15. Пограничные личностные расстройства. Этиология, условия развития, структура и динамика пограничной организации личности

О. Кернберг – существуют три структурные организации: невротическая, пограничная и психотическая. Диагноз пограничной личностной организации базируется на трех структурных критериях:

1. диффузия идентичности

2. уровень примитивных защитных операций

3. сохранная, но при этом сниженная, способность к тестированию реальности.

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером.

Демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и др.(примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других.

Сахраняется способность к тестированию реальности. Характерна неустойчивость, изменчивость оценок реальности. Пограничная личностная организация обнаруживает себя также во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная и аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаотических объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защитных операций.

О. Кернберг, постулируя 4 стадии в развитии нормальных интернализованных объектных отношений, считал, что пограничная патология определяется фиксацией на третьей стадии, в норме приходящейся на период с 4го по 12й месяцы жизни. Такая стадия характеризуется диссоциацией либидозно-детерминированных и агрессивно-детерминированных Я- и объектных репрезентаций, т.е. определяется объектными и частичными Я-репрезентациями, а также примитивными защитными операциями и слабой способностью к тестированию реальности. Патологическая фиксация на этом уровне развития может детерминироваться как биологическими факторами (конституциональная нетолерантность к тревоге, агрессивность, генетическая уязвимость к определенным аффектам), так и факторами окружения, такими как необычно интенсивные или грубые, брутальные ранние фрустрации. Позднее Кернберг стал разделять представления о соотношении пограничной патологии с субфазой «восстановление дружественных отношений» стадии сепарации-индивидуации по М.Малер.

Мастерсон рассматривает пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (Mahler, 1972b), когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке около 2-х лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери (“Я могу сделать это сам!”) и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Мастерсон полагает: в своей жизни пограничные пациенты имели, к своему несчастью, таких матерей, которые либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессе после достижения некоторой самостоятельности. Являются ли эти представления об этиологии правильными или нет, но его наблюдения о попадании пограничной личности в ловушку сепарации и индивидуации помогают понять изменчивые, требовательные и часто приводящие в замешательство качества пограничных пациентов.

Пограничные расстройства личности (ПРЛ)

Пограничные состояния неврозов и психозов характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением о самих себе.

Эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности».

DSM-III-R

Устойчивый паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1. паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;

2. импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);

3. эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;

4. неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;

5. повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;

6. выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;

7. хронические чувства пустоты или скуки;

8. отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).

По Г.И.Каплану и Б.Дж.Сэдоку, пограничные больные почти всегда находятся в состоянии кризиса. Типичны колебания настроения. Больные то спорят, то у них отмечается депрессия и жалобы на отсутствие чувств.

Могут иметь место кратковременные психотические эпизоды (микропсихотические эпизоды), но не явно выраженные, и их психотические эпизоды не полностью очерчены, мимолетны или вызывают сомнение. Поведение больных с ПРЛ в высшей степени непредсказуемо; поэтому они редко достигают верхнего предела своего развития. Нездоровый характер их жизни находит отражение в их повторных действиях, направленных на саморазрушение. Такие больные могут резать себе запястье и совершать другие самоповреждающие действия, чтобы другие оказывали им помощь, или чтобы выразить гнев, или чтобы заставить сами себя замолчать, когда их переполняет аффект.

Поскольку они чувствуют себя сразу и очень враждебно и очень зависимо, личности с ПРЛ очень беспокойны в своих межличностных отношениях. Они могут быть очень зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, и могут обрушить страшный гнев на своих друзей, находясь в состоянии фрустрации. Пограничные личности не могут переносить одиночества, предпочитают фантастический поиск компании, не важно сколь неудовлетворительной, чем оставаться в одиночестве. Чтобы ослабить одиночество, они могут, хоть на очень короткое время, принимать за друга незнакомца или вступать в сомнительные связи. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, и отсутствие устойчивого ощущения подлинности (расплывчатая сущность), а когда их принуждаю признаться, выясняется, что они большую часть времени депрессивны, несмотря на другие яркие стороны аффекта.