2. Шляхи до групової аналітичної діагностики

2.1 Інтерпретаційні гіпотези

Діалог у груповому аналізі відбувається в різнобічних перенесеннях і контр-перенесеннях. Для аналітика сприйняття та рефлексія його почуттів і фантазій, його контр-перенесень постає важливим діагностичним допоміжним засобом для побудови гіпотез. Усе залежить від того, наскільки груповий аналітик може у відповідній формі у групі та з її окремими учасниками говорити про свої головні гіпотези як інтерпретаційні гіпотези. «їхня побудова базується на аргументах, про які можна говорити, оцінювати і критикувати в інтерсуб'єктивній ненав'язливій формі. У світлі переконливих контраргументів їх можна, наприклад, відхилити як невагомі, свавільні чи недоречні» (Kettner, 1998, с. 28).

В аналітичній групі валідизація головних інтерпретаційних гіпотез прояв­ляється лише в загальному контексті дискурсу, і лише після цього можна пе­ресвідчитися, чи стало сприйняття, яке до цього було недоступним, новою компетенцією сприйняття. Лише через реакції учасників групи, які виражають себе, наприклад, у раптовій зміні комунікативної поведінки, відбувається валі­дизація інтерпретаційних гіпотез у груповому процесі.

2.2 Консенсуальна валідизація

Із посиленням розвитку і сама група здобуває діагностичну та терапевтич­ну компетенцію. Під симптомом когось із пацієнтів вона може, наприклад, ро­зуміти вираження конфлікту, який проявляється у груповому процесі в інте-ракції та пов'язаний із колишніми біографічними конфліктами у стосунках. Сама група у спільному процесі пізнання та розуміння будує гіпотези, які ве­дуть до діагностичного пізнання. У цьому сенсі можна говорити про консенсу­альну валідизацію. Наведемо приклад однієї групової сесії у психіатричному приймальному відділенні:

На одній із сесій, коли учасники обмінюються досвідом і проблемами, пов'язаними із алкоголізмом, група впродовж опрацювання своїх страхів і конфліктів усе більше усвідомлює, наскільки відмінними є функції вживання алкоголю для узалежнених. Одному пацієнтові алкоголь допомагає подолати страх при встановленні контакту з оточуючими, іншому — зменшити свій внутрішній контроль, третьому — побороти свої агресивні імпульси, які він сприймає як дифузне відчуття напруження.

2.3. Сприйняття і створення теорій

Генерування гіпотез для групової аналітичної діагностики відбувається у стані, який 3. Фройд (Freud, 1912, с. 377) у своїй технічній рекомендації визна­чав як вільно плаваючу увагу. Це такий вид сприйняття, що може коливатись між «внутрішнім світом», зокрема між контр-перенесенням, і «зовнішнім світом». Згідно із Шпіцом (Spitz, 1976, с. 151), при цьому йдеться про регресію від «діакритичної перцепції» до «коенестетичної рецепції», особливість якої полягає в «невербальних, нескерованих сигналах вираження». Цей сценічний модус сприйняття цілком суперечить ідеалу раціоналізації. Під час трактуван­ня ведучий групи переробляє те, що зрозумів, у пояснення, які пропонує тео­рія. Із аналітичного модусу сприйняття терапевт розвиває робочі гіпотези, які визначають його інтервенції. Завдяки цьому він певним чином структурує гру­пу і спостерігає, як проявляється в інтеракції результат його структурування. Так поле його сприйняття попередньо формується експліцитними чи імпліцит-ними робочими гіпотезами. Характер групової концепції також впливає на його сприйняття. Наприклад, терапевт, який стоїть на позиції психоаналізу «група як ціле» (концепції, яка передусім представлена Арґеляндером (Argenlander, 1963), тобто розглядає учасників групи як частини цілісної істоти і відповід­но спрямовує аналіз у групі лише на сукупну особу, будь-яке висловлювання учасника у групі сприйматиме так, ніби навпроти нього — цілісна особа. Про­тилежна позиція передбачає основне сприйняття психоаналізу «у» групі, про що говорили Вольф, Шварц (Wolf, Schwartz, 1962) та Локе (Locke, 1961). За цією концепцією, інтеракціям окремих учасників групи надають мало значен­ня. З ними поводяться як у діадичній ситуації індивідуальної терапії, виходя­чи з того, що всі неактивні учасники можуть чомусь навчитися, займаючи позицію спостерігача. Цим груповим концепціям протиставлений інтегрую­чий підхід Фукса, у якому фокусуються і індивід, і група, а також, відпо­відно до теорії ґештальт, активними є і передній, і задній плани, яким надано однакової ваги.

Таким чином, діагностовані феномени у групі до певної міри залежать від концепції та (у результаті цього) від відповідної техніки тлумачення.

2.4. Сеттінґ

Основною умовою для діагностики у групі є рамка — сеттінґ. Це означає час, місце, приміщення, керівні концепції та форму групи. Щодо останнього, то йдеться про відкриту чи закриту групу, вона може бути гомогенною чи гетеро­генною стосовно віку, статі або виду розладу. У розширеному визначенні (Schröter, 1983, с. 146) враховано також лікувально-технічні правила та робо­чий альянс. Важливо, аби у цих параметрах було якомога більше постійності та чіткості. Обов'язковим є не гомогенний склад групи, а константна гомо­генність, якщо її було обрано.

Лише у чіткому груповому аналітичному сеттінґу можна зрозуміти та опрацювати процеси на межі групи, які, згідно з Фуксом (Foulkes, 1974), на­приклад, відбулися надто пізно або взагалі не проявилися.

Нижче продемонструємо випадок порушення сеттінґу разом із важливими для діагностики роздумами на основі опису аналітичної групи, яка відбувала­ся двічі на тиждень у реабілітаційній психіатричній клініці.

Психотичний пацієнт, який особливо важко переносив конфліктні ситуації у групі, на останній сесії знецінював групу, поводився провокаційно та деструктивно, урешті-решт залишив її завчасу. На наступну сесію він приніс подушку, яку впродовж усієї сесії тримав перед собою, охопивши руками.

Лише таким чином пацієнт міг брати участь у групі, не відчуваючи надто великого страху й агресивності. Залежно від теоретичного напрямку, можна сформулювати різні гіпотези та відповідні інтерпретаційні гіпотези. За Віннікот-том, подушку можна розглядати як перехідний об'єкт, який для пацієнта став об'єктом, що замінив відсутню матір. На попередній сесії пацієнт уважав, що група у своїй функції материнського об'єкта перенесення його не розуміє, по­чувався покинутим, тому в такій загрозливій для нього ситуації міг реагувати лише ворожістю та втечею. Подушка як перехідний об'єкт давала йому необ­хідну впевненість, аби брати участь у групі.

Із кляйніанської точки зору, яка допомагає зрозуміти групи переважно із психотичними пацієнтами, можна розвинути такі гіпотези: конфлікти між інши­ми членами групи є одночасно вираженням конфліктів цього пацієнта і навпа­ки. Його агресивні бажання не можуть бути інтегровані в Я пацієнта і проекту­ються на інших як злі об'єкти, які на основі власних агресивних тенденцій поси­люються і вже в наступному кроці проектуються пацієнтом знову як злі пере­слідувачі. Нафантазовані напади на переслідувачів задля розплати швидше збільшують, аніж зменшують загрозу з їхнього боку, тому що їм у фантазіях приписується ще більша жадоба помсти. Таке зачароване коло (circulus vitiosus) створює параноїдний стан, сповнений ворожості, у якому всі добрі образи підда­но інтенсивній недовірі. На основі цього механізму відбуваються ексцесивне застосування примітивних захисних механізмів, випорожнення Я та фрагмен­тація. Його агресивні бажання не можуть бути інтегровані в Я пацієнта, проек­туються назовні як злі інтроекти та сприймаються як злі переслідувачі. Коли загроза стає нестерпною, пацієнт змушений покинути групу. Подушка зобра­жає захист у подвійному сенсі: з одного боку, у функції добрих грудей, які контрольовані й не можуть бути знищені зовні, з іншого — у конкретному переживанні як захист від соматично пережитих нападів групи.

Незалежно від того, якій інтерпретації буде надано перевагу, вирішальним у цьому випадку є те, що передчасний вихід із сесії як порушення сеттінґу може пізнаватися, тематизуватися та опрацьовуватися з урахуванням актуальної ситуації, у якій пацієнт знову присутній. Зазвичай, а особливо у групах із пси-хотиками, необхідно спочатку дати можливість усвідомити проблему за допомогою конфронтації. Лише після цього можна зрозуміти тлумачення на глибшому рівні. Небезпека при надто глибокому тлумаченні, особливо при перенесенні, полягає в тому, що тлумачення в сенсі конкретики сприймається як загрозливий, інтрузивний об'єкт, від якого пацієнт повинен захищатися.

Завдяки цій конфронтації група отримує можливість сформулювати власні інтерпретаційні гіпотези, як, наприклад, пан X. попереднього разу завчасу за­лишив групу і повернувся із подушкою.

Обережна спроба гіпотетичної інтерпретації могла звучати так: здається, вижити у цій групі можна лише тоді, коли надано достатньо захисту. Можли­во, панові X. легше із принесеною подушкою отримати необхідну безпеку і не відчувати необхідності покинути сесію.

За допомогою цього тлумачення робиться спроба пов'язати проблемати­ку пацієнта із подією у групі. Пацієнт своїми діями, покинувши сесію завчасу і повернувшись із подушкою, одночасно виражає потребу групи в уникненні загрозливих конфліктів.

Іще один приклад із практики, пов'язаний із психотичними пацієнтами у клініці:

Групи, які відбуваються щодня у приймальному відділенні, — відкриті. Це означає, що склад групи може змінюватися залежно від прийнятих і виписаних пацієнтів. Це може призводити до значних змін у динаміці групи. Встановлення безпеки, довіри та когезії, тобто згуртованості учасників між собою, усклад­нюється. Дія цієї динаміки найвідчутніша на рівні страху групи. Він може вира­жатися в різних реакціях. Саме у психотичних пацієнтів це викликає агресивні висловлювання стосовно інших учасників групи, розлади мислення можуть посилюватись і проявлятися у плутаності мовлення, учасники можуть ство­рювати підгрупи і заперечувати існування самої групи. Окремі учасники пере­важно звертаються до ведучого із запитаннями чи скаргами. Вони приписують йому, як це описував Бухінгер (ВисЬ^ег, 1981), саме за такого збігу обставин магічні властивості, аби побороти власну безпорадність. Така група інтенсивніше і триваліше перебуває у базовій позиції залежності за Біоном (Віоп, 1990), яка може чергуватися з іншими базовими позиціями, як, наприклад, боротьба-вте-ча і утворення пар.

2.5. Позитивна діагностика

Завдяки сеттінґу створюється простір можливості або «potential space» (Winnicott), у якому колишні конфліктні стосунки можуть реінсценізуватись у Тут і Тепер групи, ніби в театрі. При цьому середовище групи із її потенціалом, який прискорює конфлікт, сприяє так званій «позитивній діагностиці», за допо­могою якої необхідно встановити, чи психічний чи (психо)-соматичний симптом можна співвіднести із ситуацією, яка його викликала, із біографією та зі струк­турою особистості хворого. Такі психотичні симптоми, як галюцинації, розла­ди мислення, манія переслідування, можуть знайти вираження у своєму смис­ловому взаємозв'язку в інтеракції та у своєму значенні стати зрозумілими для окремих учасників і для групи.

Для ілюстрації — запис із психіатричного приймального відділення:

Психотична пацієнтка пані А., яка лише зрідка брала активну участь в інтеракціях групи і переважно сиділа в самозаглибленні, на останній сесії раптом проявляла жва­ве лібідозне зацікавлення до одного з учасників групи, пана Б. На наступній сесії вона розповіла про сильні страхи переслідування, які стосувалися цього учасника групи. Вона була переконана, що він хотів убити її отруйним уколом. «Цілком випадково» пан Б. був лікарем, який після автомобільної катастрофи переніс невиліковне ушко­дження мозку і внаслідок цього почав зловживати алкоголем. Ведуча групи за тиж­день до того оголосила про свою майбутню відпустку.

Пацієнтка, яка вже багато місяців перебувала у клініці, розвинула інтен­сивне перенесення на ведучу групи і до цього часу неодноразово реагувала гострими психотичними кризами перед відпустками ведучої групи чи її трива­лою відсутністю, зумовленою іншими причинами. Очевидно, для пацієнтки те­рапевт виконувала функцію самооб'єкта, зміцнюючи Я. Перед кожною розлу­кою пацієнтка відчувала сильну загрозу неперервному існуванню своєї самості, і це могло викликати внутрішній зрив із масивним страхом знищення. Пацієнтка обрала об'єктом заміни терапевта пана Б., саме того, кому група приписувала роль ко-терапевта. Окрім того, цей пацієнт мобілізовував у пацієнтки сексу­альні тріби. Через страх перед згасанням самості, пов'язаним із майбутньою розлукою, виникли бажання злитися із пацієнтом групи як замінним об'єктом, що посилювалося сексуальними імпульсивними бажаннями і знайшло вира­ження в інтенсивній інтеракції. Проте із бажанням злитися пов'язана небезпе­ка цілковитого стирання диференціації між самістю та об'єктом, а це прояв­ляється разом із психотичною ідентифікацією. Загроза втратити автономію веде до страху перед злиттям. Разом із цим виражається дилема психотика, яку Фрош (Frosch, 1983) назвав дилемою «need-fear», тобто бажання злитися й одночасно страх перед цим. Якщо домінує страх перед злиттям, то об'єктні стосунки розщеплюються на агресивні та лібідозні. Що стосується імпульсив­них часток, то у випадку нашої пацієнтки загрозливі об'єктні частки екстерна-лізуються, проектуються на іншого пацієнта групи, а сам пацієнт сприймається як переслідувач. Ведуча групи таким чином може бути збережена як добрий об'єкт.

У цьому випадку видно, як симптом гострої параноїдної реакції проявляєть­ся вже при спробі подолати загрозу розпаду самості. Водночас прийняття ролі ко-терапевта іншим пацієнтом виражає його несвідому проблематику, а саме нездатність сприйняти роль пацієнта.

Поряд із виявленням симптомів у смисловому взаємозв'язку із груповим процесом, різні реакції на одну і ту ж подію у групі можуть дати діагностичні підказки внутрішній реальності учасників групи.

Монопольна поведінка однієї пацієнтки у групі вилилася в масивний потік мовлення, що призвело до цікавих реакцій інших учасників групи на сесії. Пан Б. заткнув обидва вуха ватою, пан С. реагував улесливо і зауважив, наскільки йому стало підтримкою те, про що говорить пані А. Дві інші пацієнтки тихо розмовляли, повернувшись одна до одної.

У цій ситуації ведуча групи відчувала роздратування і злість. Цю реак­цію контр-перенесення можна розуміти як резонанс на агресію групи, яка по-різному демонструвалася у діях і витіснялася. Різні стратегії захисту дають різні діагностичні ключі та підказки щодо виду та генези наявного розладу в окремих учасників групи. Своїм потоком мовлення пацієнтка намагалася опа­нувати ситуацію у групі, водночас це був нищівний наступ на її існування. У цьому перенесенні можна говорити про наступи на могутню у сприйнятті матір, бо на площині перенесення «група як ціле» символізує матір. Пан Б. уникав прямої конфронтації, вимкнув неприємний акустичний подразник за допомо­гою вати у вухах і цим зробив спробу відмежуватися. В агресивних супереч­ках пацієнт переважно реагував відступом і часто, відповідаючи на запитан­ня, висловлював соматичні скарги. Улесливість пана С. можна розуміти як виникнення реакції. Цей пацієнт, здавалося, мав несвідомі фантазії, нібито його агресії настільки загрозливі, що могли би зруйнувати інших. Утворення підгрупи двох пацієнток виражало масивний наступ на групу як спробу роз­щепити її. На основі такої поведінки можна припустити, що в батьківських сім'ях пацієнтів бракувало згуртованості і не було можливості для достат­ньої об'єктної константності.

Такі гіпотези, якщо вони базуються виключно на матеріалах записів, є досить спекулятивними. Лише зрозумівши подальший груповий процес, можна визнати ці гіпотези. Діагностика у психодинамічному розумінні, як це вже було показано, завжди відбувається процесуально.

Висновки

Аналізуючи досвід застосування групового аналітичного методу у пси­хіатричному сеттінґу, я спробувала показати, як аналітична група, виходячи із герменевтичної позиції, постає «діагностичним інструментом» евристичної цінності.

Діагностика у цьому розумінні виходить за межі визначення феноменів психічних розладів, що є визначальним для психіатрії, яка намагається катего-ризувати та класифікувати психічні розлади. Згадана діагностика намагається зрозуміти психічні розлади в їхньому смисловому взаємозв'язку як виражен­ня внутрішніх переживань і несвідомих конфліктів, які інсценізуються у про­цесі у групі. Лише таким чином можна зрозуміти розлад як пряме вираження соціальної проблематики у багатоосібній системі при її прояві у процесі пере­несення в аналітичній групі. Індивідуальний симптом із своєю особистою істо­рією ролі та конфлікту таким чином стає груповим симптомом із колектив­ною фігурацією. Вище було показано, як за допомогою аналітичного сприйняття, яке особливо враховує контр-перенесення, на відміну від психіатричного, у вигляді «відкритого сприйняття» будуються гіпотези, які визнаються дійсни­ми у груповому процесі і завдяки цьому, утворюючи теорії, стають ефективни­ми. Для того, аби піддавати постійному критичному розгляду гіпотези для побудови теорій та пов'язану із цим діагностику, необхідно безперервно опра­цьовувати власну, особисту проблематику, яка особливо потрібна в роботі із психотичними людьми. Лише таким чином груповий аналіз, разом зі своїм те­рапевтичним потенціалом, як діагностичний інструмент може стати оптимально дієвим.

Контр-перенесення у груповому аналізі²

Міхаель Лукас Мьоллєр

Те, що ми бачимо, — це не те, що ми бачимо,

а те, ким ми є. Фернандо Пессо. Книга неспокою помічника бухгалтера Бернарда Сореза

У сфері психоаналітичної групової терапії мало що можна знайти про контр-перенесення — і це вже саме по собі є контр-перенесенням. Розглядаючи де­тальніше цей примітний феномен, бачимо, що насправді йдеться про контр-опір. Отже, уже на самому початку ми наштовхуємося на проблему, як розрізнити контр-перенесення і контр-опір?

Звичайно, можна вказати на те, що аналітична групова терапія, порівняно з психоаналізом, не має такого могутнього батька, як Зіґмунд Фройд, не має у своєму розпорядженні такої когерентної та розробленої теорії, як індивіду­альний аналіз. Без сумніву, відмінність у розвитку накладає свій відбиток, про­те я вважаю, що прогалина «Контр-перенесення» більше зумовлена особли­востями, які є результатом групової аналітичної ситуації.

Проте й у сфері індивідуального аналізу панує розгубленість стосовно поняття та фігурації контр-перенесення, тому вважаю за доцільне подати спо­чатку в загальних рисах теорію контр-перенесення, як вона проявляється в індивідуальній аналітичній роботі. На тлі цього чіткіше виділяється фігура групового аналітичного контр-перенесення.