17. Варианты пограничной личностной патологии: шизоидная, шизотипальная, инфантильная, истероидная, антисоциальная личность. Клинические иллюстрации

Расстройства личности шизоидного типа

Шизоидные расстройства личности диагностируются у больных, которые обнаруживают паттерн социальной замкнутости, длящийся в течение всей жизни.

2 главные особенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностных отношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие люди рассматриваются как назойливые, бесполезные, а отношения с ними – как беспорядочные и нежелательные. → Мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь от окружающих.

Такие люди аффективно ограничены и не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильных позитивных эмоциональных реакций. Не способны распознавать тонкие эмоции как у себя, так и у других.

Распространенность мало изучена (примерно 7,5%). М:Ж - отношение 2:1.

DSM-III-R:

А. Устойчивый паттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазон эмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре из следующих признаков:

1. больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2. почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3. редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4. обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5. безразличен к похвале и критике других;

6. не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7. аффективно ограничен, например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Проявление шизоидных расстройств личности обычно происходит в раннем детском возрасте. Как и все личностные расстройства, расстройство личности шизоидного типа имеет большую длительность, но не обязательно продолжается всю жизнь.

Шизотипальные расстройства личности

Субъекты с шизотипальными расстройствами личности обнаруживают необычайную причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этом расстройстве более серъезны, чем при всех других расстройствах личности. По Беку и Фридмену, они делятся на 4 вида. 1) у этих людей часто отмечаются подозрительность или параноидные идеи. 2) они испытывают идеи отношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие к ним никакого отношения, значимо с ними связаны. 3) странные убеждения и мысли о сверхъестественном. Например, они могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или что окружающие читают их мысли. 4) иллюзии – например, что они видят людей среди теней или в рисунке обоев.

Эти типы когнитивных структур отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нет никаких случайных ассоциаций, шизотипальные личности часто отклоняются от темы, обстоятельны, рассеяны или слишком скурпулезны.

Эмоции также своеобразны, ограниченны или неадекватны ситуации.

Под влиянием стресса, однако, такие личности могут декомпенсироваться; в этом случае у них могут выявляться психотические симптомы, которые обычно продолжаются недолго. В тяжелых случаях может иметь место ангедония (отсутствие желания испытывать удовольствие и избегать боли) и депрессия.

DSM-III-R:

А. Устойчивый паттерн недостатка межличностных связей, а также странные мысли, внешность и поведение, проявляющиеся с ранней взрослости и присутствующие в разнообразных контекстах, как указывает наличие по меньшей мере пяти из следующих признаков:

1. идеи отношения (исключая бред отношения);

2. чрезмерная социальная тревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участием незнакомых людей;

3. странные убеждения или мысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормами данной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или «шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей и подростков — причудливые фантазии или рассеянность);

4. необычные перцептивные переживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека, несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертвая мать была со мной в комнате»);

5. странное или эксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры, разговоры с самим собой;

6. отсутствие близких друзей или товарищей (или только один), не считая ближайших родственников;

7. странная речь (без ослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями от темы, неясная или слишком абстрактная речь;

8. неадекватность или ограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность, отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки или кивки;

9. подозрительность или параноидные идеи.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или случае грубого нарушения развития.

Эпидемиология, частота и преобладание среди лиц определенного пола для шизотипальных личностей не изучены. Имеется большое число случаев этого расстройства среди биологических родственников больных хронической шизофренией.

Истерические (гистрионные) расстройства личности

Истерические расстройства личности характеризуются цветистым, театральным, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личностей. Такие люди постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. Они чрезмерно обеспокоены своим внешним видом, часто привлекательны и чувствуют себя наиболее комфортно, когда находятся в центре внимания. Их эмоциональность кажется неадекватно преувеличенной, лабильной и поверхностной. Поведение таких пациентов чрезмерно реактивно и интенсивно. Эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительные стимулы иррациональными вспышками гнева или истериками.

Однако их внешне яркое поведение часто сопровождается неспособностью поддерживать глубокую длительную привязанность. Их межличностные отношения нарушены. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с истерическими расстройствами личности особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений.

DSM-III-R:

Устойчивый паттерн чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости и существующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

9. постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;

10. неадекватно сексуален во внешности или поведении;

11. чрезмерно заботится о своем внешнем виде;

12. выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;

13. испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;

14. обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;

15. сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;

16. речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».

Точная распространенность истерических расстройств неизвестна. Они диагнозцируются чаще у женщин, чем у мужчин. В некоторых работах отмечается связь данного расстройства с расстройством в виде соматизации и алкоголизмом.

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ)

АРЛ характеризуются длительной историей антисоциальных и криминальных действий, но это не синоним криминальности, скорее неспособность следовать социальным нормам. Ложь, прогулы, убегание из дома, кражи, драки, употребление наркотиков и противоправные действия представляют собой типичные проявления, начинающиеся в детском возрасте. У пациентов с АРЛ не бывает депрессии или тревоги, а их собственные объяснения того, что с ними происходит, кажутся безумными. Типичными бывают суицидальные угрозы и соматические жалобы. У них полностью отсутствует бред и другие признаки нарушения мышления. Часто имеет место вполне осмысленная оценка реальности. Они часто производят на окружающих немалое впечатление тем, что имеют хороший вербальный интеллект. Лица с АРЛ любят манипулировать другими и часто втягивают других в планы легкой добычи денег или достижения славы или известности.

Особенность - отсутствие сожаления по поводу своих действий; это показывает, что у них недостаточно развито сознание.

Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R:

А. Возраст на данный момент не младше 18 лет.

Б. По крайней мере три расстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет:

1. пациент часто прогуливал занятия в школе;

2. не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро);

3. часто затевал драки;

4. использовал оружие более чем в одной драке;

5. заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь;

6. проявлял жестокость к животным;

7. проявлял жестокость к людям;

8. преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога);

9. преднамеренно совершил поджог;

10. часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия);

11. воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог);

12. воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж).

В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков:

1. пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте):

   • безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу;

   • частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;

   • увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;

2. не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;

3. раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка;

4. неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;

5. не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков:

• переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие;

• не имеет постоянного адреса в течение месяца или более;

6. не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия;

7. пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;

8. если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих:

• недостаточное кормление ребенка;

• болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены;

• неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку;

• забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников;

• отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома;

• неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства;

9. никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год;

10. лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).

Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов.