В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

делов

толстой

кишки.

И л е о ц е к а л ь н ы й

пендикса, между тем как основание его зани­

о т д е л

кишки расположен в правой подвздош­

мает более постоянное положение.

ной ямке и представляет собой место перехода

Возможны

следующие

положения

червеоб­

тонкой кишки в толстую. Он включает конеч­

разного отростка в брюшной полости: 1) тазо­

ный участок тонкой (подвздошной) кишки,

вое, или нисходящее, когда отросток направлен

слепую кишку с червеобразным отростком и

вниз, в полость малого таза; 2)

медиальное,

илеоцекальное соединение с баугиниевой за­

когда отросток лежит параллельно подвздош­

слонкой.

ной кишке; 3) латеральное, когда отросток на­

В функциональном отношении илеоцекальный

ходится в правом боковом канале; 4)

переднее,

отдел кишечника выполняет разграничивающую

когда отросток лежит на передней поверхности

барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию

слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченоч-

тонкой и толстой кишки и предохраняет от

ное, когда отросток направлен верхушкой вверх,

рефлюкса содержимого толстой кишки в тон­

нередко до

подпеченочной

области;

6)

ретро-

кую через илеоцекальное отверстие, ostium

цекальное, когда отросток находится позади

ileocaecale.

слепой кишки. Последнее расположение от­

Конечный участок подвздошной кишки внед­

ростка может

быть внутрибрюшинным,

когда

ряется в большинстве случаев в медиальную

он интимно спаян с задней стенкой слепой

стенку слепой кишки, образуя с ней открытый

кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеаль-

кверху илеоцекальный угол различной величи­

ным. При забрюшинном расположении отрост­

ны. Этот угол

может быть

острым,

прямым

ка диагностика острого аппендицита бывает

и тупым.

затруднена, а переход воспалительного процесса

Слепая кишка, caecum, представляет собой

на клетчатку забрюшинного пространства мо­

участок толстой кишки, который располагается

жет быть причиной тяжелых осложнений.

ниже верхнего края подвздошной кишки у мес­

Восходящая ободочная кишка, colon ascen­

та ее впадения.

dens, располагается в правой боковой области

Размеры слепой кишки у взрослого: длина

живота и является непосредственным продол­

3—10 см, ширина 5—9 см. На внутренней

жением слепой кишки до правого подреберья,

поверхности слепой кишки на месте внедрения

где она переходит в правый изгиб. Границу

тонкой имеется так называемый илеоцекальный

между слепой и восходящей кишкой проводят

клапан (заслонка), valva ileocaecalis. В нижне­

на уровне впадения ileum в caecum.

задней периферии слепой кишки, ближе к этой

Длина colon ascendens у взрослых 18—20 см.

заслонке, имеется отверстие, ведущее в черве­

Справа colon ascendens прилежит к canalis

образный отросток, appendix vermiformis. Оно

lateralis dexter, а слева — к sinus

mesentericus

обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

dexter, спереди она отделена от передней брюш­

Червеобразный отросток,

или

аппендикс,

ной стенки петлями тонкой кишки и частично

является рудиментарным

продолжением

слепой

большим сальником. Задней поверхностью, не

кишки и начинается от медиальнозадней или

покрытой

брюшиной, восходящая

ободочная

медиальной стороны слепой кишки. Чтобы уви­

кишка прилежит к забрюшинной и околопочеч­

деть основание червеобразного отростка, слепую

ной клетчатке и мышцам задней брюшной

кишку необходимо оттянуть латерально и квер­

стенки (mm. iliopsoas, quadratus lumborum, trans­

ху. У основания червеобразного отростка схо­

versus abdominis), покрытым соответствующими

дятся все три мышечные ленты слепой кишки,

фасциями. Между colon ascendens и нижним

которые переходят на него, образуя сплошной

полюсом правой почки с ее капсулой находит­

покров продольной мускулатуры. В затрудни­

ся позадиободочная фасция.

тельных случаях во время аппендэктомии сле­

Правый мочеточник в большинстве случаев

дует пользоваться лентами ободочной кишки

расположен кнутри от задней поверхности вос­

как постоянными ориентирами, которые в точ­

ходящей ободочной кишки.

ке своего соединения приведут к основанию

Правый изгиб ободочной кишки располагает­

червеобразного

отростка.

ся в правом подреберье и представляет собой

Длина червеобразного отростка у взрослого

сегмент толстой кишки, соответствующий пере­

колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диа­

ходу восходящей ободочной кишки в попереч­

метр его в среднем 8 мм. В старческом возрас­

ную ободочную, чаще под углом, открытым

те эти размеры уменьшаются.

книзу и кпереди, реже — под острым углом.

Червеобразный отросток со всех сторон по­

Правый изгиб соприкасается с нижней по­

крыт брюшиной и имеет обычно хорошо выра­

верхностью правой доли печени (спереди и

женную брыжейку, в которой проходят сосуды

сверху) и дном желчного пузыря. С заднеме-

и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обла­

диальной стороны от него располагается нис­

дает значительной подвижностью. Наиболее из­

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, а

менчиво положение периферической

части ап­

сзади — нижний полюс правой почки.

Поперечная ободочная кишка, colon transver­

жение. Свисающая вниз colon transversum мо­

sum, начавшись в правом подреберье, переходит

жет стать содержимым грыжевого мешка и

в собственно надчревную и пупочную области,

быть обнаружена при пупочных, эпигастраль-

а затем достигает левого подреберья, где пере­

ных, а в некоторых случаях и при паховых и

ходит в левый изгиб ободочной кишки.

бедренных

грыжах.

Линия прикрепления ее брыжейки, mesocolon

Все указанные формы и положения попереч­

transversum, находится справа на уровне ниж­

ной ободочной кишки хорошо видны на рент­

ней половины III поясничного позвонка, по

геновских снимках после введения контраст­

средней линии тела — на высоте нижней поло­

ного вещества

в

толстую кишку

(ирригогра-

вины I поясничного позвонка и в области левого

фия).

изгиба — на уровне верхней половины

I пояс­

Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli

ничного позвонка. Корень брыжейки попереч­

sinistra, представляет собой переход поперечной

ной ободочной кишки на своем протяжении

ободочной кишки в нисходящую ободочную и

пересекает нисходящую

часть двенадцатипер­

располагается в левом подреберье на уровне

стной кишки, поджелудочную железу и левую

хряща IX ребра или восьмого межреберного

почку.

промежутка. Он образует острый угол, откры­

Поперечная ободочная кишка граничит ввер­

тый книзу, и располагается примерно на 4 см

ху с печенью, желчным пузырем, большой кри­

выше и глубже

(дорсальнее)

правого изгиба,

визной

желудка и селезенкой; снизу — с пет­

в связи с чем левый изгиб наиболее трудно

лями

тонкой кишки;

спереди — с

передней

доступен при обследовании и мобилизации обо­

брюшной стенкой; сзади — с двенадцатиперст­

дочной кишки.

ной кишкой, поджелудочной железой и левой

Вверху левый изгиб подходит к нижнему по­

почкой, которые отделены от нее брыжейкой

люсу селезенки, а сзади примыкает к левой

и париетальной брюшиной.

почке, отделенной от него брюшиной и забрю-

Длина поперечной ободочной кишки варьиру­

шинной клетчаткой.

ет от 25 до 62 см. Благодаря различной высоте

Нисходящая ободочная кишка, colon descen­

брыжейки поперечная ободочная кишка обла­

dens, располагается в левой боковой области

дает большой подвижностью и может занимать

живота. Длина ее

колеблется

от 10 до 30 см,

в брюшной полости высокое или низкое поло-

в среднем 23 см. Снаружи colon descendens

отделена от переднебоковой стенки живота по­

средством canalis lateralis sinister, кнутри от нее

расположен sinus mesentericus sinister, спереди

она отделена от передней брюшной стенки пет­

лями тонкой кишки и частично большим саль­

ником; позади нее находятся мышцы задней

брюшной

стенки

(mm. quadratus

lumborum,

iliopsoas, transversus abdominis) с покрывающи­

ми их фасциями. Подобно восходящей нисхо­

дящая ободочная кишка отделена от мышц

рыхлой забрюшинной и околоободочной клет­

чаткой, paracolon. Левый мочеточник постоянно

располагается кнутри от безбрюшинного поля

colon descendens

в

среднем на

4,3

см.

Растянутая colon sigmoideum прилежит непо­

a. colica dextra, а левая — с восходящей ветвью

средственно к передней брюшной стенке. Сза­

a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии,

ди, в подвздошной области, она

прилежит к

образуя в брыжейке поперечной ободочной

m. iliopsoas и к vasa iliaca externa,

а

в

области

кишки

мощный

артериальный

анастомоз —

таза — к крестцу.

дугу

Риолана.

Корень брыжейки colon sigmoideum пересе­

А р т е р и и

н и с х о д я щ е й

о б о д о ч ­

кает левый мочеточник на уровне V поясничного

н о й

к и ш к и

являются ветвями

a. colica si­

позвонка; нисходящий участок корня брыжейки

nistra

и

a. sigmoidea.

A. colica

sinistra отходит

располагается, как правило, на 1,5—2,5 см кну­

от нижней брыжеечной артерии, идет забрю­

три от мочеточника.

шинно в sinus mesentericus sinister впереди ле­

Ободочная кишка снабжается кровью из двух

вого

мочеточника

и

у левого

изгиба делится

сосудистых

магистралей:

верхней

брыжеечной

на две ветви: восходящую и нисходящую. Пер­

артерии, a. mesenterica superior, и нижней бры­

вая участвует в образовании дуги Риолана, а

жеечной артерии, a. mesenterica inferior.

вторая анастомозирует с первой сигмовидной

Верхняя брыжеечная артерия отдает к обо­

артерией.

дочной кишке подвздошно-ободочную артерию,

А р т е р и и

с и г м о в и д н о й

о б о д о ч ­

a. ileocolica,

правую ободочную артерию, а. со-

н о й

к и ш к и ,

аа. sigmoideae,

идут забрюшин­

lica

dextra,

и среднюю

ободочную

артерию,

но, а затем между листками брыжейки, всего

a. colica media.

2—4 ветви. Наиболее мощной является первая

Нижняя брыжеечная артерия отдает к обо­

сигмовидная артерия. Артерии,

отходящие ни-

дочной кишке левую ободочную артерию, a. co­

lica sinistra, сигмовидные артерии, аа. sigmoideae,

и верхнюю прямокишечную артерию, a. recta-

lis

superior,

которая

является

ее

конечной

ветвью.

А р т е р и а л ь н о е

к р о в о с н а б ж е н и е

и л е о ц е к а л ь н о г о

о т д е л а

осуществля­

ется подвздошно-ободочной артерией,

a. ileo­

colica. Она проходит в забрюшинном простран­

стве, достигает илеоцекального угла и делится

на свои основные конечные ветви: восходящую,

переднюю

и

заднюю

слепокишечные

артерии

и артерию

червеобразного

отростка (рис. 106).

же ее, обозначаются в порядке их расположе­

фатические сосуды, которые впадают в лимфа­

ния: вторая, третья и т. д. Каждая из них от­

тические

узлы

первого

этапа,

расположенные

дает восходящую и нисходящую ветви, кото­

на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края.

рыми они анастомозируют друг с другом, с ле­

Их можно разделить на узлы слепой, ободоч­

вой ободочной и верхней прямокишечной ар­

ной и прямой кишки. Лимфатические узлы по­

териями.

следующих

этапов

располагаются

цепочкой

В е р х н я я п р я м о к и ш е ч н а я

а р т е ­

вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных

рия, a. rectalis superior, — конечная ветвь ниж­

артерий. Лимфатические

сосуды, связывающие

ней брыжеечной артерии — направляется к ам-

эти узлы, достигают центральных лимфатиче­

пулярной части прямой кишки. Она связана

ских узлов, находящихся в окружности аорты,

анастомозами с нижней сигмовидной и средней

нижней полой вены, на уровне почечных сосу­

прямокишечной

артериями.

дов. В лимфатических узлах, расположенных

Для васкуляризации толстой кишки харак­

впереди нижней полой вены, встречаются токи

терно наличие лишь одной аркады первого

лимфы из печени, правой почки, тонкой и толс­

порядка (параллельного, или краевого, со­

той кишки, яичника (или яичка).

суда), расположенной вдоль брыжеечного края

И н н е р в а ц и я

ободочной

кишки

осуще­

кишки.

ствляется симпатической

и парасимпатической

В е н о з н о е

р у с л о

о б о д о ч н о й

частями вегетативной нервной системы и вис-

к и ш к и слагается из

внутристеночных

(ин-

церочувствительными нервными

проводниками.

траорганных)

и

внестеночных

(экстраорган­

Источниками вегетативной иннервации

являют­

ных) венозных сосудов. Интраорганные вены

ся верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesen-

каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя

tericus superior, нижнее брыжеечное сплетение,

друг с другом, образуют у брыжеечного края

plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное

экстраорганные прямые вены, которые вливают­

сплетение,

plexus

intermesentericus,

связываю­

ся в венозную магистраль, идущую параллельно

щее предыдущие, к которому подходят пара­

ходу кишки. Экстраорганные вены толстой киш­

симпатические волокна от truncus vagalis

ки, одноименные с артериями, формируют верх­

posterior.

нюю и нижнюю брыжеечные вены.

От перечисленных сплетений к брыжеечному

Н и ж н я я б р ы ж е е ч н а я

в е н а ,

v . me­

краю толстой кишки подходят нервные ветви,

senterica inferior, проходит слева от flexura

rr. colici, которые и проникают в толщу стенки,

duodenojejunalis под телом поджелудочной же­

где формируют внутристеночные нервные спле­

лезы и впадает в селезеночную вену или, реже,

тения.

непосредственно

в воротную вену.

Слепая кишка и правая половина ободочной

Л и м ф а т и ч е с к а я

с и с т е м а

т о л с ­

кишки

и н н е р в и р у ю т с я

преимуществен­

т о й к и ш к и

включает

внутри

органные

лим­

но из верхнего брыжеечного сплетения, левая

фатические сети, лимфатические узлы и отво­

половина — из

нижнего

брыжеечного

сплете­

дящие лимфатические сосуды. Внутриорганные

ния. Из всех отделов наиболее богат рецептор-

лимфатические сети каждого слоя кишечной

ными образованиями илеоцекальный отдел, в

стенки сливаются и образуют отводящие

лим­

частности

valva

ileocaecalis.

Г р а н и ц ы

поясничной

области:

сверху —

области составляют в то же время заднюю

XII ребра,

внизу — гребни

подвздошных кос­

стенку полости живота.

тей и крестец, латерально — задние подкрыль-

Забрюшинное

пространство расположено в

цовые линии. Задняя срединная линия тела

глубине полости

живота — между fascia endo-

(линия остистых отростков) делит область на

abdominalis (сзади и с боков) и париетальной

две симметричные половины, в которых разли­

брюшиной задней стенки брюшной полости

чают медиальную поясничную область (позво­

(спереди). Сверху забрюшинное пространство

ночную область), regio lumbalis medialis (regio

ограничено поясничной и реберной частями

vertebralis), и латеральную, regio lumbalis late­

диафрагмы, а снизу граница условно

проходит

ralis, в которой выделяют поясничный треуголь­

в забрюшинной клетчатке по linea

terminalis.

ник, trigonum lumbale, и поясничный четырех­

Это пространство содержит забрюшинно распо­

угольник, tetragonum lumbale. Слои

поясничной

ложенные внутренние органы, сосуды

и нервы,

клетчатку и фасции. По протяжению забрю-

поясничный треугольник, trigonum lumbale. Тре­

шинное

пространство

превосходит поясничную

угольник ограничен с боков краями указанных

область за счет перехода клетчатки его в под­

мышц,

снизу — гребнем

подвздошной

кости.

реберья и подвздошные ямки.

Дно его образует внутренняя косая мышца жи­

вота. Поясничный треугольник является слабым

Поясничная

область,

regio lumbalis

местом поясничной области,

куда

могут прони­

кать гнойники забрюшинной клетчатки и в ред­

По верхней

г р а н и ц е

поясничной

области

ких случаях

выходить поясничные грыжи.

прощупывают XI—XII ребра и их свободные

В т о р ы м м ы ш е ч н ы м

с л о е м

пояс­

концы (XII ребро иногда может отсутствовать).

ничной области являются медиально m. erector

Внизу легко прощупывается гребень подвздош­

spinae, латерально вверху — m. serratus posterior

ной кости. Наружная граница совпадает с вер­

inferior,

внизу — m. obliquus

internus abdominis.

тикальной линией, проведенной от конца XI

Разгибатель позвоночника лежит в желобе, об­

ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от

разованном остистыми и поперечными отрост­

наивысшей точки над гребнем подвздошной

ками позвонков, и заключен в плотное апонев-

кости нередко прощупывается ямка, которая

ротическое

влагалище,

образованное

поверх­

известна как поясничный треугольник.

ностным и глубоким листками грудопоясничной

При пальпации по средней линии определя­

фасции. Поверхностный листок этой фасции

ются остистые

отростки

двух нижних

грудных

прикрепляется к остистым отросткам позвон­

и всех поясничных позвонков. Над горизон­

ков и имеет сухожильный характер. В его ук­

тальной линией, соединяющей гребни под­

реплении принимают также участие сухожилия

вздошных костей, прощупывается верхушка ос­

mm. latissimus dorsi, obliquus

externus

abdomi­

тистого отростка IV поясничного позвонка.

nis, trapezius. Плотный глубокий листок fascia

Промежуток между ним и остистым отростком

thoracolumbalis образует переднюю стенку фут­

V поясничного позвонка является местом вкола

ляра разгибателя туловища. Он выстилает по­

иглы при спинномозговых пункциях. Ориенти­

перечные отростки поясничных позвонков и бо­

руясь на остистый отросток IV позвонка, можно

ковые поверхности их тел. Замкнутый футляр

легко определить остистые отростки выше- и

разгибателя позвоночника в его наружной части

нижележащих

позвонков.

служит

местом

прикрепления

фасциальных

К о ж а утолщена,

малоподвижна.

Подкож­

футляров широких мышц живота.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus

ная клетчатка

развита

слабо.

П о в е р х н о ­

с т н а я ф а с ц и я

хорошо

выражена

и

отда­

posterior inferior, и внутренняя косая мышца

ет глубокий фасциальный отрог, разделяющий

живота, m. obliquus internus abdominis, состав­

подкожную клетчатку на два слоя.

ляют латеральный отдел второго мышечного

Грудопоясничная фасция, fascia thoracolum-

слоя поясничной области. Ход пучков обеих

balis, образует

футляры

для мышц, входящих

мышц

почти

совпадает,

они

идут снизу вверх

в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obli­

и снутри кнаружи. Первая из них заканчивает­

quus externus et internus abdominis, serratus pos­

ся 4 широкими зубцами на нижних краях 4 по­

terior inferior, erector spinae, transversus abdo­

следних ребер, вторая своими задними пучками

minis.

прикрепляется к 3 нижним ребрам. Обе мыш­

П е р в ы й м ы ш е ч н ы й

с л о й пояснич­

цы, обращенные друг к другу краями, не сопри­

ной области составляют две мышцы: широчай­

касаются, вследствие чего между ними образу­

шая мышца спины и наружная косая мышца

ется пространство трехили четырехугольной

живота. Широчайшая мышца спины начинает­

формы, известное как поясничный четырех­

ся от остистых отростков нижних шести груд­

угольник (ромб

Лесгафта — Грюнфельда),

tet-

ных позвонков, всех поясничных позвонков,

ragonum lumbale. Его сторонами являются

задней поверхности крестца и подвздошного

сверху нижний край нижней зубчатой мышцы,

гребня и прикрепляется к crista tuberculi

mino-

снизу — задний

(свободный)

край внутренней

ris humeri. Мышечные пучки ее идут снизу

косой

мышцы

живота,

снутри — латеральный

вверх и сзади наперед.

край разгибателя позвоночника, снаружи и

Наружная

косая

мышца

живота, m. obliquus

сверху — XII

ребро. Дном

его

является

апо­

невроз

поперечной мышцы

живота. Через

него

externus

abdominis

(см. рис. 94),

плоская, ши­

могут

распространяться

на

заднюю брюшную

рокая.

Мышечные

пучки

этой

мышцы

идут

стенку гнойники забрюшинной клетчатки.

сверху вниз и сзади наперед. Задние пучки ее

Т р е т и й м ы ш е ч н ы й

с л о й пояснич­

прикрепляются

к

гребню

подвздошной

кости

на протяжении передних двух третей и не под­

ной области представлен поперечной мышцей

ходят вплотную к переднему краю широчайшей

живота, m. transversus abdominis. Начальный

от­

мышцы спины. В результате между ними обра­

дел ее имеет характер плотного апоневроза

зуется

треугольной

формы

пространство,

или

протяженностью

от XII

ребра до

подвздошного

ростку

того же

позвонка, вторая — от I или

рам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia

II поясничного позвонка к XII ребру. Их назы­

retrorenalis вплетается в фиброзные футляры

вают также внутренней и наружной сухожиль­

аорты и нижней полой вены и интимно связана

ными дугами.

с фасциальным футляром большой поясничной

По передней поверхности квадратной мышцы

мышцы. Книзу она спускается позади мочеточ­

под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом

ника и называется замочеточниковой фасцией,

направлении изнутри кнаружи сверху вниз про­

fascia

retroureterica.

ходят

nn. subcostalis,

iliohypogastricus,

ilioingu-

Фасция восходящей и нисходящей частей

inalis, а в аналогичной щели на передней по­

ободочной кишки, или позадиободочная фасция,

верхности большой поясничной мышцы распо­

fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их

лагается п. genitof em oralis.

участки. Фасция возникает вследствие утраты

ими первичной брыжейки в результате переме­

Забрюшинное пространство,

щения отделов толстой кишки в процессе онто­

генеза. Позже

она

срастается с париетальной

spatium retroperitoneale

брюшиной.

Между задней стенкой полости живота, покры­

Позадиободочная

фасция восходящей кишки

той внутрибрюшинной фасцией, и париеталь­

медиально соединяется многочисленными плас­

ной

брюшиной

располагается

забрюшинное

тинками с фасцией, покрывающей корень бры­

пространство (рис. 108, 109). Забрюшинная

жейки тонкой кишки, а позадиободочная фас­

фасция, fascia retroperitonealis, являясь следую­

ция

нисходящей кишки теряется в

клетчатке

щей фасцией забрюшинного пространства, на­

у ее внутреннего края. Снаружи fascia retroco­

чинается от fascia endoabdominalis и париеталь­

lica справа и слева сращена с париетальной

ной брюшины на уровне задней подкрыльцовой

брюшиной в местах ее перехода с задней стенки

линии, где брюшина с боковой стенки живота

полости живота на восходящую и нисходящую

переходит на заднюю. Стык двух фасций, сра­

части ободочной кишки.

щенных с брюшиной в этом месте, образует

Между описанными фасциальными листками

прочное фасциальное соединение (фасциальный

в забрюшинном пространстве следует выделить

узел). Отсюда fascia retroperitonealis направля­

три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочеч­

ется медиально и у наружного края почек де­

ную и околокишечную.

лится на два хорошо выраженных фасциальных

П е р в ы м

с л о е м забрюшинной

клетчат­

листка, идущих спереди и сзади каждой почки.

ки, textus cellulosus retroperitonealis, является

Они соответственно называются: предпочечная

забрюшинное

клетчаточное пространство. Пе­

фасция, fascia prerenalis, и започечная — fascia

реднюю стенку его образует fascia retrorenalis,

retrorenalis.

заднюю — fasciaendoabdominalis. Оно

замкнуто

Fascia prerenalis проходит общим листком

вверху сращением fascia endoabdominalis с диа­

впереди жировой клетчатки, покрывающей поч­

фрагмой на уровне XII ребра; внизу свободно

ки спереди, вверху образует фасциальный фут­

переходит в клетчатку малого таза; медиально

ляр для надпочечников, срастаясь с соответ­

ограничено сращением fascia retrorenalis с фас­

ствующим участком fascia retrorenalis, и при­

циальными футлярами брюшной аорты, нижней

крепляется слева к фиброзной ткани, окружаю­

полой вены и подвздошно-поясничной мышцы.

щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный

Кнаружи забрюшинное клетчаточное простран­

ствол,

а справа — к

фасциальному

футляру

ство не переходит непосредственно в предбрю-

нижней полой вены. Предпочечная фасция кни­

шинную клетчатку, так как по задней подмы­

зу от

места отхождения верхней

брыжеечной

шечной линии

париетальная брюшина сращена

с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis

retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет

многочисленными

фасциальными тяжами. Жи­

собой жировую капсулу почки, capsula adiposa

ровая клетчатка,

выполняющая забрюшинное

renis, или паранефрон, paranephron. Паранеф-

пространство, состоит из крупных долек, раз­

рон делится на три отдела: верхний — фасци-

деленных

тонкими

соединительнотканными

ально-клетчаточный

футляр

надпочечника,

пластинками, идущими в разных плоскостях,

средний — собственная жировая капсула почки

что способствует беспрепятственному распрост­

и нижний — фасциально-клетчаточный

футляр

ранению

кислорода

(пневморетроперитонеум),

мочеточника. Фасциально-клетчаточный футляр

вводимого сюда при рентгенологическом иссле­

надпочечника изолирован от клетчатки

почки

довании или с лечебными целями.

и мочеточника, сообщающихся

между

собой.

сторон. Толщина ее индивидуально различна.

ка (или

хряща

между

I и II поясничными по­

Наибольшее

скопление

клетчатки

отмечается

звонками) .

в области ворот и нижнего полюса почки. Здесь

Почка имеет бобовидную форму. В каждой

же пред- и позадипочечная фасция связаны

почке принято различать переднюю и заднюю

между собой соединительнотканными перемыч­

поверхности, наружный (выпуклый) и внутрен­

ками, которые до известной степени укрепляют

ний (вогнутый) края, верхний и нижний концы.

капсулу снизу и тем самым способствуют удер­

На внутреннем крае ее расположены почечные

жанию почки на месте. Paranephron изолиро­

ворота,

hilum

re па lis.

Вертикальный

размер

ван от соседних клетчаточных пространств за-

почки 10—12

см,

поперечный — 6—8

см, тол­

брюшинной области в местах фиксации fascia

щина — 3—5

см. Выпуклый

край

почки

обра­

prerenalis и

fascia retrorenalis.

щен назад и кнаружи, ворота — вперед и ме­

Околомочеточниковая

клетчатка,

paraurete-

диально

по

направлению

к

брюшной

аорте и

нижней

полой вене. Наружные

края почек от­

rium,

заключенная

между fascia preureterica и

стоят на

9—13

см

от

срединной

линии. Про­

fascia

retroureterica,

распространяется

вдоль мо­

дольные

оси

почек

образуют

острый

угол, от­

четочника на всем его протяжении.

крытый книзу, т. е. верхними

полюсами

почки

Т р е т и й

с л о й забрюшинной

клетчатки

сближаются

(конвергируют),

а

нижними —

располагается позади восходящей

и

нисходя­

расходятся

(дивергируют).

щей частей ободочной кишки и называется

околокишечной клетчаткой, paracolon. Она рас­

В воротах почки лежат окруженные жировой

полагается

между

позадиободочной

фасцией,

клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по­

покрывающей сзади восходящую (или нисхо­

чечного

нервного

сплетения,

лимфатические

дящую) ободочную кишку, и париетальной

сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в

брюшиной боковых каналов спереди, fascia pre­

мочеточник.

Все

перечисленные

образования

renalis и fascia preureterica — сзади. Количество

составляют

так

называемую

почечную

ножку.

клетчатки в этом пространстве зависит от сте­

В почечной ножке сзади располагается по­

пени упитанности человека и может достигать

чечная лоханка с началом мочеточника, не­

толщины 1—2 см. Вверху параколон оканчи­

сколько

выше

и

кпереди — почечная

артерия,

вается у корня mesocolon transversum, внизу

еще более

кпереди

и

выше — почечная вена

справа — у

слепой

кишки,

слева — у

корня

с образующими ее ветвями.

брыжейки сигмовидной

кишки. Наружная гра­

Позади

почки,

за

fascia retrorenalis,

располо­

ница

пространства

образована

местом

соеди­

жены поясничный отдел

диафрагмы,

квадрат­

нения

париетальной брюшины

с забрюшинной

ная мышца

поясницы,

апоневроз поперечной

фасцией, кнутри paracolon

доходит

до корня

мышцы живота и снутри — поясничная мышца.

брыжейки тонкой кишки.

За верхней половиной, или верхним полюсом

Особенности строения клетчатки забрюшин-

почки, лежащим выше XII ребра, находится

ного пространства, разделенной фасциями на

плевральный реберно-диафрагмальный синус.

перечисленные слои, используется для прове­

Сверху и несколько кпереди и медиально от

дения ряда диагностических и лечебных меро­

верхнего полюса над каждой почкой в капсуле

приятий,

например

пневморетроперитонеума

лежит

надпочечник, gl. suprarenalis,

примыкая

и паранефральной

новокаиновой

блокады.

своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Спереди

к

правой

почке

прилежат

печень

(у верхнего полюса), правый изгиб ободочной

Почки,

renes

кишки

(снаружи)

и нисходящая часть двенад­

цатиперстной кишки (у ворот). Перечислен­

Почки, окруженные собственной жировой кап­

ные отделы указанных органов отделены от

сулой, находятся в верхнем отделе забрюшин-

почки fascia

prerenalis

и

рыхлой

клетчаткой.

ного пространства по обеим сторонам позво­

К левой почке с ее капсулой спереди приле­

ночника. По отношению к задней стенке по­

жат селезенка — у

наружного

края,

дно же­

лости живота почки лежат в поясничной об­

лудка — у верхнего полюса, хвост поджелудоч­

ласти

на уровне XII грудного,

I

и

II

(иногда

ной железы — у почечных ворот и левый изгиб

и III)

поясничных позвонков.

ободочной кишки — у наружного

края нижнего

Правая почка, как правило, лежит ниже ле­

полюса.

вой. Верхний край правой почки находится на

С медиальной стороны обеих почек, со сто­

уровне

одиннадцатого

межреберья,

а

ворота

роны их

ворот,

находятся

тела

XII

грудного

ее — ниже

XII ребра, в то время как

верхний

и I и II поясничных позвонков с медиальными

край левой почки расположен на уровне верх­

участками начинающихся здесь ножек диафраг­

него края XI ребра, а ворота — на уровне XII

мы. Здесь же спереди от позвоночника лежат

ребра. Относительно позвоночника ворота почек

слева брюшная аорта, справа — нижняя полая

находятся на уровне тела I поясничного позвон­

вена.

П о ч е ч н ы е

а р т е р и и ,

aa. renales, отхо­

В е н ы

п о ч е к

и

притоки

их из

системы

дят от боковых стенок брюшной аорты ниже

нижней полой вены анастомозируют с венами

верхней брыжеечной артерии на уровне I—II

портальной системы,

образуя

портокавальные

поясничных позвонков и идут к воротам почек.

анастомозы с селезеночной веной, венами же­

A. renalis dextra проходит позади нижней полой

лудка, верхней и нижней брыжеечными. Близ­

вены, она длиннее левой. A. renalis sinistra ко­

кое соседство левой почечной и селезеночной

роче правой и в области ворот нередко распо­

вен используется иногда для наложения между

лагается близко к селезеночной артерии, про­

ними портокавального анастомоза с целью раз­

ходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста

грузки портальной системы при портальной

поджелудочной железы. Это следует учитывать

гипертензии

(спленоренальный венозный

ана­

при обследовании повреждений и наложении

стомоз) .

зажимов

на кровоточащие

сосуды

в

случаях

Л и м ф а т и ч е с к и е

с о с у д ы

п о ч к и

ранений

в

этой области. От

обеих

почечных

образуют две системы: поверхностную и глубо­

артерий

отходят

вверх

тонкие aa. suprarenales

кую.

Поверхностные

сосуды

располагаются

в

inferiores,

а

вниз — rr. ureterici.

фиброзной капсуле почки, глубокие — в парен­

У ворот почки почечная артерия делится

химе почки. И те и другие направляются к во­

обычно на две ветви: более крупную переднюю

ротам почки, где сливаются между

собой

и

и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме,

идут далее в составе почечной ножки к регио­

они

образуют

две

сосудистые

системы: пред-

нарным

лимфатическим

узлам.

Последними

и позадилоханочную.

являются поясничные, аортальные и кавальные

Характер

внутриорганного

ветвления

артерий

лимфатические

узлы,

откуда

лимфа

оттекает

позволяет выделить 5 относительно самостоя­

в

cysterna

chyli.

тельных с точки зрения кровоснабжения тер­

И н н е р в а ц и я

п о ч е к

осуществляется

риторий — 5

почечных

сегментов, к

которым

почечным нервным сплетением, plexus renalis.

подходят одноименные им артериальные ветви.

Источниками

его

формирования

являются

4—

Передняя ветвь почечной артерии кровоснаб-

6

ветвей

чревного

сплетения,

п. splanchnicus

жает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сег­

minor и почечно-аортальный узел. Plexus renalis

мента, a. segmenti

superioris;

верхнего

передне­

связано с поясничным отделом симпатического

го

сегмента,

a. segmenti

anterioris

superioris;

ствола

и

соседними

сплетениями, в частности

нижнего

переднего сегмента,

a. segmenti ante­

с

верхним

брыжеечным

и

межбрыжеечным.

rioris inferioris, и нижнего сегмента,

a. segmenti

В почку ветви сплетения проникают в виде пе-

inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отда­

риваскулярных

нервных сплетений.

ет только артерию заднего сегмента, a. segmenti

posterioris

и

rr. ureterici.

Надпочечники,

glandulae

suprarenales

Примерно у трети людей имеются добавоч­

ные почечные артерии, которые отходят от

Надпочечники

располагаются

над

верхними

аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще

полюсами почек, на уровне XI—XII грудных

всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда

позвонков. Они заключены в фасциальные кап­

диаметр их не уступает диаметру основного

сулы,

образованные

за счет почечных

фасций,

ствола, поэтому при выделении почки необхо­

и задними поверхностями прилежат к пояснич­

димо тщательно перевязывать все сосуды, иду­

ному отделу диафрагмы.

щие к ее воротам.

К правому надпочечнику спереди прилежит

Внеорганные ветви почечных артерий анасто-

внебрюшинная поверхность печени, к медиаль­

мозируют между собой, а также с сосудами

ному

его

краю — нижняя

полая

вена. Перед­

жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы.

нюю поверхность левого надпочечника с его

Внеорганные

коллатерали

могут

достигать

капсулой

прикрывает

париетальная

брюшина

значительных размеров, особенно при постепен­

задней стенки сальниковой сумки. Спереди и

ной облитерации почечных сосудов. Искусствен­

снизу левый надпочечник прилежит к подже­

ное ускорение развития коллатералей достига­

лудочной железе с селезеночными сосудами,

ется путем декапсуляции почки с окутыванием

медиальный край левого надпочечника сопри­

ее сальником.

касается с чревным сплетением и брюшной

П о ч е ч н ы е

в е н ы ,

vv. renales,

впадают в

аортой.

нижнюю полую вену; короткая правая почечная

Артериальное

кровоснабжение

каждого

над­

вена обычно впадает ниже левой. Левая вена

почечника осуществляется верхней, средней и

длиннее правой и до своего впадения пересекает

нижней надпочечниковыми

артериями, aa. sup­

спереди аорту. В почечные вены впадает часть

rarenales superior, media et inferior, из которых

вен надпочечников, а в левую почечную вену,

верхняя является ветвью нижней диафрагмаль­

кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена,

ной артерии, средняя — ветвью брюшной аор­

v. testicularis

(ovarica) sinistra.

ты, нижняя — первой

ветвью почечной

артерии.