В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

15—pars ascendens

duodeni;

16 — v. mesenterica superior;

17 — a.

pancreaticoduodenal inferior

anterior;

18 — a.

colica

media; 19 — caput

pancreatis;

20 — передняя артериальная

дуга;

21 — a. pancreaticoduodenalis

superior

anterior;

22 —

a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 23 — a. gastroepiploica dextra; 24 — a. gastroduodenalis;

tica communis; 4 — a. hepatica

propria; 5 — v. portae; 6 — ductus choledochus; 7 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior;

8 — v. mesenterica superior; 9

— pars

descendens duodeni;

10 — задняя артериальная дуга; 11 —caput pancreatis; 12 — a.

pancreaticoduodenalis inferior posterior;

13 — pars ascendens

duodeni; 14 — v. mesenterica inferior; 15 — lien; 16 — v. lienalis;

17 — a. lienalis; 18 — a. gastrica sinistra.

верхней и нижней задних панкреатодуоденаль-

на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют

ных артерий. Короткие сосуды, отходящие от

также участок между головкой и телом — шей­

нее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперст­

ку железы.

ной кишки.

Головка поджелудочной железы утолщена и

Таким образом, почти вся двенадцатиперст­

приближается по форме к неправильному че­

ная кишка, за исключением начальной и конеч­

тырехугольнику;

занимая

внутренний

изгиб

ной ее частей, получает артериальную кровь из

двенадцатиперстной кишки, она прочно фикси­

двух

артериальных

дуг — передней

и

задней.

рована вместе с общим желчным и поджелу­

Ампула

(луковица)

двенадцатиперстной

кишки

дочными протоками

к ее

нисходящей

части.

снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis,

В отдельных случаях головка имеет на нижнем

gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica

своем крае вытянутую вниз и влево часть, на­

propria.

зываемую

крючковидным

отростком,

processus

Flexura duodenojejunalis получает кровь из

uncinatus.

передней и задней нижних панкреатодуоденаль-

В переднезаднем направлении головка упло­

ных артерий и из первой тонкокишечной ар­

щена, на поперечном разрезе имеет форму ова­

терии.

ла. В ней различают переднюю и заднюю по­

В е н ы

двенадцатиперстной

кишки следуют

верхности, а также верхний и нижний края.

ходу одноименных артерий, вливаясь в систему

Тело

поджелудочной

железы

представляет

воротной

вены.

среднюю, наибольшую часть органа. По форме

Л и м ф а , собираясь из слоев стенки двенад­

ее сравнивают с продолговатой трехгранной

цатиперстной кишки, по отводящим лимфати­

призмой, имеющей переднюю, заднюю и ниж­

ческим сосудам, сопровождающим кровеносные

нюю поверхности. Правая часть передней по­

сосуды, следует в регионарные лимфатические

верхности несколько выступает вперед, образуя

узлы, расположенные в воротах печени, по кра­

(сальниковый

бугор,

tuber

omentale

pancreatis.

ям поджелудочной железы и в корне брыжейки

На задней поверхности расположено различно

тонкой кишки.

выраженное продольное углубление для прохо­

И н н е р в а ц и я двенадцатиперстной

кишки

дящей здесь селезеночной вены.

осуществляется

чувствительными,

симпатиче­

Хвост поджелудочной железы уплощен и не

скими и парасимпатическими нервными волок­

имеет граней. В нем различают переднюю и

нами, которые подходят к органу в виде пери-

заднюю поверхности, а также верхний и ниж­

артериальных нервных сплетений; возможны и

ний края. Форма его обычно конусовидная или

прямые ветви от нижеперечисленных сплетений

грушевидная.

брюшной полости. Источниками ее иннервации

Длина поджелудочной железы 16—17 см

являются оба блуждающих нерва, чревное,

(возможны колебания от 14 до 23 см). Ширина

верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и

органа в области головки 5

см

(колебания от

нижнее желудочные и желудочно-двенадцати-

3,0

до

7,5

см),

в области

тела — в

среднем

перстное сплетения.

3,5 см, в области хвоста — 0,3—3,4 см. Толщи­

на

головки

в

норме

1,3—3,4 см, тела — 1,0—

Поджелудочная

железа,

pancreas

2,8 см, хвоста — 0,6—2 см.

В ы в о д н а я

с и с т е м а

поджелудочной

Поджелудочная

железа

располагается

забрю­

железы включает мелкие дольковые протоки,

шинно, позади желудка, в верхней половине

которые впадают в основной и добавочный под­

живота. Функционально и анатомически она

желудочные

протоки.

связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью

П р о т о к

п о д ж е л у д о ч н о й

ж е л е -

и желудком, поэтому ее изучают вместе с ор­

з ы,

ductus

pancreaticus,

формируется

путем

ганами верхнего этажа брюшной полости.

слияния дольковых протоков большей части

Поджелудочная железа проецируется на пе­

органа и прослеживается на протяжении всей

реднюю брюшную стенку по горизонтальной

железы, располагаясь на равном расстоянии от

линии,

соединяющей концы

VII—VIII

ребер,

верхнего и нижнего краев ее. В зависимости от

или по горизонтальной линии, проходящей че­

величины железы имеет длину от 9 до

26 см

рез середину расстояния между мечевидным

(в среднем около 20 см). Диаметр его в об­

отростком и пупком, что соответствует уровню

ласти головки наибольший и равен 3,5 мм. В об­

тела

I поясничного позвонка.

ласти большого дуоденального сосочка он со­

Ф о р м а п о д ж е л у д о ч н о й

ж е л е з ы

единяется с общим желчным протоком или

индивидуально различна. Она может быть вы­

открывается самостоятельно. У места соедине­

тянутой, дугообразно изогнутой, молотообраз-

ния проток поджелудочной железы имеет соб­

ной и углообразной. Чаще встречается вытяну­

ственный гладкомышечный сфинктер, функцио­

тая форма.

нирующий совместно со сфинктером печеночно-

Поджелудочная

железа

условно

разделяется

поджелудочной

ампулы, что

обеспечивает регу-

в фиксации селезенки и диафрагмально-обо-

женная

извилистость

ее

хода,

которая после

дочная связка,

lig. phrenicocolicum.

60 лет особенно прогрессирует вплоть до обра­

Диафрагмально-селезеночная связка выпол­

зования изгибов в форме спирали.

няет основную фиксирующую функцию; в ней

Длина селезеночной артерии у взрослых чаще

содержатся также сосудисто-нервные образо­

равна 10—12 см. С возрастом она удлиняется,

вания селезенки. В связке выделяют два листка

иногда до 26—32 см. Диаметр начального от­

брюшины, идущие от поясничной части диа­

дела чаще равен 7—10 мм; по мере отделения

фрагмы. Задний листок подходит к заднему

боковых ветвей и приближения к селезенке

краю ворот селезенки, покрывает ее почечную

ствол артерии

постепенно сужается.

поверхность, а передний листок с ножек диа­

Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к

фрагмы переходит на поджелудочную железу,

телу и хвосту поджелудочной железы, к же­

покрывает левый надпочечник, подходит к воро­

лудку и большому сальнику.

там селезенки, где и соединяется с задним

Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки

листком

lig. phrenicolienale.

Нижний

участок

делится на 2 ветви (80—90 % случаев): верх­

переднего

листка

lig. phrenicolienale,

натянутый

нюю и нижнюю. Верхняя направляется к верх­

от хвоста поджелудочной железы к воротам

ней

(задней)

половине

селезенки,

нижняя —

селезенки, выделяют как поджелудочно-селезе-

к нижней (передней). В

ряде случаев

a. lienalis

ночную связку,

lig. pancreaticolienale.

делится на 3—4 ветви. В дальнейшем артери­

Диафрагмально-ободочная связка представ­

альные ветви в паренхиме или даже до погру­

лена дупликатурой брюшины и тянется в виде

жения распадаются на более мелкие ветви по­

широкого листка от нижней поверхности диа­

следующих порядков. Анастомозы между внут-

фрагмы к левому изгибу поперечной ободочной

риорганными

артериями

селезенки

довольно

кишки. При движениях селезенка своим ниж­

редки и имеют небольшой диаметр. Этим объ­

ним концом опирается на связку, которая про­

ясняется тот факт, что тромбоз отдельных вет­

гибается вниз в виде гамака. Связка замыкает

вей a. lienalis или закрытие их эмболами часто

снизу так называемый слепой карман, saccus

ведет к образованию локальных ишемических

caecus lienis, куда спускается передний конец

инфарктов селезенки соответственно зоне рас­

селезенки. Нередко lig. phrenicocolicum sini-

пространения

закупоренного

сосуда.

strum срастается с передним краем ворот и ниж­

Внеорганные

вены

селезенки

собираются,

ним полюсом селезенки, при этом передний ко­

как

правило,

в

крупную

с е л е з е н о ч н у ю

нец селезенки более фиксирован, чем обычно.

в е н у ,

v. lienalis. Диаметр

ее

в

l'/г—2

раза

В селезенке различают наружную фиброзную

больше

одноименной

артерии.

Селезеночная

оболочку, трабекулы и пульпу. Фиброзная кап­

вена идет по задней поверхности тела подже­

сула,

tunica

fibrosa,

селезенки тесно

сращена

лудочной железы и позади ее головки сливается

с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а

с верхней брыжеечной веной, формируя ворот­

изнутри — с трабекулами. Разделить их, так же

ную вену.

как отделить фиброзную капсулу от паренхимы,

В селезеночную вену впадают короткие вены

что легко удается на почке, здесь невозможно.

желудка, левая желудочно-сальниковая вена,

Фиброзная капсула достаточно прочна, элас­

вены

хвоста

и

тела

поджелудочной

железы,

тична и растяжима, что позволяет селезенке

а также нижняя брыжеечная вена.

значительно изменять свой объем и способст­

Отводящие

лимфу

от

паренхимы

селезенки

вует предотвращению разрыва паренхимы при

л и м ф а т и ч е с к и е

с о с у д ы

выходят

и з

травме. При значительном увеличении селезен­

ворот селезенки вместе с кровеносными сосу­

ки и рыхлости паренхимы прочность капсулы

дами и впадают в поджелудочно-селезеночные

оказывается недостаточной: в таких случаях

лимфатические узлы. Часть их расположена

ушибы могут привести к так называемым само­

непосредственно

у ворот

селезенки,

другие —

произвольным

разрывам селезенки.

в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

Основным

источником

кровоснабжения ор­

Количество и положение лимфатических узлов

гана

является

с е л е з е н о ч н а я

а р т е р и я ,

индивидуально варьируют.

a. lienalis. Она

отходит в

большинстве

случаев

Иннервация

селезенки

осуществляется

вет­

от чревного ствола, являясь самой крупной его

вями левой половины чревного сплетения. Кро­

ветвью. Артерия располагается позади верхнего

ме того, в иннервации ее участвуют левое над­

края тела поджелудочной железы, затем над

почечное и левое диафрагмальное сплетения.

ним, а на границе тела и хвоста переходит на

Из этих сплетений к селезенке отходят много­

переднюю поверхность железы и входит в lig.

численные ветви, которые формируют селезе­

pancreaticolienale. При этом форма артерии не

ночное сплетение, расположенное по ходу селе­

всегда одинакова. Прямолинейный ствол арте­

зеночной артерии. Оно содержит висцеросен-

рии

встречается

у

детей

и

молодых

людей.

сорные,

симпатические

и

парасимпатические

С возрастом

(после

30 лет)

появляется выра­

волокна.

sigmoideum;

9 — colon

descendens;

10 — plica

rectovesicalis;

11 — rec­

tum;

12 — vesica urinaria;

13 — ca-

vum

pelvis;

14 — appendix

vermifor-

mis;

15 — mesoappendix;

16 — зонд в

сообщение над двенадцатиперстно-тощим из­

краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отвер­

гибом тонкой кишки.

стие этого углубления обращено влево, глубина

При горизонтальном

положении

туловища

его варьирует в пределах нескольких сантимет­

наиболее

глубоким

оказывается

верхнеправый

ров. Однако в некоторых случаях recessus duo­

угол синуса. Синус обычно выполнен петлями

denojejunalis может быть больших размеров,

тонкой кишки.

превращаться в карман, уходящий в забрюшин-

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus

ную

клетчатку,

образуя

грыжевой

мешок.

sinister, располагается слева и книзу от корня

В этот мешок могут проникать петли тонкой

брыжейки тонкой кишки. По размерам он боль­

кишки, образуя, таким образом, истинную внут­

ше правого. Сверху его ограничивает брыжей­

реннюю грыжу в области flexura duodenojeju­

ка поперечной

ободочной

кишки,

слева — нис­

nalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-

ходящая ободочная кишка и брыжейка сигмо­

тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

видной кишки, справа — брыжейка тонкой киш­

Карманы брюшины в области илеоцекального

ки. Левый брыжеечный синус широко сообща­

угла. Между верхним краем концевой части

ется с полостью малого таза. Он также выпол­

подвздошной кишки и внутренней поверхностью

нен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел

восходящей ободочной кишки имеется углуб­

левого синуса спереди обычно прикрыт боль­

ление — recessus

ileocaecalis

superior;

между

шим сальником, поперечной ободочной кишкой

нижней

поверхностью

терминального

отдела

и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом

тонкой

кишки

и стенкой

слепой — recessus

является

верхнелевый угол синуса.

ileocaecalis inferior; оба кармана образованы

Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,

одноименными

складками

брюшины.

Позади

расположен между боковой стенкой живота и

слепой

кишки

выявляется

recessus

retrocaecalis.

правым (восходящим) отделом ободочной киш­

В некоторых случаях они могут также увели­

ки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал

чиваться в размерах и превращаться в места

переходит в задний отдел правого поддиафраг-

внутренних грыж

илеоцекального отдела.

мального пространства, внизу — в правую под­

Брюшинный

карман

брыжейки

сигмовидной

вздошную ямку. Глубина и длина канала пред­

кишки,

recessus

intersigmoideus,

встречается

ставляют

большие

индивидуальные

различия.

довольно часто. Вход в карман в большинстве

Иногда он может быть разделен брюшинными

случаев представляет собой круглое или оваль­

связками, натянутыми между боковой стенкой

ное отверстие. Полость кармана имеет воронко­

брюшной полости, слепой и восходящей обо­

образную или цилиндрическую форму. Меж­

дочной кишкой, на ряд отсеков.

сигмовидный карман ограничен спереди бры­

Левый боковой канал, canalis lateralis sinister,

жейкой

сигмовидной

кишки,

сзади — парие­

ограничен левой боковой стенкой брюшной по­

тальной брюшиной и открывается в левый бо­

лости, покрытой париетальной брюшиной, и

ковой канал брюшной полости. Здесь также

левым (нисходящим) отделом ободочной киш­

возникают аналогичные условия для образова­

ки, расположенным

также мезоперитонеально.

ния

внутренних грыж.

В горизонтальном положении наиболее глубо­

ким является верхний отдел

канала

на уровне

Тонкая

кишка,

intestinum

tenue

конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная

связка,

lig. phrenicocolicum,

вверху

отграничи­

Тонкая кишка представляет собой участок пи­

вает боковой канал от ложа селезенки и левого

щеварительного тракта между желудком и тол­

поддиафрагмального пространства. Внизу левый

стой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на

боковой канал свободно переходит в левую

три отдела: двенадцатиперстную, тощую и под­

подвздошную ямку и затем в малый таз. Глу­

вздошную кишку.

бина и длина левого канала также индивиду­

В клинической практике принято называть

ально изменчивы.

тонкой

кишкой

лишь

интраперитонеальную

Переход двенадцатиперстной кишки в тощую

часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinum

выглядит в виде изгиба и называется flexura

tenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojeju­

duodenojejunalis.

Он

обычно

расположен слева

nalis до слепой кишки, включающую тощую

у тела II—III поясничного позвонка под корнем

кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой

mesocolon transversum. Позади изгиба имеется

границы между ними нет, однако на долю то­

обычно карман (углубление), называемое re­

щей кишки приходится 2/5 общей длины бры­

cessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди

жеечной части, а на долю подвздошной — 3/5.

plica duodenojejunalis, складкой брюшины меж­

Начало и конец тонкой кишки фиксированы

ду изгибом и корнем брыжейки поперечной

корнем брыжейки к задней стенке брюшной

ободочной кишки,

сзади — париетальным ли­

полости и имеют топографическое постоянство.

стком брюшины задней брюшной стенки, свер­

На всем остальном протяжении тонкая кишка

ху — mesocolon

transversum,

снизу — верхним

имеет

различной

ширины

брыжейку,

которая

обеспечивает подвижность тонкой кишки и по­

здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая,

ложение ее в виде петель в брюшной полости.

фиксированная петля тонкой кишки.

С трех сторон, как ободом, их окаймляют от­

Для определения приводящей и отводящей

делы

толстой ободочной

кишки,

intestinum

петель можно

применить

способ Вильмса —

colon;

сверху — поперечная

ободочная,

colon

Губарева. Извлеченную из брюшной полости

transversum; справа — восходящая ободочная,

кишечную петлю фиксируют в ране и просле­

colon

ascendens,

слева — нисходящая,

colon

живают ход соответствующей ей части брыжей­

descendens, переходящая в сигмовидную кишку,

ки до позвоночника. Если брыжейка оказыва­

colon

sigmoideum.

Поскольку

длина

брыжейки

ется скрученной, ее необходимо расправить и

в разных ее отделах неодинакова, кишечные

кишечную петлю установить по ходу корня

петли в брюшной полости располагаются в не­

брыжейки, т. е. сверху вниз и слева направо.

сколько слоев: одни — поверхностно,

соприка­

При этом слева и вверху будет располагаться

саясь спереди с большим сальником и передней

приводящий, а

справа и

внизу — отводящий

брюшной стенкой,

другие — глубоко,

прилегая

конец кишки.

к задней стенке брюшной полости. При брахи­

А н о м а л и и

р а з в и т и я

тонкой

кишки

морфном телосложении чаще наблюдается го­

связаны главным образом с нарушениями внут­

ризонтальное положение петель тонкой кишки,

риутробного развития. Среди них следует на­

при долихоморфном — вертикальное, при мезо­

звать атрезии кишки, стеноз ее, врожденное

морфном — косое.

расширение тонкой кишки, разные степени на­

Край тонкой кишки, прикрепленный к бры­

рушения поворота кишечника и др. Особо сле­

жейке, называется брыжеечным, margo mesen-

дует выделить патологию обратного развития

terialis,

противоположный — свободным,

margo

желточно-кишечного протока, в результате чего

liber.

сохраняется

дивертикул

подвздошной

кишки

По брыжеечному краю между листками бры­

(дивертикул Меккеля), diverticulum ilei (Ме-

жейки имеется узкая полоска кишечной стенки,

ckeli), который может быть коротким культе-

не покрытая брюшиной, pars nuda. Ширина ее

образным выпячиванием тонкой кишки, иметь

прямо пропорциональна толщине брыжейки и

коническую,

цилиндрическую или

колбовидную

равна в

начальной части тощей кишки

0,2—

форму и различные размеры. Длина его непо­

0,5 см; в терминальном же отделе подвздошной

стоянна — от

1,2 до 10—12 см. Дивертикул

кишки она может достигать 1,5 см. Швы при

встречается в 2—3 % случаев и чаще в нижних

наложении кишечных анастомозов в области,

отделах подвздошной кишки на расстоянии

лишенной брюшины, непрочны и часто расхо­

25—125 см от впадения ее в слепую кишку.

дятся, что следует учитывать, проводя допол­

Различают

в н е о р г а н н у ю

и в н у т р и -

нительные меры перитонизации этого участка.

о р г а н н у ю

с и с т е м ы к р о в о о б р а щ е ­

П р о е к ц и я

петель

тонкой кишки на пе­

н и я тонкой кишки. Мы ограничиваемся толь­

реднюю брюшную стенку соответствует чревной

ко

описанием экстраорганного

кровообращения

и подчревной областям.

ее. Внеорганная артериальная система пред­

Д л и н а тонкой кишки у

трупов

взрослых

ставлена системой верхней брыжеечной арте­

людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в

рии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

среднем 6,80 м. При жизни вследствие наличия

В е р х н я я

б р ы ж е е ч н а я

а р т е р и я ,

мышечного тонуса кишечник

короче.

a. mesenterica

superior,

отходит

от брюшной

Д и а м е т р

тонкой

кишки

уменьшается от

аорты под острым углом на уровне I пояснич­

начального отдела, где он колеблется от 3,5 до

ного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ство­

4,8 см, к конечному, где он равен у места впа­

ла

(рис. 105).

Диаметр

ее

начального

отдела

дения в толстую 2,0—2,7 см. Этим фактом объ­

у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она

ясняются, по-видимому, наиболее часто встре­

идет впереди аорты и отделена от нее левой

чающиеся обтурационная непроходимость и за­

почечной веной. Спереди от верхней брыжееч­

держка инородных тел именно в конечном от­

ной

артерии

располагаются

селезеночная вена

деле тонкой кишки.

и поджелудочная железа. Идя забрюшинно,

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как прави­

сверху вниз сзади шейки поджелудочной желе­

ло, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л».

зы, артерия ложится на переднюю поверхность

Для облегчения нахождения flexura duodeno­

ее крючковидного отростка, выходит из-под

jejunalis можно пользоваться приемом Губаре­

нижнего края железы, пересекает сверху вниз

ва. Для этого большой сальник с поперечной

горизонтальную

(нижнюю)

часть двенадцати­

ободочной кишкой берут в левую руку, натяги­

перстной кишки и входит в брыжейку тонкой

вают и отводят несколько вверх; пальцами пра­

кишки. В некоторых случаях верхняя брыжееч­

вой руки идут по брыжейке поперечной ободоч­

ная артерия может сдавливать двенадцатипер­

ной кишки до позвоночника, затем соскальзы­

стную кишку, вызывая артериомезентериальную

вают с

него

влево и

захватывают

лежащую

непроходимость кишечника.

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя

от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две

брыжеечная артерия идет в сопровождении

ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая

одноименной вены сверху вниз слева направо,

ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью

образуя

дугообразный

изгиб, направленный

вышележащей артерии, а нисходящая — с вос­

выпуклостью влево. Заканчивается она в правой

ходящей ветвью нижележащей артерии, обра­

подвздошной ямке

своей конечной ветвью —

зуя дуги (аркады) первого порядка. От них

a. ileocolica.

дистально отходят новые ветви, которые, раз­

От верхней брыжеечной артерии у нижнего

дваиваясь и соединяясь между собой, образуют

края поджелудочной железы, как указано выше,

аркады второго порядка. От последних в свою

отходят самостоятельно или одним стволом

очередь отходят ветви, образующие аркады

нижние передняя и задняя панкреатодуоденаль-

третьего и более высокого порядков. Обычно

ные артерии. От выпуклой ее поверхности влево

насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых

отходят ветви для тонкой кишки, от вогнутой

уменьшается по мере приближения их к стенке

вправо и вверх — для восходящей и поперечной

кишки.

ободочной кишки.

Последний ряд артериальных аркад, наиболее

Тонкокишечные

ветви

(12—16)

подразделя­

близко расположенных к стенке кишки, обра­

ются на

тощекишечные

артерии,

аа. jejunales,

зует как бы непрерывный сосуд, который полу­

и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из

чил название параллельного, или краевого. Он

названных артерий на определенном расстоянии

отстоит от края кишки на 1—3 см.

От «параллельного» сосуда к брыжеечному

располагаются в три ряда: первый ряд лимфа­

краю тонкой кишки отходят прямые артерии.

тических узлов находится вдоль брыжеечного

Один прямой сосуд снабжает кровью ограни­

края кишки, второй располагается на уровне

ченный участок тонкой кишки.

промежуточных

сосудистых

аркад,

третий —

Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью

по ходу главных ветвей верхней брыжеечной

ограниченный участок кишки, повреждение та­

артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой

ких сосудов на протяжении 3—5 см и более нару­

кишки может миновать перечисленные лимфа­

шает кровоснабжение на этом участке. Поэтому

тические узлы и сразу впадать в грудной лим­

при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки со­

фатический проток. Этим объясняется возмож­

ответствующий участок кишки будет лишен кро­

ность быстрого метастазирования злокачествен­

воснабжения и подлежит резекции. При нало­

ных опухолей, распространения токсинов и па­

жении кишечных анастомозов прямые артерии

тогенных

микроорганизмов

лимфогенным

пу­

необходимо щадить. Ранения и разрывы бры­

тем. В

/з случаев

отводящие

лимфатические

жейки в пределах аркад хотя и сопровождаются

сосуды объединяются в ствол, truncus intesti-

более обильным кровотечением, но не ведут к

nalis, который, минуя аортоабдоминальные уз­

нарушению

кровоснабжения

кишки

благодаря

лы, вливается в

начало

грудного

протока.

наличию

хорошего

коллатерального

кровоснаб­

И н н е р в а ц и я

тонкой

кишки

осуществля­

жения через соседние аркады.

ется главным образом верхним брыжеечным

Экстраорганные вены тонкой кишки начина­

сплетением, plexus mesentericus superior. В со­

ют формироваться из прямых вен в систему

став его

входят

вегетативные — парасимпати­

венозных аркад, которые образуют вены тощей,

ческие

(п. vagus)

и

симпатические

(главным

vv. jejunales,

подвздошной

кишки,

vv.

ileales,

образом от ganglion mesentericum superius чрев­

и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все

ного сплетения), а также висцерочувствитель-

экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь,

ные нервные волокна. Симпатические нервные

образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesen­

волокна

являются

постганглионарными.

terica superior. Общее количество вен тонкой

кишки колеблется

от

7

до

27,

в- среднем — 18.

Толстая

кишка,

intestinum crassum

В е р х н я я б р ы ж е е ч н а я

в е н а

идет в

Толстая кишка является конечным отделом

корне брыжейки параллельно одноименной ар­

терии справа от нее, проходит впереди горизон­

пищеварительного тракта. Начинается она от

тальной

(нижней)

части

двенадцатиперстной

илеоцекального соединения в правой подвздош­

кишки и уходит под головку поджелудочной

ной области и

заканчивается

прямой кишкой

железы, где и соединяется с v. lienalis, форми­

с анальным отверстием. Толстую кишку делят

руя воротную вену. Диаметр верхней брыжееч­

на три части: слепую кишку, caecum, ободоч­

ной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она соби­

ную кишку, colon, и прямую кишку, rectum.

рает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, сле­

Ободочная кишка П-образно окружает петли

пой кишки, червеобразного отростка, восходя­

тонкой кишки и подразделяется на восходя­

щей ободочной, правых

2/з поперечной ободоч­

щую, поперечную, нисходящую и сигмовидную

ной кишки и от лимфатических узлов бры­

ободочные. Место перехода восходящей обо­

жейки.

дочной кишки в поперечную выделяют как пра­

Л и м ф а т и ч е с к и е

с о с у д ы

п о

выходе

вый ободочный

изгиб,

flexura

coli

dextra,

или

печеночную кривизну, а

место

перехода попе­

из стенки тонкой

кишки

входят

в

брыжейку

речной

ободочной

кишки в

нисходящую — как

и располагаются

в

два

слоя

соответственно

левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или

двум листкам брюшины. Они иногда

называют­

ся млечными сосудами, так как после приема

селезеночную кривизну.

Прямая кишка в связи с ее топографическим

пищи лимфа содержит много жира и имеет мо­

лочный цвет

(chyius).

положением рассматривается вместе с органами

Отводящие

лимфатические

сосуды

имеют

таза.

четкообразную форму за счет наличия часто

Взаимоотношения толстой кишки с брюши­

расположенных клапанов. Калибр их в среднем

ной. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех

1,5—3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки

сторон в 97 % случаев и достаточно свободно

многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем

смещается. В ряде случаев отмечается ненор­

артерий и вен.

мальная подвижность слепой кишки (caecum

На своем пути от стенки кишки к централь­

mobile), обусловленная наличием общей бры­

ным лимфатическим узлам, расположенным в

жейки с тонкой кишкой. В тех случаях, когда

корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной

слепая кишка не имеет полного брюшинного

артерии у головки поджелудочной железы, лим­

покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована

фатические сосуды прерываются в промежуточ­

к забрюшинной клетчатке и подвздошной фас­

ных брыжеечных

лимфатических

узлах. Они

ции, покрывающей

m. iliopsoas. Ограниченная в

своей подвижности, она в таких случаях с тру­

длины ободочной кишки (долихоколон), а чрез­

дом извлекается из брюшной полости при опе­

мерной

высоты — ее

опущением (колоптоз).

рациях.

Толстая кишка отличается рядом анатоми­

Восходящая ободочная кишка располагается

ческих признаков, позволяющих отличить ее во

мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. по­

время

операций

от

тонкой кишки. Основ ­

крыта брюшиной спереди и с боков, а сзади

н ы е о т л и ч и я

следующие.

лишена

брюшинного

покрова.

Протяженность

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тон­

заднего, не покрытого брюшиной поля у взрос­

кой, причем он постепенно уменьшается в дис-

лых составляет в среднем 11,5—13,5 см, а ши­

тальном направлении.

рина колеблется в

пределах

от

2,5

до

3 см.

2. Толстая кишка отличается от тонкой по

В '/з случаев восходящая ободочная кишка

цвету. Для толстой кишки характерен серова­

имеет брыжейку. При наличии брыжейки на

тый, пепельный оттенок, а для тонкой — розо­

всем протяжении colon ascendens становится

ватый, более яркий. Различия в окраске связаны

подвижной, что может быть причиной заворота

с неодинаковой выраженностью внутриорганной

слепой и восходящей кишки.

сосудистой сети, которая более развита в тон­

Правый изгиб ободочной кишки располагает­

кой кишке.

ся в 57,3 % случаев

интраперитонеально,

в

3. Продольные мышцы расположены в стенке

42,7 % — мезоперитонеально. При мезоперито-

толстой кишки не равномерно, как в стенке

неальном

положении

печеночной

кривизны

тонкой кишки, а образуют три отдельные мы­

ширина ее внебрюшинного поля составляет в

шечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

среднем 2,2 см.

Ширина каждой из них 3—5 мм. Лишь на пря­

Поперечная

ободочная кишка

располагается

мой кишке teniae отсутствуют. По окружности

интраперитонеально и имеет хорошо выражен­

кишки мышечные ленты располагаются при­

ную брыжейку, mesocolon transversum. Высота

мерно на равном расстоянии друг от друга:

брыжейки, т. е. протяженность ее от корня до

передняя, идущая по свободному краю киш­

прикрепления к кишке, достигает наибольших

ки, — свободная

лента, tenia

libera,

задняя и

размеров по средней линии и равняется в сред­

медиальная — на

соответствующих

сторонах.

нем 12 см. Протяженность корня mesocolon

На поперечной ободочной кишке tenia coli, рас­

справа налево равна 15 см.

полагающаяся по брыжеечному краю, называет­

Левый изгиб ободочной кишки располагается

ся брыжеечной лентой, tenia mesocolica, а рас­

внутрибрюшинно (71,8 %) и имеет отчетливо

полагающаяся по линии прикрепления саль­

выраженную брыжейку. При этом высота бры­

ника — сальниковой

лентой,

tenia

omentalis.

жейки изгиба составляет 2,5—3,0 см. В 28,2 %

4. Стенка толстой кишки между мышечными

случаев flexura coli sinistra располагается мезо­

лентами

образует

выпячивания — гаустры,

перитонеально и ширина ее безбрюшинного

haustrae coli, которые отделены друг от друга

поля равна в среднем 2,8 см.

перехватами. Наличие

выпячиваний

вследствие

Нисходящая ободочная кишка в 55 % слу­

чередования расширений с сужениями просвета

чаев

располагается

мезоперитонеально,

в

кишки

является

характерной

особенностью

14,5 %

имеет

выраженную

брыжейку,

а

в

рентгеновского силуэта ободочной кишки, что

30,5 %

случаев — лишь на

некотором

протя­

позволяет легко отличить ее от всех других

жении.

При

мезоперитонеальном

положении

отделов желудочно-кишечного тракта.

протяженность безбрюшинного поля ее у

5. На поверхности брюшинного покрова тол­

взрослых

равна в

среднем

12

см,

ширина —

стой кишки имеются отростки серозной оболоч­

2,0—2,5 см.

ки, которые носят название сальниковых от­

Сигмовидная

кишка

располагается интрапе­

ростков,

appendices

epiploicae

(omentales). Они

ритонеально и имеет хорошо выраженную бры­

представляют собой

дупликатуру

висцеральной

жейку4. Высота брыжейки увеличивается обыч­

брюшины с большим или меньшим содержа­

но к середине протяжения и колеблется в пре­

нием жировой ткани.

Длина

их

обычно 4—

делах от 1,5 до 18,3 см (в среднем 8,2 см).

5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовид­

Линия прикрепления корня брыжейки к задней

ной ободочной кишке appendices epiploicae об­

брюшной стенке приближается к прямому углу

разуют чаще два ряда, а на поперечной ободоч­

и соответственно имеет два участка: первый

ной — один ряд. На слепой кишке они обычно

направлен

слева

направо,

а

второй — вниз.

отсутствуют.

Длина первого участка в среднем равна 9,5 см,

Сальниковые

отростки

при

относительно

второго — 8 см.

большой величине и тонкой ножке способны

Общая брыжейка ободочной кишки может

перекручиваться, что ведет к некрозу жировой

встречаться как на всем протяжении, так и на

ткани и сопровождается симптомами острого

одной ее половине. Наличие общей брыжейки

живота.

умеренной высоты сопровождается увеличением

Топографоанатомическая

характеристика от-