В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Кровоснабжение молочной железы осуществ­

няется ранняя инфильтрация кожных сосудов

ляется

ветвями

в н у т р е н н е й

г р у д н о й

при метастазировании злокачественных опухо­

а р т е р и и , б о к о в о й

а р т е р и и

г р у д и ,

лей — «кожная дорожка» метастазов). Из спле­

м е ж р е б е р н ы х

а р т е р и й .

Вены

сопро­

тений образуются более крупные отводящие

вождают одноименные артерии.

лимфатические сосуды, которые проходят вдоль

Л и м ф а т и ч е с к и е

с о с у д ы

м о л о ч ­

наружного края и передней поверхности фасци­

ной

ж е л е з ы

хорошо

развиты

и

могут

ального влагалища большой грудной мышцы

быть разделены на две группы: лимфатические

или интрафасциально. Они связаны многочис­

сосуды кожи молочной железы и лимфатиче­

ленными анастомозами с лимфатическими сосу­

ские сосуды паренхимы железы. Капиллярная

дами кожи и подкожной клетчатки брюшной

лимфатическая сеть, расположенная

непосред­

стенки, противоположной молочной железы, с

ственно в коже и премаммарной клетчатке,

сосудами межреберных промежутков.

лучше развита в области наружных квадрантов

Основным путем оттока лимфы от молочной

железы, образуя в области околососкового

железы является

подмышечный путь — по на­

кружка

поверхностное ареолярное

сплетение

правлению к большой группе подмышечных

лимфатических сосудов (рис. 84).

лимфатических узлов (в этом направлении дре­

Лимфатические

сосуды

паренхимы

железы

нируется около

4/б лимфы). Подмышечная

более крупные, они образуют сплетения во

группа состоит из 20—40 лимфатических узлов,

внутридольковой и

околожелезистой

клетчатке,

которые по топографоанатомическому признаку

а в самой железе и по ходу протоков и

можно разделить

на 5 групп (см. «Подмышеч­

кровеносных сосудов имеются сети лимфатиче­

ная область»). Строгой последовательности впа­

ских капилляров.

Отводящие лимфатические

дения в узлы отводящих лимфатических сосу­

сосуды проходят по направлению от околосос­

дов нет: они могут заканчиваться в узлах, рас­

кового кружка в глубокое ареолярное сплете­

положенных на 2—3-м зубце верхней зубчатой

ние, анастомозирующее с поверхностными кож­

мышцы (узлы Зоргиуса),

но могут

проходить

ными лимфатическими сосудами

(этим объяс­

и к узлам других групп.

В случае

нарушения

оттока по основному подмышечному пути

(что

конечности»). Книзу и кнутри от большой груд­

может произойти в результате блокады лимфа­

ной мышцы собственная фасция покрывает

тических

сосудов

множественными

метастаза­

сухожильно-мышечные пучки передней зубча­

ми) возникает окольное лимфообращение, при

той мышцы и наружной косой мышцы живота,

котором усиливается отток лимфы по дополни­

принимает участие в формировании апоневроти-

тельным

путям:

подключичному — в

подклю­

ческого влагалища прямой мышцы живота.

чичные

узлы,

транспекторально — через

боль­

Вдоль

наружного края малой грудной

мышцы,

шую грудную мышцу и интерпекторально — по

а затем по наружной поверхности передней

сосудам, огибающим край большой грудной

зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к

мышцы, в межмышечные и подключичные узлы,

собственной фасции, проходят боковые грудные

парастернально — в лимфатические узлы по хо­

сосуды — a. et v. thoracicae

late rales, а

на

1,5—

ду внутренних грудных артерий и вен через

2,0 см

кзади

от них — длинный грудной

нерв,

межреберья

(чаще второе-третье), в надключич­

п. thoracicus longus. На задней грудной стенке

ные и шейные и аналогичные лимфатические

собственная фасция состоит из двух листков —

узлы противоположной стороны; по анастомо­

поверхностного, который образует фасциальные

зам с лимфатическими сосудами подложечной

футляры для нижнего отдела трапециевидной

области — в лимфатическую сеть предбрюшин-

мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубо­

ной клетчатки с последующими связями с сосу­

кого, который ограничивает костно-фиброзные

дами других областей.

ложа лопатки с расположенными в них мышца­

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я

г р у д и

по­

ми, сосудами и нервами (см. главу

1), а также

образует фасциальные футляры для большой и

крывает

мышцы

грудной стенки,

образуя для

малой

ромбовидных

мышц.

Глубокий

листок

них фасциальные футляры. В области большой

собственной

фасции,

прилежащий

к мышце —

грудной мышцы собственная фасция состоит из

разгибателю

позвоночника, — пояснично-груд-

двух

листков — поверхностного

и

глубокого

ная фасция,

fascia

thoracolumbalis,

на

уровне

(fascia

clavipectoralis),

которые

образуют

фас­

верхних грудных позвонков

имеет

вид

тонкой

циальные футляры для

большой и

малой груд­

пластинки, которая по направлению к пояснице

ных

мышц

и

ограничивают

субпекторальное

постепенно утолщается и на уровне

нижних

межмышечное

клетчаточное

пространство

(см.

грудных позвонков имеет вид плотного апонев-

главу

1

«Топографическая

анатомия

верхней

Топография межреберных

сосудов

и нервов.

а — вид спереди: 1, 11 — a.

subclavia;

ter; 7 — truncus brachiocephalicus;

8 —

trachea; 9 — esophagus; 10 — a.

carol is

communis

sinistra;

12 — v.

hemiazygos

accessorial

13 — v.

intercostal is

suprema;

14 — ductus thoracicus; 15 — aorta

(pars

thoracica);

16 — v. azygos;

17 — v.

cava

costales;

22 — mm.

intercostales

externi;

23 — m.

intercostalis internus;

24 — a.

et v.

intercostales;

25 — r. communicans

trunci

sympathici;

26 — truncus

sym­

кожная

клетчатка;

в — вид сзади:

1

—

rr. dorsales nn. intercostalium; 2

— rr.

dorsales

аа. et vv.

intercostalium;

3

—

роза. Фасция прикрепляется к остистым отрост­

В боковых отделах грудной стенки в межре­

кам, надостистым связкам и к грудной клетке

берных промежутках хорошо выражены мышеч­

на уровне реберных углов, ограничивая позво-

ные пучки наружных и внутренних межребер­

ночно-реберные пространства, в которых распо­

ных мышц. Борозды на нижних краях ребер

ложены длинные и короткие мышцы спины,

находятся между наружными и внутренними

задние ветви грудных нервов, межреберных со­

межреберными мышцами, вследствие чего обра­

судов. В позвоночно-реберном пространстве по

зуется костно-мышечное межреберное фасци-

межмышечной клетчатке могут распространять­

ально-клетчаточное пространство, в котором

ся кровоизлияния при травме позвоночника,

расположены

межреберные

сосуды

и

нерв:

гнойные процессы.

вена, ниже

ее — артерия, а

еще

ниже — нерв.

Костно-связочные и мышечно-фасциальные

Система задних межреберных артерий, отхо­

образования грудной клетки относятся к глубо­

дящих от аорты и передних межреберных

ким слоям грудной стенки. Передняя поверх­

ветвей от внутренней грудной артерии, благода­

ность грудной клетки образована грудиной, ре­

ря

многочисленным

анастомозам

составляет

берными хрящами, ребрами и межреберными

единое артериальное кольцо, разрыв которого

промежутками,

заполненными

наружными

и

может привести к сильному кровотечению из

внутренними межреберными мышцами, mm. in-

обоих концов поврежденного сосуда. Фасциаль­

tercostales externi et interni. На уровне реберных

ное влагалище межреберных сосудов прочно

хрящей наружные межреберные мышцы отсут­

связано с надкостницей ребер и фасциальными

ствуют и заменены наружной межреберной пе­

футлярами межреберных мышц, в связи с чем

репонкой, membrana intercostalis externa, сохра­

возникают трудности при остановке кровотече­

няющей

направление

соединительнотканных

ния из межреберных сосудов, так как их стен­

пучков, соответствующее ходу мышц от нижне­

ки при ранении не спадаются. Межреберный

го края ребер косо сверху вниз и кпереди к

нерв расположен ниже артерии, а нередко выхо­

верхнему краю нижележащего ребра. Глубже

дит за край реберной борозды в межмышечную

расположены внутренние межреберные мышцы,

клетчатку

(рис. 85). Кпереди от средней подмы­

пучки которых идут в направлении под углом к

шечной линии межреберные сосуды и нервы

волокнам наружных межреберных мышц от

расположены в межмышечной клетчатке и не

верхнего края нижележащего ребра косо снизу

прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует

вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего

иметь в виду при пункции плевральной полости

выше ребра.

через межреберный промежуток: ее следует

В клетчатке позади реберных хрящей и внут­

производить во избежание повреждения межре­

берного нерва и сосудов по верхнему краю ни­

ренних

межреберных мышц

в

листках

внутри-

жележащего ребра. Задняя поверхность грудной

грудной

фасции, а на уровне

2—4-го

реберных

клетки также

образована ребрами

и

межребер­

хрящей

на

поперечной

мышце

груди

располо­

ными промежутками, а вблизи позвоночника —

жены внутренняя грудная артерия и

сопровож­

межпоперечными

промежутками.

Внутренние

дающие

ее

вены, a.

et

vv.

thoracicae

internae.

межреберные

мышцы

кзади

от

реберных

углов

Внутренняя грудная артерия

и сопровождаю­

отсутствуют,

заменены тонкими

пучками

внут­

щие ее вены проходят

вдоль

края грудины,

но

ренней межреберной

перепонки,

membrana in­

могут иметь извилистое и дугообразное направ­

tercostalis

interna,

вследствие

чего

межреберные

ление.

Расстояние

артерии

от

края

грудины

сосуды и

нервы

со стороны грудной полости

постепенно увеличивается книзу: в первом меж-

не покрыты мышцами и отделены от париеталь­

реберье

оно

составляет

5—10

мм, в

третьем —

ной

плевры

пучками

внутренней

межреберной

13

мм,

а

на

уровне

шестого

межреберья — до

перепонки

и

тонким

листком

внутригрудной

20

мм. От

внутренней

грудной

атерии

отходят

фасции и

подплевральной клетчаткой. Это об­

ветви к

шести Nверхним межреберным

проме­

стоятельство

объясняет возможность вовлече­

жуткам,

к

органам

и

клетчатке средостения.

ния межреберных нервов в воспалительный про­

На уровне I

ребра от внутренней грудной арте­

цесс при

заболеваниях плевры.

рии отходит ветвь к диафрагме

и перикарду —

a.

pericardiacophrenica.

Перевязка

основного

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura

ствола внутренней грудной артерии ниже от­

thoracis superior, образовано верхним краем

хождения от нее ветвей к перикарду усиливает

яремной вырезки грудины, первыми ребрами,

кровоток в них и способствует реваскуляриза-

телом I грудного позвонка.

ции миокарда по анастомозам между сосудами

Через верхнее отверстие выступают в надклю­

перикарда и ветвями венечных артерий сердца.

чичную область куполы правой и левой плевры

По ходу внутренних грудных сосудов располо­

и верхушки легких, проходят трахея, пищевод,

жены окологрудинные лимфатические узлы, в

сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные об­

которые могут метастазировать клетки злокаче­

разования. Нижнее отверстие грудной клетки,

ственной опухоли молочной

железы.

apertura thoracis

inferior, закрыто

диафрагмой.

ДИАФРАГМА,

DIAPHRAGMA

Диафрагма отделяет грудную полость от брюш­

стоит выше, чем левый, что связано с прилега­

ной; она представляет собой эллипсовидную

нием к нижней поверхности диафрагмы печени.

тонкую сухожильно-мышечную пластинку в ви­

В мышечной части диафрагмы различают гру-

де купола, обращенного выпуклостью в сторону

динную часть, pars sternalis (начинается от зад­

грудной полости. Толщина реберной части ди­

ней поверхности нижнего края мечевидного от­

афрагмы 0,3—0,5

см, сухожильного

центра —

ростка и частично от апоневроза прямой мыш­

0,3 см. Вследствие более низкого расположения

цы живота); реберную (боковую) часть, pars

центральной сухожильной части диафрагмы ее

costalis (начинается на внутренней поверхности

купол

в момент

выдоха как бы разделяется

хрящей 6 нижних ребер и частично от костной

на два

свода, из

которых правый

(больший)

части 3—4 нижних ребер); поясничную, pars

nn. splanchnici

major et

minor; 19 — v. hemiazygos; 20 — ductus

thoracicus; 21

— v. azygos; 22 — crus dextrum diaphragmatis;

23 — a. phrenica inferior

dextra; 24 — lig. arcuatum mediale; 25 — lig. arcuatum

laterale; 26 — пояснично-реберный треуголь­

ник; 27 — pars

lumbalis

diaphragmatis;

29 — v. phrenica inferior

dextra; 30 — pars costalis diaphragmatis; 31 — n. phrenicus

dexter; 32 — v.

cava inferior; 33 — m.

rectus abdominis; 34 — a.

et v. thoracica

interna; 35 — грудино-реберный треугольник.

lumbalis (состоит из двух

мышечных частей —

динной и реберной частями диафрагмы

(груди-

правой и левой ножек, которые начинаются

но-реберный треугольник), через которую про­

длинными сухожилиями от передней поверх­

ходят внутренние грудные сосуды, лучше выра­

ности I—IV поясничных позвонков и от сухо­

жена слева, чем справа. Между реберной частью

жильных связок — ligg. arcuatum mediale et late­

диафрагмы, наружной границей ее поясничной

rale). Сухожильный центр, centrum tendineum,

части и верхним краем XII ребра образуется

имеет чаще треугольную форму и занимает

пояснично-реберный треугольник, основание ко­

середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы

торого

(XII

ребро)

равно

3—4

см

(рис.

86).

к грудной клетке проецируется по линии, прохо­

О т в е р с т и я

д и а ф р а г м ы .

Аорта

и

дящей по нижнему краю мечевидного отростка,

прилегающий к ней справа и сзади грудной

на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю

лимфатический проток, ductus thoracicus, про­

реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV по­

ходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus,

ясничных позвонков. Левый купол диафрагмы

образованном внутренними сухожильными кра­

проецируется спереди на уровне верхнего края

ями обеих ножек диафрагмы на уровне I пояс­

V ребра, а сзади — на уровне девятого межре­

ничного позвонка несколько левее срединной

берного промежутка. Правый купол расположен

линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus eso-

на один межреберный промежуток выше левого.

phageus,

образовано

продолжающимися

кверху

Высота стояния диафрагмы зависит от формы

ножками, внутренние мышечные пучки которых

грудной клетки: при короткой и широкой груд­

предварительно

перекрещиваются

между

собой.

ной клетке диафрагма имеет относительно бо­

Мышечные

пучки диафрагмы, непосредственно

лее высокое положение, чем при длинной и уз­

окружающие пищевод и сопровождающие его

кой. С возрастом купол диафрагмы уплощается.

блуждающие нервы, образуют как бы мышеч­

Высота стояния диафрагмы может меняться

ный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на

при наличии в грудной и брюшной полостях

его наличие, пищеводное отверстие может слу­

патологических процессов

(например, наличие

жить местом выхода в заднее средостение диа-

экссудата в плевральной полости ведет к упло­

фрагмальных грыж (обычно содержимым их

щению купола диафрагмы). Между мышечными

является кардиальная часть желудка). Отвер­

частями диафрагмы нередко образуются щеле-

стие нижней полой вены, foramen venae cavae,

видные промежутки треугольной формы, обра­

расположено в сухожильном центре диафрагмы.

щенные вершиной к сухожильному центру, в ко­

Адвентиция вены при помощи соединительно­

торых отсутствуют мышечные пучки, в резуль­

тканных тяжей

связана

с краями

отверстия,

тате чего происходит соприкосновение листков

что

способствует кровотоку.

внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти

Через

другие

межмышечные щели

пояснич­

щели являются слабыми участками диафрагмы

ной

части диафрагмы проходят чревные

нервы,

и могут служить местами

грыжевых выпячива­

nn.

splanchnici,

симпатические

стволы,

trunci

ний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки

sympathici,

непарная

и

полунепарная

вены,

в подбрюшинную и обратно. Щель между гру-

vv. azygos et hemiazygos (см. рис. 86).

Форма грудной полости соответствует форме

стенный листки. От внутригрудной фасции от­

грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости

ходят фасциальные отроги к органам и сосу­

выделяют боковые пространства с расположен­

дисто-нервным образованиям грудной полости,

ными в них легкими, окруженными плевральны­

образующие связки и выполняющие фиксирую­

ми мешками, и срединное межплевральное фас-

щую функцию.

циально-клетчаточное пространство — средосте­

ние, в котором расположены перикард, сердце и

Средостение, mediastinum

крупные сосуды, нервы, вилочковая железа,

пищевод, трахея и главные бронхи, грудной

Средостение ограничено спереди грудиной и по-

лимфатический проток,

лимфатические узлы,

задигрудинной фасцией, сзади — грудным отде­

фасциально-клетчаточные образования.

лом позвоночника, шейками ребер и предпозво-

В н у т р и г р у д н а я

ф а с ц и я ,

fascia еп-

ночной фасцией. Боковыми границами являются

dothoracica, покрывает изнутри стенки грудной

средостенная плевра и прилежащие к ней лист­

полости; к ней прилежит пристеночная клетчат­

ки внутригрудной фасции. Нижнюю границу

ка. Внутригрудная фасция со всех сторон окру­

средостения образуют диафрагма и диафраг-

жает париетальную плевру, образуя соответ­

мальная фасция. На уровне верхнего отверстия

ственно реберный, диафрагмальный

и средо-

грудной клетки клетчатка средостения отделена

Поперечный диаметр средостения неодинаков

на различных участках и зависит от топографии

Перикард,

pericardium

плевральных листков. Кпереди от позвоночника

и кзади от пищевода от верхней границы и до

Перикард представляет собой замкнутый ме­

уровня VII—VIII грудных позвонков плевраль­

шок, который окружает сердце, восходящую

ные листки близко прилежат друг к другу, что

аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до

важно иметь в виду при операции задней

места его деления, устья полых и легочных вен.

медиастинотомии. На уровне перекреста пище­

Он состоит из наружного фиброзного перикар­

вода

с

аортой плевральные

листки

отходят

да, pericardium fibrosum, и серозного перикарда,

друг от друга, но могут соприкасаться в щели

pericardium serosum, в котором различают пари­

между пищеводом и аортой.

етальную пластинку, lamina parietalis, и висце­

С практической точки зрения, например для

ральную пластинку, или эпикард, lamina viscera­

оперативных доступов к органам средостения,

lis (epicardium). Париетальная пластинка се­

оно

условно

разделено

на

4

отдела

(PNA):

розного перикарда возле устьев крупных сосу­

верхнее, переднее, среднее и заднее средосте­

дов, впадающих в предсердия и отходящих от

ния.

желудочков сердца, переходит в висцеральный

В е р х н е е

с р е д о с т е н и е

включает все

листок — эпикард. Между

париетальной и вис­

образования,

расположенные

выше

условной

церальной

(эпикард)

пластинками

перикарда

плоскости, проведенной

на

уровне

верхнего

находится

серозная

перикардиальная

полость,

края корней легких: вилочковую железу, кото­

cavitas pericardialis, в которой имеется неболь­

рая у взрослых редко содержит железистую

шое

количество серозной

жидкости.

ткань и замещена клетчаткой и соединительной

Фиброзный перикард переходит на стенки вне-

тканью, плечеголовные вены, vv. brachiocephali-

перикардиальных отделов крупных сосудов, уча­

сае, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava

ствуя в образовании сосудистых влагалищ.

superior,

дугу

аорты, acrus aortae, и отходящие

Участки сердца, не покрытые перикардом:

от нее ветви

(плечеголовной ствол, левая общая

задняя поверхность левого предсердия в обла­

сонная и левая подключичная артерии), трахею,

сти впадения в него легочных вен и часть зад­

пищевод, грудной лимфатический проток, сим­

ней поверхности правого предсердия в виде уз­

патические стволы, блуждающие нервы, диа-

кой полосы между устьями полых вен. Находя­

фрагмальные нервы, нервные сплетения органов

щиеся в полости перикарда участки верхней и

и сосудов, фасции и клетчаточные пространства.

нижней полых вен покрыты эпикардом спереди

П е р е д н е е с р е д о с т е н и е

расположе­

и с

боков.

В перикарде

выделяют

4 отдела:

но ниже условной плоскости между телом гру­

1)

передний — грудино-реберный

(от

переход­

дины и передней стенкой перикарда; содержит

ной складки на восходящей аорте и легочном

клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в

стволе до

диафрагмы) — отдел

прилежит

к

листках которой кнаружи от грудины располо­

грудной стенке, к которой перикард фиксирован

жены внутренние грудные сосуды, окологрудин-

при помощи грудино-перикардиальных связок.

ные, предперикардиальные и передние средо-

Часть грудино-реберного отдела перикарда,

стенные лимфатические узлы.

прилежащая к V—VII левым реберным хрящам

С р е д н е е

с р е д о с т е н и е

содержит пе­

вблизи их места прикрепления к грудине и к

рикард с заключенным в нем сердцем и внутри-

левой половине мечевидного отростка, не по­

перикардиальными отделами

крупных

сосудов,

крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть

бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные

перикард, не повреждая плевры; 2)

нижний —

артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопро­

диасррагмальный — отдел

перикарда

сращен

с

вождающими их диафрагмально-перикардиаль-

сухожильным центром диафрагмы. По краю су­

ными сосудами, фасциально-клетчаточные обра­

хожильного центра диафрагмы к перикарду

зования, лимфатические узлы.

подходят

диафрагмально-перикардиальные

З а д н е е

с р е д о с т е н и е

ограничено спе­

связки;

3)

боковые — плевральные — отделы

реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе­

перикарда

прилежат

к

средостенной

плевре;

рикарда,

сзади — телами

IV—XII

грудных по­

4)

задний — средостенный — отдел

перикарда

звонков. В заднем средостении расположены

представляет собой неправильной формы тре­

нисходящая аорта, непарная и полунепарная

угольную или пятиугольную пластинку, распо­

вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические

ложенную между сосудами корня сердца. Зад­

стволы,

внутренностные

нервы, nn. splanchnici,

няя

стенка

разделяется на несколько

изолиро-

ванных друг от друга частей складками, кото­

клетчатке расположены

передние средостенные

рые образуются вследствие перехода парие­

и предперикардиальные лимфатические

узлы:

тальной пластинки серозного перикарда в эпи­

2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного

кард на стенки аорты, легочного ствола, легоч­

отростка и примерно столько же узлов у места

ных и полых вен. Количество складок может

прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

быть различным, чем и объясняется сложный

рельеф задней стенки перикарда.

Сердце, сог

В единой полости перикарда из практических

соображений выделяют ряд полостей-пазух, ко­

Сердце имеет неправильно-коническую

форму

торые расположены между перикардом и стен­

и уплощено в переднезаднем направлении.

кой сердца или крупных сосудов, между сосуда­

Форма сердца непостоянна и зависит от возрас­

ми или различными отделами перикарда. Так,

та, конституции, различных патологических со­

на уровне перехода передней части париеталь­

стояний. В сердце различают основание, basis,

ного листка серозного перикарда в нижнюю его

направленное кверху и несколько кзади, вер­

часть находится наиболее крупная переднениж-

хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и вле­

няя пазуха перикарда глубиной до нескольких

во. В основании сердца находятся крупные со­

сантиметров. Она располагается во фронталь­

суды, составляющие его корень. В сердце разли­

ной плоскости дугообразно соответственно углу

чают три поверхности: переднюю, или грудино-

между грудиной и диафрагмой. При ранениях и

реберную,

fades sternocostalis

(anterior),

ниж­

заболеваниях сердца в этой пазухе могут скап­

нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica

ливаться кровь, экссудат и др.; в этом месте

(inferior), и боковую или легочную, fades pul-

производится пункция перикарда. В области

monalis (lateralis). В сердце

имеются два

задней стенки перикарда имеются две постоян­

края — левый (закругленный) и правый

(более

ные изолированные друг от друга пазухи. Попе­

острый), расположенный ниже левого. Перед­

речная пазуха, sinus transversus pericardii, огра­

няя поверхность сердца в большей своей части

ничена спереди и сверху задней поверхностью

образована

передней

стенкой

правого

желу-

восходящей аорты и легочного ствола, сзади —

правой легочной артерией и задней стенкой пе­

рикарда,

снизу — желобоватым углублением

между левым желудочком сердца и предсерди­

ями. Поперечная пазуха хорошо выявляется,

если аорту и легочную артерию оттянуть кпере­

ди, а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет

два входа — правый и левый, со стороны восхо­

дящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха,

sinus obliquus pericardii, расположена между

венами правого и левого отделов задней стенки

перикарда,

заключенных

в перикардиальные

складки. Косая пазуха спереди ограничена зад­

ней поверхностью левого предсердия, сзади —

задней стенкой перикарда,

слева — конечными

дочка и лишь вдоль левого края — левым желу­

ней стенкой правого желудочка, и значительно

дочком. Сверху и справа передняя поверхность

меньший — левый, образованный

стенкой лево­

сердца образована передней стенкой правого

го желудочка. В передней межжелудочковой

предсердия и правым сердечным ушком, нахо­

борозде проходят одноименная ветвь левой

дящимся впереди верхней полой вены и восхо­

венечной артерии, г. interventricularis anterior, и

дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверх­

большая вена сердца, v. cordis magna, окружен­

ность сердца образует верхушка левого ушка,

ные

подэпикардиальной

клетчаткой.

Нижняя

прикрывающая легочный ствол. К передней по­

(диафрагмальная) поверхность сердца образова­

верхности сердца относятся начальные отделы

на в основном левым желудочком сердца, частич­

крупных сосудов: справа и несколько сзади рас­

но — правым

желудочком

и

небольшим участ­

полагается верхняя полая вена, кпереди и левее

ком правого предсердия. На нижней поверхно­

от нее — восходящая аорта,

левее аорты —

сти сердца в венечной борозде расположены

легочный ствол. На передней поверхности серд­

правая венечная артерия, огибающая ветвь ле­

ца имеются две борозды: 1) венечная, располо­

вой венечной артерии, г. circumflexus а. согопа-

женная в поперечном направлении вблизи осно­

riae

sinistrae,

венечная пазуха, sinus

coronarius,

вания сердца, на границе между правым пред­

и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль

сердием и правым желудочком. В венечной

задней межжелудочковой борозды, соответству­

борозде в подэпикардиальной клетчатке распо­

ющей заднему краю межжелудочковой перего­

ложена правая венечная артерия, a. coronaria

родки,

проходят

задняя

межжелудочковая

dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда

ветвь правой венечной артерии, г. interventricu­

соответствует межжелудочковой

перегородке и

laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis

делит переднюю поверхность сердца на два от­

media

(рис.

8 8 ) .

Нижнезадняя

поверхность

дела: больший — правый, образованный перед­

сердца

образована

обоими

предсердиями и не-

tis

communis sinistra; 4 — a. subclavia sinistra;

5, 23 —

n.

vagus; 6 — truncus pulmonalis; 7 — auricula

sinistra;

8 — a. coronaria sinistra; 9 — v. cordis magna;

10 — rr.

riores; 15 — a.

coronaria

dextra; 16 — sulcus

coronarius;

17 — auricula

dextra; 18 — atrium

dextrum; 19 — plexus

cardiacus; 20 — v. cava

superior;

21 — aorta

ascendens;

Проекция верхней полой вены соответствует

венно уровню отхождения от ее верхней по­

правому краю грудины на протяжении I—III

верхности левой подключичной артерии нахо­

ребер. Устье верхней полой вены примерно до

дится место прикрепления артериальной связки,

уровня границы между нижней и средней тре­

lig. arteriosum, которая соответствует облитери-

тями ее длины со всех сторон покрыто пери­

рованному артериальному

(боталлову)

протоку.

кардом, за исключением небольшого участка на

Левый

диафрагмальный

нерв

проходит на

ее задней поверхности. Плечеголовные и верх­

1—2 см кпереди от артериальной связки и

няя полая вены окружены клетчаткой, в кото­

служит ориентиром при доступе к незаращен-

рой расположены лимфатические узлы. Левая

ному протоку с целью его перевязки. От верх­

плечеголовная вена спереди покрыта вилочко-

ней полуокружности дуги аорты отходят круп­

вой

железой

или

замещающей

ее клетчаткой,

ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая

а сзади соприкасается с плечеголовным стволом

сонная и левая подключичная артерии.

и частично с левой общей сонной артерией.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha-

Правая плечеголовная и верхняя полая вены

licus, является первой ветвью дуги аорты,

прикрыты вилочковой железой и правой средо-

отходит несколько левее срединной линии и

стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой

проходит по направлению к правому грудино-

вене прилежит трахея. В заднюю, реже в пра­

ключичному суставу, на уровне которого разде­

вую стенку вены на уровне средней трети ее

ляется на правые подключичную и общую

длины впадает непарная вена. Ниже ее впаде­

сонную артерии. Плечеголовной ствол проеци­

ния верхняя полая вена прилежит к корню

руется на рукоятку грудины, от которой отде­

правого легкого. В клетчатке позади верхней

ляется левой плечеголовной веной, грудино-

полой

вены

проходит

правый

блуждающий

подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диа-

Вдоль правой стенки плечеголовного ствола

фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене

расположена правая плечеголовная вена. Оба

прилежит восходящая аорта, отделенная от нее

сосуда справа и спереди частично прикрыты

аортокавальным промежутком, который исполь­

средостенной плеврой. Левая общая сонная

зуется для оперативного доступа к правому

артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см

трахеобронхиальному углу и правому главному

левее и кзади от места отхождения плечеголов­

бронху.

ного

ствола,

кпереди

от начального

отдела

Дуга

аорты,

arcus aortae, является продолже­

левой

подключичной артерии. Левую

подклю­

чичную артерию

спереди

частично

покрывает

нием

расположенной

внутриперикардиально

средостенная

плевра.

Встречаются

различные

восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги

варианты топографии

ветвей

аорты,

например

аорты

соответствует

уровню

прикрепления

отхождение

непосредственно

от

дуги

аорты

хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая

позвоночной

артерии,

самой

нижней

щитовид­

точка дуги аорты

проецируется на центр руко­

ной артерии

и др.

ятки грудины. Место перехода дуги аорты в

нисходящий ее отдел проецируется слева на

Нисходящая часть аорты, pars descendens

уровне IV грудного позвонка. Начальный и ко­

aortae, является продолжением дуги аорты и

нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди

делится на грудную, pars thoracica, и брюшную,

плевральными реберно-средостенными синусами

pars abdominalis, части. Грудная аорта распо­

и средостенными плеврами. Средний отдел дуги

лагается в заднем средостении на уровне IV—

аорты спереди прикрыт вилочковой железой и

XII грудных позвонков вдоль их тел слева от

жировой клетчаткой, в которой расположены

срединной линии. На уровне IV—VI грудных

лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги

позвонков аорта проходит кзади и влево от

аорты соприкасается с передней поверхностью

пищевода. К передней поверхности аорты при­

трахеи,

образуя на ней небольшое вдавление.

лежат корень левого легкого и левый блуждаю­

На уровне перехода дуги аорты в нисходящую

щий нерв, сзади — полунепарная

вена

и левые

аорту позади нее расположен пищевод. Позади

межреберные вены. К наружной поверхности

дуги аорты проходит правая легочная артерия

фасциального влагалища аорты прилежат ветви

по

направлению

к воротам правого легкого.

симпатического

ствола

и

образуемые

ими