В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

дывают узловые тонкие швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти­ нальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.

Операции при доброкачественных опухолях и кистах пищевода. Основным принципом хи­ рургического лечения является энуклеация об­ разования по возможности без вскрытия про­ света пищевода.

Оперативный доступ — правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответ­

ствующем межреберье. Медиастинальную плев­ ру рассекают над опухолью и в этой области частично мобилизуют пищевод. Опухоль про­ шивают 8-образными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и тупфера без поврежде­ ния слизистой оболочки. После удаления опу­ холи мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными тонкими швами. Если эта оболочка непрочная, необходимо укрепить ее подшива­ нием медиастинальной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли).

ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ

При оперативных вмешательствах на диафраг­ ме используют 4 типа доступов: трансабдоми­ нальный, трансторакальный, торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно про­ изводят лапаротомию, а затем торакотомию).

При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из транс­ абдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-реберного или поясничнореберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроно­ вая сетка, пластика поливинилалкоголем), иног­ да с дополнительной тампонадой печенью, се­ лезенкой.

Колотые и резаные раны дифрагмы ушива­ ют отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и размозжениях диафрагмы нежизнеспособные тка­ ни предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов-дер­ жалок, которыми их сближают.

В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя, которые подшивают к не­ поврежденным отделам диафрагмы на значи­ тельном расстоянии от краев дефекта узловыми швами. Далее накладывают швы на края дефек­ та, прошивая также и пластмассовый протез.

стоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого наруша­ ется кровообращение грыжевого содержимого, на­ ступают венозный стаз и отек, что быстро приводит к затруднению вправления содержимого в брюш­ ную полость. Развиваются явления кишечной не­ проходимости, в грыжевом мешке скапливается ге­ моррагический выпот, нередко инфицированный, наступает интоксикация организма и, наконец, не­ кроз ущемленных внутренностей.

Среди разновидностей ущемления различают ущемление стенки кишки и ретроградное ущем­ ление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихте­ ра) встречается при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедрен­ ных грыжах (рис. 204).

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при ущемлении двух и более кишечных пе­ тель кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в тех петлях, которые расположены между выпав­ шими, имеют с ними общую брыжейку, но нахо­ дятся в брюшной полости (рис. 205).

Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей грыжи представлен частично стенкой полого ор­ гана, не покрытой висцеральной брюшиной (мо­

чевой пузырь, слепая кишка, реже другие орга­ ны) (рис. 206). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускольз­ нуть) в брюшную полость.

Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыже­ вого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвраще­ ния рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апоневротическая пластика), или мышц и апоневро­ зов (мышечно-апоневротическая пластика), или мышц и фасций (мышечно-фасциальная плас­ тика).

Операция включает следующие этапы: 1) по­ слойное рассечение тканей над грыжевым выпя­ чиванием с учетом топографоанатомических взаи­ моотношений в данной области; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка;

4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого;

5) перевязка и отсечение мешка у его шейки;

6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В зави­ симости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой па­ ховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверх­ ностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распола­ гается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенно­ го канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у муж­ чин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апонев­ роз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области по­ верхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиаль­ ной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (по­ перечную фасцию) и выходит через его поверх­ ностное кольцо. Грыжевой мешок при этом про­ ходит вне семенного канатика, который располо­ жен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при пря­ мой паховых грыжах первопричиной патологи­ ческого выпячивания является несостоятель­ ность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укреп­ ление.

Техника операций при паховых грыжах

Положение больного на спине. Разрез кожи дли­ ной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от точки на границе лате­ ральной и средней ее третей до лонного бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий лис­ ток поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и до­ статочно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверх­ ностное паховое кольцо.

Рассечение грыжевых ворот. Через поверх­ ностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневро­ за, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассе-

ченного апоневроза берут на зажимы и разво­ дят в стороны — обнажаются нижние свобод­ ные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности —

п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчат­ ки желоб паховой связки до места ее прикреп­ ления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной ко­ сой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влага-

лищную оболочку семенного канатика с мышеч­ ными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают за­ жимами и тупо, а частью остро постепенно выде­ ляют весь грыжевой мешок. Выделение грыжево­ го мешка производят сначала в дистальном на­ правлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 207).

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Если имеются сращения с грыжевым мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Произ­ водят пластику пахового канала одним из суще­ ствующих способов.

Пластика пахового канала при косых грыжах

Как уже отмечалось, при любой паховой гры­ же — косой или прямой — после обработки гры­ жевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Осно­ вой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хи­ рурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нор­ мальных размеров растянувшееся внутреннее па­ ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала.

Семенной канатик на держалке отводят в сто­ рону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бу­ горка. За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо по­ мнить, что у внутреннего края глубокого пахово­ го кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней полови­ ны рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пласти­ ну, состоящую из нижних свободных краев внут­ ренней косой и поперечной мышц живота и по­ перечной фасции. Именно ее необходимо под­ шить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю

не должно вызывать их сдавления. Чтобы со­ здать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Вслучае, если паховый промежуток высокий,

амышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части со­

210.

Пластика пахового канала по Жира­ ру— Спасокукоцкому.

а — одновременное проведение швов через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком; б — схема опе­ рации.

211.

Пластика пахового канала.

а — шов по Кимбаровскому; б — схе­ ма операции.

здаваемой задней стенки пахового канала к па­ ховой связке подшивают наружный край влага­ лища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц жи­ вота низводятся к паховой связке достаточно легко.

После наложения глубоких швов семенной ка­ натик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой

стенку канала. Семявыносящий проток отодви­ гают латерально. Мышечно-фасциальную плас­ тину с ее медиальной стороны прошивают силь­ но изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватыва­ ют инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку. Таким же образом накладывают и последующие, как правило, 6—8 швов до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон,

209.

Пластика пахового канала по Жирару.

а — подшивание внутренней косой и по­ перечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего (внутреннего) лоскута апоневроза наружной косой мышщы живота к паховой связке; в — подшива­ ние нижнего (наружного) лоскута апоневро­ за к верхнему; г — схема операции.

проходящих параллельно ее свободному глубоко­ му краю (его часто называют подвздошно-лобко- вым тяжом). Если захватывать в каждый после­ дующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэ­ тому выкол иглы из паховой связки должен от­ стоять то ближе, то несколько дальше от края связки. При прошивании медиальной части па­ ховой связки необходимо быть особенно внима­ тельным, поскольку здесь под связкой распола­ гаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания пос­ леднего шва глубокое паховое кольцо, через ко­ торое проходят элементы семенного канатика,

мышцы живота (рис. 208), при этом важно не су­ зить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ IIостемнеки (Р.Е. Postempsky). По этому способу осуществляются пере­ мещение в латеральную сторону глубокого пахово­ го кольца и укрепление задней стенки пахового ка­ нала путем подшивания к паховой связке не толь­ ко внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза на­ ружной косой мышцы живота. Далее создается дупликатура апоневроза путем подшивания внах­ лест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после такого способа пластики остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает на­ именьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо ук­ реплять переднюю стенку пахового канала. Дей­ ствительно, при больших грыжах происходит ис­ тончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому и было предложено использовать мно­ жество способов ее укрепления (способы Жира­ ра, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). Технику их выполнения см. на рис. 209, 210, 211 и 212. В настоящее время эти способы представ­ ляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах

При прямых паховых грыжах наиболее слабым мес­ том является медиальный отдел задней стенки па­ хового канала. В связи с этим для его пластики ис­ пользуют все перечисленные способы укрепления задней стенки (Бассини, Постемпски и др.). Одна­ ко в наибольшей степени укрепление именно меди­ ального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крюч­ ком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Длительное время предпринимались попытки использовать для пластики пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто они заканчивались неудачей из-за осложнений, свя­ занных с высокой реактогенностью применен­ ных материалов. Лишь недавно, когда были со­ зданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием способ Лихтен­ штейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще и с большим успехом.

212.

Окончательный вид фиксированного сетчатого протеза (способ Лихтенштейна).

Заслуживают внимания и быстро развиваю­ щиеся способы лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые проме­ жутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного досту­ па. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2— 3 дня). Уже через неделю пациент может вер­ нуться к работе. Однако высокая стоимость опе­ раций и пока еще большое количество противо­ показаний вызывают определенную сдержан­ ность хирургов в оценке этих способов.

Операции при врожденной паховой грыже

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи яв­ ляется незаросший влагалищный отросток брюши­ ны. Семенной канатик прочно фиксирован снару­ жи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих слу­ чаях основная цель операции — ликвидация сооб­ щения грыжевого мешка с брюшной полостью.

Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви­ дируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают по­ перечно и берут на зажимы. Потягивая слегка

семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором но­ вокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снару­ жи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку гры­ жевого мешка удается не всегда, так как элемен­ ты семенного канатика спаяны с тонким брю­ шинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захва­ тив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее нало­ женного кисетного шва, стенку грыжевого меш­ ка осторожно рассекают в поперечном направле­ нии. Дистальный край разреза несколько моби­ лизуют книзу, после чего затягивают и завязыва­ ют кисетный шов. Сообщение с брюшной полос­ тью ликвидировано.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссе­ кают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо вы­ ворачивают его и позади канатика и яичка сши­ вают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его перед­ нюю стенку.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедрен­ ного кольца, anulus femoralis, производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществ­ ляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10— 12 см ведут вертикально над грыжевым выпя­ чиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчат­ ку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобож­ дают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскры­ тие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Закрытие грыжевых ворот осуществляют пу­ тем подшивания паховой связки к гребешко-

213.

Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соеди­ няющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой, lig. pectineale (Cooperi).

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4).