Госпітальна інфекція в хірургії. Ендогенна інфекція в хірургії. Проблеми сніДу в хірургії

Згідно з розробками Європейського регіонального бюро ВОЗ внутрішньолікарняною інфекцією (ВЛІ) називається локалізоване або системне захворювання, викликане інфекційним агентом або його токсинами у пацієнта, що знаходиться в стаціонарі більше 48-72 годин. При цьому важливо встановити, що при надходженні хворого були відсутні ознаки цієї інфекції або її інкубаційного періоду.

За даними ВОЗ, частота зараження в лікувально-профілактичних установах досягає 6-7%. Особливо небезпечні вірусний гепатит В і СНІД. Щорічно в світі гепатитом В інфікується більше 50 млн. населення.

Для боротьби з ВЛІ розробляються різні заходи:

1. Медикаментозного характеру (щеплення, корекція імунологічного статусу, інші заходи).

2. Застосування одноразових шприців і голок, трансфузійних систем та інших одноразових медичних виробів.

3. Дотримання правил асептики і антисептики при виконанні інвазивних маніпуляцій і операцій

4. Дотримання санітарно-гігієнічних і епідеміологічних норм перебування хворих в хірургічному стаціонарі

Аналіз захворюванності в хірургічних установах свідчить про пов'язаність із порушенням санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів персоналом, невчасним переведенням хворих із ознаками інфекційного захворювання в окремі палати і недосконалим обстеженням перед госпіталізацією в стаціонар планових хворих, особливо в епідеміологічно несприятливих по деяким інфекціям територіях. Джерелом інфекції може бути персонал, який працює із ознаками гострої респіраторної інфекції, що частіше за все виявляється тільки при проведенні епідеміологічного контролю. Зараз значно рідше констатуються випадки порушення правил обробки і стерилізації інструментів.

ВЛІ на сьогодні залишається однією із проблем охорони здоров’я. Згідно з даними ВОЗ, частота заражень в лікувально-профілактичних закладах досягає 6-7%. ВЛІ є головною причиною летальних наслідків, збільшує період перебування хворих у стаціонарах, веде до хронічного перебігу хвороби та інвалідизації, завдає великої економічної шкоди.

Госпітальний штам – це біологічно змінений по структурі збудник, який пристосувався до лікарняних умов. Основні риси пристосувальних реакцій - це полірезистентність до антибіотиків широкого спектру дії; стійкість у навколишньому середовищі, в тому числі до антисептиків. Госпітальні штами бактерій можуть не тільки колонізувати поверхневі тканини організму, але і проникати до внутрішнього середовища, викликаючи патологічні процеси.

Відомо десятки видів збудників внутрішньолікарняної інфекції, об’єднаних в 29 родів, 11 родин. Найчастіше патологічні процеси викликаються S. aureus, S. pyogenes, S. faecalis, P. aerygenosa, P. vulgaris, K. pneumoniae, B. fragilis. Щорічно виявляються нові види мікроорганізмів, збільшуючі наші уявлення про спектор збудників внутрішньолікарняної інфекції.

Біля 90% всіх ВЛІ бактеріального та вірусного походження, грибкові збудники і найпростіші зустрічаються значно рідше.

Велику увагу заслуговує респіраторно-асоційована пневмонія, яка розвивається у пацієнтів при виявленні в них ШВЛ. Джерелом ранньої респіраторно-асоційованої пневмонії (перші 48-96 годин на ШВЛ) є нормальна мікрофлора ротової порожнини – S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, S. aureus. Пізня респіраторно – ассоційована пневмонія викликається внутрішньолікарняною флорою - P. аerygenosa, Enterobacter spp, K. Pneumoniae, Acinetobacter spp, S. aureus, E. coli.

Актуальною проблемою є ВЛІ шлунково-кишкового тракту. Ранева інфекція дорівнює 15-25,5% усієї ВЛІ. Частота розвитку залежить від типу оперативного втручання: при чистих ранах – 1,5-6,9%, умовно чистих 7,8-11,7%, контамінованих – 12,9-17%, “брудних” – 10-40%. Ведучими збудниками ВЛІ є S. aureus, E. coli..

ВЛІ сечовивідних шляхів належить біля 40%, причому біля 80% обумовлено введенням сечових катетерів і дренажів. Серед збудників домінують E. coli. – 33,1%, K. рneumoniae – 14,4%.

ВЛІ ангіогенного походження частіше викликається збудниками S. aureus, Enterococcus spp, Enterobacter spp, P.aerygenosa, citromacter spp.

Особливе місце серед ВЛІ займають вірусні захворювання. При обстеженні стаціонарних хворих у 7-24% в крові знаходять маркери до вірусних гепатитів В, С, Д. 15-20% медичних працівників є носіями цих маркерів.

Поняття ВЛІ довго відносили тільки до зараження і захворення в стаціонарах. Сьогодні умовно виділяють три види ВЛІ:

• у хворих, інфікованих в стаціонарах;

• у пацієнтів, інфікованих при отримуванні медичної допомоги у поліклініках;

• у медичних працівників, при наданні медичної допомоги в стаціонарах і поліклініках.

Найбільш вдалим і новим слід вважати визначення ВЛІ, яку запропановано Європейським регіональним бюро ВОЗ у 1979 р. Внутрішньолікарняна інфекція (лікарняна, госпітальна, , нозокоміальна інфекція) – бідь-яке клінічно розпізнане інфекційне захворювання, яке вражає хворого при його надходженні в лікарню або звертанні в неї за лікувальною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в цьому закладі не пов”язане із появою симптомів захворювання до або під час знаходження в лікарні.

Нозологічні форми ВЛІ мають епідеміологічні особливості, які полягають у своєрідних шляхах і факторах передачі етіологічних агентів. Для більшості нозологічних форм провідними шляхами передачі збудників ВЛІ в стаціонарах є контактний і аерозольний.

ВЛІ розвивається внаслідок взаємодії між мікро- і макроорганізмом у специфічному оточуючому середовищі – стаціонарі.

Існує група факторів, які можуть впливати на наслідки подібних дій. Ендогенні – пов’язані з пацієнтом, та екзогенні – пов’язані з стаціонаром. Фактори можуть патенцюювати патогенність збудників або порушувати захистні механізми макроорганізму. Більш ніж 80% всіх ВЛІ мають ендогенне походження, а приблизно половина усіх ВЛІ пов’язана з проведенням інвазивних діагностичних і терапевтичних процедур (наприклад, із постановкою сечовивідних та внутрішньосудинних катетерів, з підключенням апаратів штучної вентиляції легень).

На частоту ВЛІ впливає стать, вік, імунний статус, клінічні симптоми, стан харчування, присутність і важкість супутніх хвороб, порушення фізіологічних функцій організму. Ці фактори визначають ризик розвитку інфекції у пацієнтів під час надходження в стаціонар.

Значну роль відіграє стан імунного статусу, що найбільш очевидно проявляється у хворих на СНІД.

Екзогенні фактори ризику розвитку нозокомінальної інфекції:

• навколишнє середовище стаціонару

- медичний персонал стаціонару

• медичний інструментарій: внутрішньосудинні прилади, сечовивідні катетери, ендотрахеальні трубки, апарати штучної вентиляції легень

• терапевтичні маніпуляції: використання антибіотиків, імуносупресивна терапія, переливання крові і кровозамінників

• хірургічні маніпуляції

Головними факторами ризику появи ВЛІ є: збільшення кількості носіїв штамів резистентних типів у співробітників, формування госпітальних штамів, збільшення контамінації ними повітря, оточуючих предметів і рук персоналу, діагностичні і лікувальні маніпуляції, порушення правил розташування хворих і догляду за ними та інше.

До механізмів розповсюдження внутрішньолікарняних штамів відносіть:

1. Контактний (головні фактори передачі – руки медичного персоналу, медична аппаратура, засоби догляду та інше)

2. Фекально-оральний (молоко, контаміновані розчини для пиття, зонди, катетери)

3. Повітряно-крапельний

4. Трансфузійний

Серед найбільш поширених нозологічних форм ВЛІ виділяють:

1. Локальні: омфаліт, кон’юнктивіт, піодермія, абсцесс, флегмона, гострі респіраторні інфекції, пневмонії, отит, мастит, гострі шлункові інфекції (гастроентерит, гастроентероколіт, ентероколіт), ендометрит, післяопераційна інфекція.

2. Генералізовані: сепсис (септицемія, септикопіємія).

3. Інші інфекції: кір, вірусний гепатит, краснуха, СНІД.

В останні роки констатовано підвищення бактеріального забруднення від 1 до 3,7%. В хірургічних відділеннях висівання мікробної флори складає 2,5%. Найменше бактеріологічне забруднення зберігається в операціному блоці (0,8%) і найбільше – у відділеннях реанімації (3,6%).

Аналіз літературних даних свідчить, що частіше можно казати про ендогенну інфекцію, яка росте внаслідок мікробного забруднення під час розкриття просвіту порожниних органів (під час операції), або активізації дрімаючої інфекції або її транслокації, частіше з кишечника, при зниженні імунного захисту і порушеннях в системі адаптації.

Лікування ВЛІ залишається однією з гострих проблем незважаючи на проведення санітарно-епідеміологічних заходів та антимікробної терапії. Існує багато різних схем лікування ВЛІ, з яких головна роль належить антибактеріальним препаратам. На їх долю припадає біля 25% бюджету стаціонара, а кількість призначень антибіотиків збільшилась з 1,8 до 2,1. Між тим відмічено, що продовжується необгрунтоване призначення різних груп антибактеріальних засобів.

Сучасний емпіричний підхід до терапії ВЛІ припускає присутність альтернативи: проведення комбінованої антибактеріальної терапії або монотерапії. Аргументами на користь комбінованої антибактеріальної терапії є забезпечення максимально широкого спектора синергізму антибіотиків.

До компонентів комбінації включають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління, аміноглікозиди, метронідазол, карбапенеми, фторхінолони. Для раціонального вибору антимікробних препаратів важливо знати структуру ВЛІ, резистентність її до антимікробних препаратів.

В клінічній практиці виникнення ВЛІ є основою для застосування емпірічної протимікробної терапії (так званої Де-ескалаційної терапії). Головний її принцип – вибір препаратів, які активні по відношенню до головних збудників інфекції. Ці препарати повинні поступово проникати в тканини, мати мінімальну токсичність.

Таким чином, стартова антибактеріальна терапія повинна забезпечувати досить широкий спектр антибактеріальної активності для пригнічення ряду потенційних патогенів.

Профілактика ВЛІ залежить від системи епідеміологічного нагляду, яка включає: облік і регістрацію ВЛІ; їх етіологічної структури; санітарно-бактеріологічне обстеження об’єктів оточуючого середовища; мікробіологічний маніторинг за циркуляцією патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів; формуванням госпітальних штамів збудників ВЛІ; визначення ореалу розповсюдження і спектру стійкості мікробів до антибіотиків, антисептиків, дезинфекантам; контроль за станом здоров’я медичного персоналу; за дотримуванням санітарних норм і правил, протиепідемічного режиму в клініко-діагностичних відділеннях. Епідеміологічний аналіз захворювань ВЛІ дозволяє виявити джерела, фактори передачі збудників ВЛІ і умови, які сприяють інфікуванню.

Згідно постанови Кабінету Міністрів України від 18.12.1998 р. № 2026 визначений перелік та нормативи щодо використання засобів індивідуального захисту працівниками медичних закладів, які проводять діагностичні дослідження на ВІЛ– інфекцію, надають медичну допомогу ВІЧ – інфікованим та хворим СНІДом, а також контактують з кров’ю та іншими біологічними матеріалами від ВІЛ-інфікованих.

До заходів профілактики зараження інфекціями, які передаються через кров, при наданні медичної допомоги, обстеженні хворих, і роботі з біоматеріалами відносять:

• необхідність дотримуватися обережності при проведенні маніпуляцій з колючими та ріжучими інструментами (голками, скальпелями, ножницями та ін.); використовувати безпечні технології (ковшова методика при надяганні ковпачка, не знімати голку з шприця до дезинфекції).

• необхідно використовувати засоби індивідуального захисту (хірургічні халати, рукавички, маски, захисні окуляри, щитки, нарукавники, фартухи, бахіли) при маніпуляцях з кров’ю та біологічними рідинами з метою запобігання професійних контактів.

• медичні працівники з травмами, ранами на руках, якщо їх не можна заклеїти лейкопластирем або захистити рукавичками звільняються від роботи до одуження

• всі маніпуляції з кров’ю і сироватками у лабораторіях повинні проводитись з допомогою гумових груш, автоматичних піпеток, дозаторів

• різні ємкості з кров’ю та біологічними рідинами, органами, біоматеріалом повинні щільно упаковуватись

• транспортування проб крові і біоматеріалів до лабораторії у штативах, укладених у контейнери, бікси або пенали, сумки-холодильники. Недозволяється транспортування у картонних коробках, поліетиленових пакетах.

• Під час операцій необхідно використовувати метод “нейтрального поля”.

З метою профілактики ВІЛ – інфекції, вірусних гепатитів В, С та інших ВЛІ усі вироби медичного призначення, які застосовують у маніпуляціях із порушенням цілісності шкіри та слизових, або контактують з поверхністю слизових, а також при проведенні гнійних операцій, оперативних втручань у інфікованого хворого, після кожного використання повинні пройти передстерилізаційну обробку і стерилізацію.

Стерилізацію можна проводити паровим, повітряним і хімічним методами залежно від технічних можливостей і виду матеріалу.

Треба підкреслити, що вогнища ВЛІ виникають, існують і підтримуються у стаціонарах за рахунок залучення медичного персоналу. Серед профілактичних і противоепідемічних заходів відзначають диспансерне обстеження з дослідженням крові на ВІЧ – інфекцію, сифіліс, маркери вірусних гепатитів (В і С), флюорографією органів грудної клітки, огляд лікарями- спеціалістами.

Також важливі методи специфічної імунопрофілактики ряду інфекцій (дифтерії, гепатиту В), специфічної профілактики ВЛІ з допомогою антибіотиків.