевременно получить квалифицированную помощь,