3. Терапевтична техніка у груповій терапії

Як уже було сказано, чимало моментів збоку ведучого, навіть вирішаль­них, залежать від основних властивостей його особистості та професіоналіз­му. Ведучому притаманне інтенсивне використання різних терапевтичних технік у власному досвіді. Інакше виникає небезпека вдатися до ідіосинкразії, упе­редженості та відповідних дій. За відвертого та самокритичного ставлення до різних форм лікування терапевтам легше встановити покази, які базу­ються на адаптації та скеровані на пацієнта, що відповідає вимогам Янсена (Janssen, 1995, с. 35).

Хотів би зробити деякі зауваження щодо різних технік групової терапії, бо вважаю, що в сенсі адаптуючого встановлення показів важливіше надати адек­ватну допомогу пацієнтові, аніж, не рефлектуючи, залишатись вірним так зва­ному «класичному» методу, який так чи інак, як це було в минулому, мусив би прийти до розрізнення «придатних до групи» і «непридатних до групи» пацієнтів. Зрозуміло, що безперервна рефлексія всіх групових процесів у рам­ках власного наукового підходу та досвіду, тобто, у рамках психоаналітично­го погляду, повинна бути обов'язковою.

3.1 Орієнтація на груповий процес чи орієнтація на індивідуальну те­рапію

Цю відмінність в історії групової психотерапії необхідно виділити окремо. Уже у 1930-ті роки деякі психоаналітики пробували лікувати пацієнтів у групі і проводили при цьому психоаналіз окремих осіб у присутності інших пацієнтів. З огляду на теорію, передбачалося (більшою чи меншою мірою), що всі при­сутні пацієнти отримують користь щоразу, коли у їхній присутності працювати­муть із певним пацієнтом. Тут, мабуть, насамперед виявлялася прихильність до теорії катарсису в античному театрі, яка намагалась пояснити дієві процеси між групою акторів і групою глядачів. Можливо, це справді так, бо, перегля­даючи драматичну виставу, ми переживаємо разом із іншими особами, про долю яких говорять зі сцени. Ми співпереживаємо так, ніби це наша доля, ніби бої­мося за власний добробут і прагнемо вирішити наявні там проблеми. Унаслі­док цього, на основі ідентифікації пройнявшись співчуттям, ми переживали би катастрофи інших, але не так гостро, як власні. Урешті-решт, ми могли би брати участь у подоланні зростаючого страху і почуватися сповненими надії та більш захищеними, аніж раніше. Як відомо, фаза індивідуальної терапії в ме­жах групи в історії групової психотерапії пов'язана з такими авторами, як Слав-сон (Slavson, 1950) чи Вольф і Шварц (Wolf, Schwartz, 1962).

У протилежному методі наголошувалося, що група — це одне ціле. Спільна регресія групи розглядалась як вирішальний момент і для адекватного пізнай­ня події, і для процесу оздоровлення. Можливо, кожній людині легше визнати феномени несвідомого та глибокі регресії, якщо вона не переживає їх як по­чуття провини, а бачить їх як колективну подію, у якій вона повинна брати участь. Цієї позиції дотримуються автори, які належать до школи Мелані Кляйн, як, наприклад, Біон (Віоп, 1961), Ецріель (Еггіеі, 1960) та Ґрінберґ (ОгіпЬе^, 1960).

Деякі автори намагалися зберегти концепцію групи як цілого в рамках інших теорій. Прикладом цього може бути Арґеляндер (Аг^еіапсіег, 1972), який прирівняв «групу» до індивіда і розділив її на аспекти Я, Воно і Над-Я — так, як це прийнято у психоаналізі окремої особи. У цьому випадку викори­стовував точку зору, сформовану під впливом психології Я, тобто автор поставив запитання: якими функціями Я можна розпоряджатися для подо­лання наявної групової ситуації? Окрім того, цей груповий аналітик знач­ною мірою врахував концепцію нарцисизму, тому що виразно відчував, на­приклад, заздрість «групи» до себе як ведучого. Він виходив із того, що «група» нарцисично болісно переживала те, що вона бачила себе в ролі пацієнта перед визнаним і могутнім лікарем. У результаті як критерій по­казів чи протипоказів до групової терапії визначалась здатність пацієнта пе­реживати регресивні процеси та переходити від нестримного нарцисизму до цікавості стосовно іншої особи, тобто стосовно інших пацієнтів у групі. Але таким чином велика кількість важче уражених хворих була виключена із групового лікування. Зваживши критично, зазначимо, що можна зводити групу до одного цілого і розглядати її як окрему особу в тому випадку, коли відмінність її різних членів видається нам надто обтяжливою. Для нас стане полегкістю, коли складну багатогранність вдається зробити єдиним цілим.

Фукс (1964) від самого початку надавав перевагу маятниковому зв'яз­ку між груповим процесом і окремим випадком. Розглянувши ці дві проти­лежні позиції для аналітичної групової терапії (група як ціле чи окремий випадок), Лемхе (ЬетсЬе, 1994) дійшов висновку, що «по суті [...] майже всі групові аналітичні підходи імпліцитно та експліцитно є співвідносною сумішшю групових динамічних елементів та психоаналітичних теорій» (с. 18), тобто, інтегрують цілісні групові процеси та орієнтовані на індивіда погляди, до того ж — із різними акцентами. У мене самого складається враження, що це стосується також неаналітичних групових терапевтичних методів, тому пропоную розглядати те чи інше акцентування (група як ціле чи окремий випадок) як один із наслідків, покладених на нас розладами наших пацієнтів.

3.2 Члени групи в діапазоні від відносного здоров'я до легких невро- тичних розладів

Тут, на мою думку, робота за зразком «класичного» групового аналізу у вигляді маятникового зв'язку між двома основними поглядами (орієнтовани­ми на цілісність групи чи на окрему особу), як про це говорив Фукс, може успішно й ефективно застосовуватися. Результатом такого групового тера­певтичного досвіду є те, що учасники регресивних несвідомих процесів стають більш толерантними до оточуючих. Учасники можуть навчитися усвідомлю­вати, наскільки несвідомо здійснюють перенесення свого значимого досвіду дитинства та юності в усіх можливих суспільних ситуаціях так, що багато їхніх актуальних стосунків значно обтяжені цим досвідом. Вони вчаться розпізна­вати такі процеси, не продовжувати їх сліпо і не захищати їх у конкретному випадку. Впродовж терапії набирає більшої ваги основне аналітичне правило, а саме: у групі уможливлюється порівняно вільний обмін думками, вільний пе­ребіг комунікації, колективна асоціація (Foulkes, 1964-74) і завдяки цьому ви­никає більш суверенне ставлення до оточуючих людей за межами терапії.

Як відомо, Фукс перебував під впливом теорії ґештальту і новаторських поглядів про групову динаміку Левіна (Lewin), які, у свою чергу, спиралися на теорію ґештальту.

У груповій ґештальттерапії, на мою думку, має місце також робота із гру­повою динамікою та з окремим випадком. У терапевтичній роботі з групою, яку практикував Перлз (Perls, 1980), робили спроби в детально опрацьованій груповій скульптурі наочно показати образ групи як єдиного цілого; в індивіду­альній роботі в рамках групи виразно демонстрували індивідуальні, закріплені й несвідомо постійно реінсценізовані зразки сприйняття та дій, реалізували нові вирішення. В ім'я та в інтересах цілісного бачення особи та формування між-особистісних стосунків звільняються глибоко закорінені афекти. Це відбуваєть­ся, як відомо, завдяки такій техніці, як «порожній стілець», ролям чи чуттєвій диференціації образів самості та тіла — це ті техніки, які охоче використову­ють у груповій роботі поведінкової терапії.

3.3 Пацієнти із глибокими ураженнями

З усього, що є в розпорядженні названих сфер, важливо здійснювати вибір відповідно до розладу. Чим сильніший розлад групових пацієнтів, тим менше ми можемо беззастережно коливатись туди і назад між аспектами індивіду­ального випадку та групи як цілого. Психічно важкохворі пацієнти потребують особистісної підтримки, зокрема шляхом когнітивного зміцнення позитивних аспектів образу Я (самості) та образів інших осіб, а також їхнього випробуван­ня реальності. Зрештою, і тут зберігається аспект «група як ціле» чи зайнятість стосунками у групі. Окремий пацієнт не розглядається у групі як монада, із ним так не поводяться. Проте може виникнути необхідність запровадити сесії індивідуальної терапії, якщо особиста невпевненість пацієнта посилюється. Доцільною, у певних випадках навіть неодмінною є поділ групи на пари, які проводять між собою вправи для конструктивної роботи над образом Я і над поведінкою у стосунках, особливо на початковій фазі групової терапії, наприк­лад, для психотиків чи хворих із сильними (соціальними) страхами: розповідь групі як цілому про переживання у парі після завершення вправи, а також опра­цювання пережитого зараз у групі є необхідними.

3.4. Конвергенція шкіл

Чим важчий пацієнт, тим швидше гаснуть зазвичай наявні конкурентні відчут­тя серед терапевтів, як це можна спостерігати у психотерапевтичних чи психіатричних клініках. У безперервній зв'язності групи як цілого та індивіда акцент чітко зміщується в напрямку до полюса «індивід». Якщо йдеться про такий фундаментальний досвід, як захищеність та оціночне судження, які по­трібно передати, тобто про переживання «гнізда» («Nest»), яке захищає і дає підтримку (в інших місцях — порівн.: Наупе, 1997, с. 139 — я вживав «гнізду­вання» («Nidation»), то це, звичайно, не можливо зробити без оточуючих! Щоп­равда, зараз у нашому полі зору окрема особа із її травматизаціями і вразли­вістю. Справжній прогрес у роботі із цим найшвидше проявляється за умови, коли вдається скерувати пацієнтів на висловлення їхніх бажань у терапевтичній групі, аби вони могли Тут і Тепер групової ситуації винести щось корисне для себе. Іншими словами, робота в групі зводиться до того, аби терапевти, обе­режно і терпляче підтримуючи пацієнтів, підводили їх до вміння краще нала­годжувати стосунки з іншими людьми. Для цього потрібно відійти від пасивно­го чекання на порятунок і робити активні спроби, аби впливати на стосунки якомога більше відповідно до власних бажань. Цілком зрозуміло, що це вимагає багатьох підтримуючих інтервенцій, аби дати пацієнтам нагоду усвідомити, на­скільки вони керуються насамперед несвідомими деструктивними тенденція­ми. У Геттінгензькій школі вже давно розробили і практикують інтеракційну форму групової терапії. Тут виходять із того, що пацієнти із важчими розлада­ми отримують найбільшу користь, усвідомлюючи у груповій терапії, якою є їхня типова взаємодія між собою. Вони вчаться бачити, як вони організовують і регулюють свої стосунки у групі відповідно до норм, які поступово стають виразнішими. У зв'язку із цим слід вказати на висновки та доповнення до цього методу, запропоновані Штріком (Streeck, 1995) (із посиланнями на численну літературу). Окрім того, хотів би звернути увагу на реалістичне й орієнтоване на практику групової терапії використання інтеракційного рівня за Яломом (Yalom, 1983).

У фазах лікування, у яких пацієнти, очевидно, знаходяться під великим навантаженням, особливо на початку терапії, помітно, наскільки корисними можуть бути такі техніки поведінкової терапії у групі, як, наприклад, тренінг соціальної компетенції; такі когнітивні методи, як самоспостереження, само­оцінка та самоконтроль, а також стратегія розв'язання проблем згідно з са-моменеджментом (nop. Fiedler, 1996, с. 70). По суті, в аналітичній груповій терапії нам відомі такі цілі, але ми звикли до того, що у групі бажані способи поведінки з'являються спонтанно, підтримуються чи зазнають сприяння шля­хом тлумачень переносів і захистів.

За допомогою різних технік можна спробувати зменшити страх злитися із групою і тим самим досягнути збільшення сили Я.

Із орієнтованої на поведінку групової роботи для важких хворих можна перейняти рішучість терапевта у підтримці пацієнтів, розбудові та розширенні функцій Я і нарцисичних структур. При цьому переміщення терапевтичних орієн­тирів у неперервному середовищі «група як ціле — індивід» у напрямку до індивідуального є цінним і на певних етапах обов'язковим принципом. Звичай­но, з цієї точки зору можна лише порекомендувати запроваджувати індивіду­альні сесії там, де необхідно, аби виявляти зв'язок наявного напруження із групою. Завдяки цьому вдається повернути цю проблему якомога швидше у групу.

Хоча ми наголосили, що члени групи як окремі особи часто потребують підтримки та розуміння, пацієнти із важкими розладами, навпаки, схильні ви­діляти свою індивідуальність патологічним чином і почуватися покинутими. Такі пацієнти самоізолюються і провокують до того, аби бути покинутими. Для терапевтичного поводження із таким деструктивним розвитком я в іншому ви­кладі пропонував діяти за концепцією проективної ідентифікації Мелані Кляйн (Melanie Klein, 1946-1983; Hayne, 1995). Завдяки цьому член групи може зро­зуміти, що своєю спеціальною роллю він робить щось особливе для інших у групі. Ця особа, наприклад, показує, що позиція страху та впертості щодо гру­пи може привнести зменшення страху та стабілізацію. Якщо ж ізоляція триває і закріплюється, то згаданий член групи пропонує себе іншим у групі як носій проекцій. Тепер інші можуть успішно спрямувати на ізольовану особу свою ненависть до групи і до себе. Водночас ізоляцію члена групи та можливе його вигнання з групи інші сприймають як полегшення:

• Інші можуть в особі, що перебуває у кризі, розмістити свої власні забо­ронені бажання. Водночас вони можуть покарати її і цим задовольнити власне Над-Я; у таємних передчуттях вони можуть почуватися схожими на особу, яка виставлена так негативно, проте висувають на передній план почуття відра­зи та зневаги і вірять у це. Можемо також сказати, що особа, яка потрапила у кризу, уможливлює для інших широкий контроль над власними зловісними почуттями.

• Член групи, який перебуває в ролі відкинутого, потрапляє під контроль інших, і разом із цим потрапляють під контроль небезпечні аспекти інших членів групи.

Виставляючи це напоказ іншим як позитивне досягнення члена групи, ізольо­ваного в ролі відкинутого, ми інтегруємо учасників групи між собою та даємо кожному пацієнту нагоду краще інтегрувати свої проблематичні частки. Звідси можна опрацьовувати ту чи іншу паралель із сімейної динаміки учасників із передумовою певної стійкості до навантажень.

Із сказаного виходить, що для пацієнтів із важкими розладами, на мою думку, ми мусимо з особливою увагою зупинятись на індивідуальному, аби підтримати функції Я, які здатні нести навантаження, а також конструктивні об'єктні стосунки. Через те доцільно надати перевагу методам поведінкової терапії, також орієнтованим на тілесне, або ж методам ґештальттерапії, які базуються на емоціях чи формують їх, залишаючи групову динаміку в тіні або роблячи її лише фоновим феноменом. Але часто, як ми побачили, доцільною є зміна поглядів на те, що окремі особи, які сприймались як особливо прово­куючі у групі, працюють на інших і на «групу як ціле». Цим кроком, що сприяє інтеграції, можна зменшити архаїчні ідеальні вимоги, які заважають пацієнтам миритися зі собою та іншими.

Висновки

На закінчення хотів би наголосити, що дивним чином навіть у роботі з по­рівняно стійкими до навантажень пересічними особами, які зазвичай трапля­ються у ролі учасників у професійних групах власного досвіду, іноді можуть переживатися важкі патологічні регресії.

На мою думку, ми повинні менше вдаватися до застарілої категорії «придат­ний/непридатний до групи», а швидше налаштовувати нашу техніку групової те­рапії в такому обсязі та так довго, як цього вимагає певна ситуація. Особисто я дійшов висновку, що у цьому не існують неприпустимі відхилення від власної школи, у якій ми отримали освіту. Як груповий аналітик хотів би сказати, що груповому аналізу личить по можливості пояснювати і важчі захворювання та пропонувати відповідну техніку лікування. Аби робити це, мені видається за не­обхідне звертати особливу увагу на психологію Я та психологію самості, які в сучасному основному напрямку психоаналізу витіснені на задній план. На основі цього ми могли б, на мою думку, встановити зв'язок групових аналітичних те­орій, які переважно визначені вченням про об'єктні стосунки, з іншими школами групової терапії, про які коротко згадувалося вище. Це постає важливим зав­данням у роботі із важкохворими пацієнтами.

• Член групи, який перебуває в ролі відкинутого, потрапляє під контроль інших, і разом із цим потрапляють під контроль небезпечні аспекти інших членів групи.

Виставляючи це напоказ іншим як позитивне досягнення члена групи, ізольо­ваного в ролі відкинутого, ми інтегруємо учасників групи між собою та даємо кожному пацієнту нагоду краще інтегрувати свої проблематичні частки. Звідси можна опрацьовувати ту чи іншу паралель із сімейної динаміки учасників із передумовою певної стійкості до навантажень.

Із сказаного виходить, що для пацієнтів із важкими розладами, на мою думку, ми мусимо з особливою увагою зупинятись на індивідуальному, аби підтримати функції Я, які здатні нести навантаження, а також конструктивні об'єктні стосунки. Через те доцільно надати перевагу методам поведінкової терапії, також орієнтованим на тілесне, або ж методам ґештальттерапії, які базуються на емоціях чи формують їх, залишаючи групову динаміку в тіні або роблячи її лише фоновим феноменом. Але часто, як ми побачили, доцільною є зміна поглядів на те, що окремі особи, які сприймались як особливо прово­куючі у групі, працюють на інших і на «групу як ціле». Цим кроком, що сприяє інтеграції, можна зменшити архаїчні ідеальні вимоги, які заважають пацієнтам миритися зі собою та іншими.

Висновки

На закінчення хотів би наголосити, що дивним чином навіть у роботі з по­рівняно стійкими до навантажень пересічними особами, які зазвичай трапля­ються у ролі учасників у професійних групах власного досвіду, іноді можуть переживатися важкі патологічні регресії.

На мою думку, ми повинні менше вдаватися до застарілої категорії «придат­ний/непридатний до групи», а швидше налаштовувати нашу техніку групової те­рапії в такому обсязі та так довго, як цього вимагає певна ситуація. Особисто я дійшов висновку, що у цьому не існують неприпустимі відхилення від власної школи, у якій ми отримали освіту. Як груповий аналітик хотів би сказати, що груповому аналізу личить по можливості пояснювати і важчі захворювання та пропонувати відповідну техніку лікування. Аби робити це, мені видається за не­обхідне звертати особливу увагу на психологію Я та психологію самості, які в сучасному основному напрямку психоаналізу витіснені на задній план. На основі цього ми могли б, на мою думку, встановити зв'язок групових аналітичних те­орій, які переважно визначені вченням про об'єктні стосунки, з іншими школами групової терапії, про які коротко згадувалося вище. Це постає важливим зав­данням у роботі із важкохворими пацієнтами.

Аналітична група як діагностичний інструмент

Беттіна Фіш

Теоретичні міркування про застосування аналітичної групи у ста­ціонарному сеттінґу

Вступ

Поняття «діагноз» походить із грецької мови, означає «пізнання», «розпі­знавання». У медицині при встановленні діагнозу завжди йдеться про пізнання, яке базується на об'єктивному зборі даних. Для прикладу, у психіатрії, якій відомі епістемологічні традиції медицини, при обстеженні психопатологічного статусу виходять із того, що досвідчений психіатр може об'єктивно визначити стан афектів пацієнта. Психічними розладами з точки зору медицини вважа­ють індивідуальні розлади головного мозку, які діагностуються шляхом об'єк­тивного спостереження, класифікації та відповідно лікуються. При цьому йдеть­ся про двофазовий процес — діагностування та терапію.

На противагу цьому, доступ до пізнання у груповому аналізі та психоаналізі принципово інший. Діагностування відбувається як процес, який перебуває у взаємодії із терапевтичним процесом. При цьому велике значення має суб'єктив­не пізнання того, хто обстежує, і того, кого обстежують. Те, яким чином ана­літична група, особливо у стаціонарному сеттінґу, поряд із своєю терапевтич­ною функцією постає діагностичним інструментом, покажемо нижче.

Теоретичний виклад унаочнений записами, які базуються на клінічному досвіді автора у психіатричній клініці.