1. Врожденные. Дефицит антитромбина-III, де­фицит протеина С, протеина S, дисфибриногенемия.

   2. Приобретенные. Волчанка, нефротический синдром, опухоли, стаз (состояния с низким сер­дечным выбросом, сердечная недостаточность, иммобилизация, полицитемия), ожирение, пре­клонный возраст, лечение эстрогенами, беременность, сепсис, инсульт, заболевания перифери­ческих сосудов и тромбоэмболия в анамнезе.

2. Интраоперационные. Не подходящие по раз­меру противоэмболические чулки, неудобное ин-траоперационное положение, давление на ниж­ние конечности, гипотензивная анестезия и про­должительные операции. Операция обусловли­вает увеличение циркулирующих факторов ост­рой фазы и фибриногена, а также изменения функции тромбоцитов.

   Профилактика

   1. Общие мероприятия. У больных с высоким риском при плановых вмешательствах необходи­мо по возможности снизить степень риска. Туч­ным больным нужно уменьшить массу тела, а больным с сердечной недостаточностью или ак­тивной инфекцией — назначить соответствую­щее лечение. Следует отменить эстрогены у жен­щин, получающих их в виде оральных контра­цептивов, особенно у тех, кто имеет другие фак­торы риска (например, длительная операция или возраст более 40 лет). Необходим перерыв в 6 нед между окончанием приема и проведением операции ввиду существования изначальной ги-перкоагуляции после отмены экзогенных эстро-генов. Следует проконсультировать больных в отношении альтернативной контрацепции. Кроме того, надо убедить хирургических боль­ных в необходимости регулярного выполнения упражнений для ног (лежа в постели) в после­операционный период. Рекомендуется ранняя послеоперационная мобилизация.

3. Специфическая терапия,

   а. Гепарин — по 2500 ЕД подкожно (п/к) до операции и по 5000 ЕД через 12 ч в течение 5 дней после опера­ции. Это снижает частоту ТГВ у хирургических больных более чем на 50 %.

   б. Чулки с дозированной комп­рессией; их надевают непосредственно перед операцией и не снимают до полного восстановле­ния активности после операции, что также сни­жает частоту развития ТГВ более чем на 50 %.

   в. Пневматические сапоги с перемежающейся компрессией используются до операции и в течение 16 ч после операции; они тоже позволяют снизить частоту ТГВ, но в мень­шей степени, что, по-видимому, обусловлено не­продолжительностью их применения после опе­рации.

   г. Комбинация гепарина и эла­стических чулок дает дополнительный эффект при профилактике ТГВ. То же относится к комбинации чулок и пневматической компрес­сии сразу после операции.

   д. Декстра н-70. Он покрывает сосудис­тую стенку и имеет антитромбоцитарную функ­цию. Отмечается, что его использование умень­шает количество летальных исходов вследствие ТЭЛА у женщин, подвергающихся гинекологи­ческим операциям. Однако эффект снижения частоты ТГВ в сосудах голени остается неясным.

   е. Эпидуральная анестезия. Ис­пользование ЭА для послеоперационной аналгезии сравнивалось с внутривенным введением диаморфина женщинам после абдоминальной гистерэктомии. В группе больных с ЭА отмечено увеличение кровотока в сосудах голени в сред­нем на 64 %; кроме того, ЭА усиливает фибрино-лиз, что может быть еще одним важным факто­ром профилактики ТГВ.

   Выводы

   1. ТГВ и ТЭЛА представляют серьезный периоперационный риск.

   2. Определены группы повышенного риска.

   3. Частота развития ТГВ и ТЭЛА может быть значительно снижена посредством профилакти­ки.

   4. Только полная периоперационная антикоагу-лянтная терапия снижает общую летальность.

   Дополнительная литература

   Colditz G., Tuden R., Ostler G. Rates of venous thrombosis after general surgery: combined results of randomised clinical trials.— Lancet,1986; 2: 143—146.

   Whitehead E.M., Whitehead M.I. The pill, HRT and postoperative thromboembolism: cause for concern? - Anaesthesia, 1991; 46: 521-522.

   Смежные темы

   Свертывающая система крови (с. 173). Операционное положение больного (с. 369).

   АНЕСТЕЗИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

   За десять лет, начиная с 1970 г., летальность, связанная с общей анес­тезией в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), была 1:150 000 у стацио­нарных больных и 1:258 000 — у амбулаторных. С тех пор летальность и удельный вес общей анестезии в ЧЛХ уменьшились. Смерть в стома­тологическом кресле не связана с положением больного, а является, по-видимому, следствием аритмии. Улучшение методов гигиены ротовой полости, широкое распространение методов местной анестезии и большая осведомленность о риске общей анестезии способствовали по­вышению качества анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Проведе­ние общей анестезии челюстно-лицевым хирургом в Великобритании запрещено с 1961 г.

Проблемы

1. Те же, что и при амбулаторной анестезии (см. соответствующий раздел).

2. Поддержание проходимости дыхательных путей.

3. Среди больных часто встречаются дети.