4. Структурно-динамическая характеристика истерического невроза.

Истерические (гистрионные) расстройства личности.

Чаще наблюдается у женщин, не являются исключением и истерически организованные мужчины. Истерические расстройства личности характеризуются театральным, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личностей; постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. Они чрезмерно обеспокоены своим внешним видом. Люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности — особенно в межличностном плане. Из-за высокого уровня тревоги и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность может казаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной. Их чувства меняются очень резко (“истерическая неустойчивость аффектов”), эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительные стимулы иррациональными вспышками гнева или истериками. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с истерическими расстройствами личности особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений.

Драйвы, аффекты и темперамент при истерии

Многие исследователи считают, что истерически организованные люди по темпераменту являются напряженными, гиперчувствительными и социофилическими личностями. Фрейд: эти люди жаждут орального удовлетворения, любви, внимания и эротической близости. Они требуют стимуляции, но их подавляет слишком большое ее количество, и в результате они переживают мучительный дистресс.

Фрейд: предположение о двойной фиксации при истерии — на оральных и эдипальных проблемах.

Ребенок (например, девочка) нуждается в любви и заботе, но мать не дает ее достаточно,- достигая эдиповой фазы – обесценивание матери и отделение от нее, обращает всю свою любовь на отца. Неудовлетворенные оральные потребности соединяют с генитальными интересами, что усиливает эдипальную динамику. Разрешение эдипова конфликта идентифицируясь с матерью и обесценивая ее невозможно – приводит к фиксации на эд.фазе. в результате имеет образ сильного и восхитительного мужчины и слабую женщину. Пытается достичь мужской силы используя сексуальность. Использует секс скорее как защиту, с трудом достигает наслаждения от интимной близости с ними и может страдать от физических эквивалентов страха и отвержения.

Фрейд обнаружил отождествление власти мужчин с фаллическими образами, беспомощность — и свою собственную, и беспомощность своих матерей — с отсутствием пениса.

Защитные и адаптивные процессы при истерии

Подавление (репрессию), сексуализацию и регрессию. Им свойственно противофобическое отреагирование вовне (acting out), обычно связанное с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от противоположного пола. Также используют диссоциативные защиты.

- Фрейд рассматривал репрессию как центральный ментальный процесс при истерии. Первые модели репрессии как активной силы, а не случайных провалов памяти (вспоминание и вновь переживание детских травм). Далее - Фрейд начал рассматривать некоторые расстройства как конверсии импульсов в телесные симптомы.

- Люди, которые подавляют эротические побуждения и конфликты, кажущиеся опасными или неприемлемыми, обычно чувствуют себя сексуально неудовлетворенными и несколько беспокойными. Они бывают очень сексуально провоцирующими. (сексуализацию)

- Чувствуя незащищенность, опасность отвержения или сталкиваясь с затруднением, которое стимулирует подсознательное чувство вины и страха - беспомощность и ребячливость – регресс. Внушаемы. В пограничном и психотическом диапазонах могут становиться психически больными, привязчиво зависимыми.

- Отреагирование вовне (acting out) у истерических людей обычно имеет противофобическую природу: они стремятся к тому, чего бессознательно боятся (соблазнения при страхе перед сексом). Склонны к эксгибиционизму, стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравируют и совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии.

DSM-IY подчеркивает актерские аспекты истерического характера в ущерб другим не менее важным чертам.

- имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда, по темпераменту они напряжены и подвержены пере­стимуляции, они оказываются легко подавляемы. Часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой они должны одновременно иметь дело (странная минимизация тяжести ситуации, ложные воспоминания, телесная память о травмирующих событиях, диссоциированное поведение — неуемность в еде или приступы истериче­ской ярости и т.д).

Объектные отношения при истерии.

Почти всегда присущи события или отношения, приписывающие неодинаковую силу и ценность мужскому и женскому полу. Истерогенной ситуацией является семья: родители значительно больше расположены к ее брату (братьям), родители хотели мальчика, замечает, что члены семьи мужского пола обладают значительно большей властью. Позитивное внимание только на поверхностные, внешние атрибуты (внешний вид и хорошее поведение, на инфантильные черты). Если на братьев обращается отрицательное внимание, их недостатки приравниваются к проявлению женских черт (как девчонка). По мере взросления - отец отстраняется от нее и кажется неудовлетворенным ее развивающейся сексуальностью. Она ощущает себя отвергаемой по причине своего пола и в то же время чувствует, что женственность обладает странной властью над мужчинами. Любящий и пугающий маленькую девочку отец создает своеобразный конфликт притяжения-отталкивания. Он является возбуждающим, но внушающим страх объектом. Некоторые мальчики, выросшие при “матриархате” развиваются в истерическом направлении

Мак-Вильям выделяет два фактора в развитии истерии у женщин:

1) мужчины в целом обладают большей властью в обществе, чем женщины, и ни один ребенок не может не заметить этого;

2) мужчины принимают меньшее непосредственное участие в заботе о младенцах, и это делает их более привлекательными, легко подходящими для идеализации “другими”.

Некоторые истерически организованные люди  проходят через повторяющиеся круги замешанной на половой принадлежности переоценки и разочарования, где сила сексуализируется, но сексуальное удовлетворение любопытным образом отсутствует или является эфемерным.

Истерическое собственное “Я”

Главное ощущение себя при истерии — чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка в мире сильных. Манипулирование, производимое ими вторично по отношению к их основному стремлению к безопасности и принятию. Их управление другими включает попытки достичь безопасности в пугающем мире, сделать устойчивым чувство самоуважения, овладеть вызывающей беспокойство ситуацией, активно инициируя ее, выразить бессознательную враждебность или некоторую комбинацию этих мотивов.

Самоуважение часто зависит от их периодического достижения ощущения того, что они обладают таким же статусом и силой, как и люди противоположного пола (быть с авторитетным мужиком – быть частью его).

Другим способом достижения самоуважения является спасение других (влюбляются в хищного, разрушительного мужчину в надежде “спасти” его).

Неспособность чувствовать силу в женственности. Считают единственным потенциалом женственности свою сексуальную привлекательность (обеспокоенность своей внешность).

Склонность к тщеславию и соблазнению у истерических людей составляет нарциссическую защиту - для получения и поддержания самоуважения - но они очаровывают людей, так как боятся вторжения, эк­сплуатации и отвержения.

Выставляя напоказ свое тело - обращают пассивное ощущение телесной неполноценности в активное чувство силы в области телесности, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направленность.

Перенос и контрперенос с истерическими пациентами

С мужчиной терапевтом клиенты-женщины обычно чувствуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. Поглощены не процессом психотерапии а завоеванием психотерапевта. Часто прерывают терапию.

Если перенос является до некоторой степени эго-дистонным, замена терапевта на другого (кто кажется менее похожим на первоначальный перестимулирующий или обесцененный объект) может дать хорошие результаты.

Контрперенос с истерическими клиентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и инфантилизацию. Терапевтическая пара, в которой эти возможности создают более всего проблем, это терапевт-мужчина и пациент-женщина. Свойство этих хронически тревожных пациентов драматизировать все, что связано с собой, располагает к насмешкам, что их сильно ранит.

И далее обращение с ними, как с маленькими девочками - регрессия — главное оружие истеричек. Снисходительное отношение к усилению самопринижающей концепции клиента.

Предпочтительным методом лечения является, по данным Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдока, психоаналитически ориентированная психотерапия, групповая или индивидуальная. Для лечения целевых симптомов можно добавлять фармакотерапию (например, антидепрессанты для лечения депрессии и соматических жалоб, антитревожные вещества для лечения тревоги и антипсихотические вещества для лечения дереализации или иллюзий).

С возрастом выявляют меньше симптомов. Эти больные ищет сенсаций и могут иногда вступить в противоречие с законом, становиться наркоманами или действовать неразборчиво.

Диагностические критерии истерического расстройства личности по DSM-III-R:

Устойчивый паттерн чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости и существующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

1. постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;

2. неадекватно сексуален во внешности или поведении;

3. чрезмерно заботится о своем внешнем виде;

4. выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;

5. испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;

6. обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;

7. сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;

8. речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».