3. Структурно-динамическая характеристика обсессивно-компульсивного невроза

Фрейд:

- Анальная образность в языке, сновидениях, воспоминаниях и фантазиях обсессивно-компульсивных пациентов. Полагал, что в физиологическом и конституциональном отношении обессивные и компульсивные люди в детстве отличаются ректальной гиперсензитивностью. Современные аналитики в большинстве своем согласны с “анальной” проблематикой (приблизительно от 18-ти месяцев до 3-х лет).

- Многие черты обсессивно-компульсивных личностей (чистоплотность, упрямство, пунктуальность, тенденция к сдерживанию и утаиванию), представляют собой результат сценария, по которому происходит приучение к туалету.

- В детстве родители приучали контролировать свой стул либо преждевременно, либо грубо, либо проявляя чрезмерную озабоченность этим событием. Первая ситуация, когда ребенок оказывается вынужденным отказаться от того, что для него естественно, в пользу того, что социально приемлемо

Состояние, когда ребенка контролируют, осуждают и заставляют вовремя исполнять требуемое, порождает у него чувство гнева и агрессивные фантазии — нередко о дефекации, которую ребенок в конечном счете ощущает как плохую, садистическую, грязную и постыдную часть себя. Потребность чувствовать себя скорее контролируемым, пунктуальным, чистым и разумным становится существенной для поддержания самоидентичности и самоуважения

Базовый аффективный конфликт — это гнев (в состоянии под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным).

Чувство стыда, как правило, осознается в форме легкой грусти

Слова используются, чтобы скрывать чувства, а не выражать их.

Защитные механизмы (против драйвов, аффектов и желаний):

Ведущий у обсессивных - изоляция. У компульсивных - уничтожение сделанного. При сочетании обсессивных и компульсивных личностных особенностей используются обе. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно предпочитают зрелые формы сепарации аффекта от когниции — рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию. Люди, принадлежащие к данной клинической группе, активно используют реактивное образование.

Когнитивные защиты:

Для обсессивных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познавательные способности. Они помещают чувства в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, беспорядком и грязью.

Не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенные взаимодействия в угнетающе когнитивные.

У пограничных пациентов и психотиков с обсессивной организацией личности изоляция может настолько преобладать среди других защит, что такие люди выглядят шизоидными.

Поведенческие защиты:

Уничтожение сделанного — основной защитный механизм компульсивности. Компульсивные люди уничтожают сделанное посредством совершения действий, имеющих бессознательное значение искупления вины или магической защиты (пьянство, переедание, употребление наркотиков, пристрастие к азартным играм, покупкам или сексуальным приключениям).

 Компульсивная деятельность может приносить вред или пользу: компульсивной ее делает не деструктивность, а чрезмерная вовлеченность.

Компульсивное поведение выдает и бессознательные фантазии о всемогущественном контроле (думают, что смогут контролировать неконтролируемое, если только сделают все правильно). Эта динамика связана с попытками па­циента предупредить преступления путем установления контроля

Реактивное образование

Фрейд: добросовестность, привередливость, бережливость и усердие обсессивно-компульсивных личностей являются реактивными образованиями, направленными против желания быть безответственными, грязными, беспутными, рас­точи­тельными, недисциплинированными. В сверхответственности обсессивных и компульсивных пациентов можно усмотреть нечто от той склонности, против которой они борются

У каждой компульсивно организованной личности есть какая-нибудь черта, связанная с беспорядочностью.

Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей

Семьи, предъявляющие высокие поведенческие стандарты и требования, чтобы дети с раннего возраста им подчинялись – провоцируют развитие в обсессивном и компульсивном направлениях. Стремятся проявлять твердость и настойчивость, вознаграждая за хорошее поведение и наказывая за проступки. Если их отношение в целом основано на любви, их дети получают эмоциональное преимущество: сформированные у них защиты ведут их в направлении, отвечающем педантичным устремлениям родителей. Среди семей, воспитывающих обсессивно-компульсивных детей, есть семьи старого образца, где контроль по большей части выражается в морализировании, в вызывающих чувство вины высказываниях.

Типы воспитания, развивающие чувство вины и чувство стыда, развивают разные типы супер-Эго, и разные типы объектных отношений. Традиционно обсессивно-компульсивная личность была более мотивирована чувством вины, нежели чувством стыда. Таким образом, необходимо различать обсессивно-компульсивные и более нарциссически структуры личности, также использующими обсессивные и компульсивные защиты.

Так же это может быть следствием обратной семейной ситуации – дети получают в семье мало представлений о чистоте и бывают настолько заброшены окружающими взрослыми, что, ставя целью самовоспитание и развитие собственными силами, руководствуются идеализированными критериями поведения и чувствования, почерпнутыми из культуры вне дома.

Это поставит под сомнение фрейдовскую модель формирования супер-Эго, где постулируется наличие властного, авторитарного родителя, с которым идентифицируется ребенок. Сделали вывод, что пациент берет за образец некий выдуманный образ, отличный от родительского, и представляет обсессивно-компульсивную динамику, особенно в том случае, если обладает сильным, агрессивным темпераментом, проецируемым на этот образ.

Обсессивно-компульсивное собственное “Я”

Обсессивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и твердых нравственных принципов, причем для них характерна тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля. Так, правильное поведение для них сводится к тому, чтобы удерживать агрессию, похоть и те части самих себя, которые пребывают в самом плачевном состоянии, в строгой узде. Ситуация, где акт выбора содержит в себе “роковые” подтексты, может мгновенно парализовать таких людей.

Типичный для обсессивной личности случай — когда они приходят в терапию, чтобы она помогла им сделать выбор. Таким образом, изо всех сил стремясь сохранить свою автономию, они в конечном счете полностью теряют ее.

Людям компульсивной организации свойственна та же проблема вины и автономии, но решают они ее в противоположном направлении: они начинают в действие еще до рассмотрения альтернатив. Если обсессивные люди откладывают и размышляют, то компульсивные несутся вперед. В некоторых ситуациях, как представляется компульсивным личностям, от них требуется определенное поведение

Как уже было отмечено выше, обсессивные люди ищут опору для самоуважения в “думании”, компульсивные — в “делании”.

И, наконец, обсессивно-компульсивные люди известны тем, что предпочитают восприятию аффективно нагруженного целого рассмотрение отдельных деталей

В современной западной культуре ОКРЛ довольно распространено, особенно среди мужчин. Отчасти это вызвано тем, что общество ценит умеренное выражение некоторых свойств этого стиля личности, таких как внимание к деталям, самодисциплина, эмоциональный контроль, настойчивость, надежность и вежливость. Однако ярко выраженные характеристики препятствуют нормальной деятельности и являются причиной стресса.

Способность личностей с ОКРЛ к интерперсональным отношениям чрезвычайно ограничена. Все, что грозит уничтожить рутину в жизни этих больных или усвоенное ими постоянство, может вызвать у них тревогу, которая в обычных условиях скрывается ритуалами, которые они ввели в свою жизнь и стараются навязать их другим.

DSM-III-R:

Устойчивый паттерн перфекционизма и негибкости, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков из следующих:

1. перфекционизм, который препятствует завершению задачи, например неспособность закончить проект, потому что не достигнуто соответствие собственным чрезмерно строгим стандартам;

2. озабоченность деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что теряется главный смысл деятельности;

3. необоснованное настаивание на том, чтобы другие все делали так, как он считает нужным, или необоснованное нежелание позволить другим что-то делать из-за убеждения, что они не будут делать это правильно;

4. чрезмерное внимание к работе и продуктивности в ущерб досугу и дружбе (не связанной с материальной выгодой);

5. нерешительность: избегает, откладывает или затягивает принятие решения, например не может вовремя выполнить задание из-за размышлений о приоритетах (не учитывается, если нерешительность обусловлена острой потребностью в совете или поддержке других);

6. чрезмерная добросовестность, скрупулезность и негибкость в вопросах нравственности или ценностей (не связанных с культурной или религиозной принадлежностью);

7. ограниченное выражение любви;

8. недостаток щедрости в предоставлении времени, денег или подарков, когда это не приносит никакой личной выгоды;

9. неспособность выбрасывать изношенные или ненужные вещи, даже когда с ними не связаны какие-либо чувства.