В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

собственной фасцией, сросшейся с задним кра­ ем локтевой кости. Мышцы в нем располагают­ ся в 4 слоя: первый — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulna-

ris, второй — m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor digitorum profundus et fle­ xor pollicis longus, четвертый — m. pronator quadratus (имеется только в нижней трети пред-

15.

Поверхностные вены и нервы передней области пред­ плечья.

1 — г. ulnaris п. cutanei antebrachii medialis; 2 — v. basilica antebrachii; 3 — r. anterior n. cutanei antebrachii medialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 — m. flexor digitorum superfi­ cialis; 6 — m. palmaris longus; 7 — r. palmaris n. ulnaris; 8 — r. palmaris n. mediani; 9 — lig carpi volare (BNA); 10 — r. su­ perficialis n. radialis; 11 — a. et v. radiales; 12 — m. flexor carpi radialis; 13 — m. brachioradialis; 14 — n. cutaneus an­ tebrachii lateralis; 15 — v. cephalica antebrachii; 16 — n. cuta­ neus antebrachii posterior.

16.

Топография лучевой артерии.

1 — v. intermedia cubiti (глубокая ветвь); 2 — m. pronator teres; 3 — a. et v. radiales; 4 — m. flexor carpi radialis; 5 — n. cutaneus antebrachii medialis; 6 — m. flexor digitorum su­ perficialis; 7 — m. palmaris longus; 8 — n. medianus; 9 — r. palmaris n. mediani; 10 — r. superficialis n. radialis; 11 —

m.pronator quadratus; 12 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 13 — m. flexor pollicis longus; 14 — r. superficialis n. radialis; 15 — m. extensor carpi radialis lon­ gus; 16 — m. extensor carpi radialis brevis; 17 — m. supinator; 18 — m. brachioradialis; 19 — a. recurrens radialis; 20 — nodi lymphatici cubitales profundi.

плечья). Глубокая пластинка собственной фас­ ции между поверхностным и глубоким сгиба­ телями пальцев делит ложе на глубокий и по­ верхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство

Пирогова, ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorum profundus и m. fle­ xor pollicis longus, а сзади — фасцией m. prona­ tor quadratus.

Латеральное фасциальное ложе образовано

17.

Топография локтевого сосудисто-нервного пучка.

1 — m. pronator teres; 2 — п. medianus; 3 — a. interossea communis; 4 — a. ulnaris; 5 — п. ulnaris; 6 — a. interossea anterior и п. interosseus anterior; 7 — m. flexor digitorum pro­ fundus; 8 — m. flexor digitorum superficialis; 9 — m. flexor carpi ulnaris; 10 — n. medianus; 11 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 12 — tendo m. palmaris Iongi; 13 — tendo m. flexoris carpi radialis; 14 — r. superfi­ cialis n. radialis; 15 — a. radialis; 16 — mm. extensores carpi radiales longus et brevis; 17 — m. brachioradialis; 18 — a. inte­ rossea posterior; 19 — n. cutaneus antebrachii lateralis.

18.

Топография срединного нерва и переднего межкост­ ного сосудисто-нервного пучка.

1 — m. flexor carpi radialis; 2 — г. musculares п. mediani; 3 — a. ulnaris; 4 — п. medianus; 5 — m. palmaris longus; 6 — m. flexor digitorum profundus; 7 — m. flexor carpi ulnaris; 8 — m. flexor digitorum superficialis; 9 — m. pronator quadra­ tus; 10 — lig.carpi volare (BNA); 11 — m. flexor pollicis longus; 12 — m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 13, 19 — a. et v. radiales; 14 — membrana interossea antebrachii; 15 — m. brachioradialis; 16— n. interosseus anterior, a. et vv. interosseae anteriores; 17 — m. pronator teres; 18 — a. interossea posterior.

медиально-передней лучевой межмышечнои пе­ регородкой, спереди и латерально — собствен­ ной фасцией и сзади — задней лучевой межмы­ шечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети —

m.supinator, покрытая глубокой фасцией.

Вклетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Лате­ ральный сосудисто-нервный пучок, состоящий

из a. radialis с сопровождающими венами и г. superficialis п. radialis (рис. 16), располагается

вsulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — со­ ответственно m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит лате­ рально от артерии и сопровождает ее до грани­ цы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухо­ жилием m. brachioradialis, прободает собствен­ ную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы об­ ласти переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической та­ бакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пу­ чок, образованный a. ulnaris с сопровождающи­ ми венами и п. ulnaris (рис. 17), располагается

вsulcus ulnaris, ограниченной латерально m. fle­ xor digitorum superficialis и медиально m. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия перехо­ дит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum super­ ficialis. В верхней трети предплечья она нахо­ дится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится меди­ ально от нее. Локтевой сосудисто-нервный пу­ чок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digi­ torum profundus под глубоким листком фасции,

ана границе с запястьем — на m. pronator qua­ dratus. У верхней границы предплечья от a. ul­

naris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от п. ulnaris отходит г. dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопро­ вождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между го.-овками m. pronator

19.

Топография заднего межкостного сосудисто-нерв­ ного пучка.

1 — m. extensor carpi radialis longus; 2 — m. extensor carpi radialis brevis; 3 — n. cutaneus antebrachii posterior; 4 — m. brachioradialis; 5 — r. profundus n. radialis; 6 — m. supi­ nator; 7 — radius; 8 — m. abductor pollicis longus; 9 — m. ex­ tensor pollicis brevis; 10 — retinaculum extensorum; 11 — r. su­ perficialis n. radialis; 12 — r. dorsalis n. ulnaris; 13 — m. extersor indie is: 14 — m. extensor pollicis longus; 15 — m. exten­ sor digitorum; 16 — r. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis; 17 — a. interossea anterior; 18 — n. interosseus posterior; 19 — membrana interossea antebrachii; 20 — a. interossea posterior; 21 — m. extensor digiti minimi; 22 — m. extensor carpi ulnaris; 23 — m. anconeus.

мально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные меж­ пястные каналы, в которых находятся червеоб­ разные мышцы. Через комиссуральные отвер­ стия эти каналы связывают подапоневротическую клетчатку с подкожным слоем межпаль­ цевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путя­ ми распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отхо­ дят две фасциальные межмышечные перегород­ ки — латеральная и медиальная. Латеральная

межмышечная перегородка вначале идет верти­ кально вглубь, а затем изменяет свой ход в го­ ризонтальном направлении, образуя своеобраз­ ный заворот в виде складки, и прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное, срединное

имедиальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спере­

ди собственной фасцией, сзади — глубокой фас­ цией и I пястной костью, медиально — лате-

стной костью, латерально — медиальный меж­ мышечной перегородкой. В нем располагаются мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, противопостав­ ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti mini­ mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­ жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх соб­ ственной фасции проходят ветви локтевых арте­ рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, лате­ рально и медиально — соответствующими меж­ мышечными перегородками. В нем располагают­ ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят его на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапоневротической ще­ ли наиболее поверхностно располагается поверх­ ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficia­ lis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­ ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинают­ ся общие ладонные пальцевые артерии, aa. digi­ tales palmares communes, которые делятся на соб­ ственные ладонные пальцевые артерии, aa. digita­ les palmares propriae, в комиссуральных отвер­ стиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхностной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из п. medianus сразу по выходе его из запястного канала, располагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные паль­ цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, кото­ рые иннервируют кожу I—III и лучевой поверх­ ности IV пальцев. В медиальном отделе распола­ гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой по­ верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артери­ альная дуга, arcus palmaris profundus, образован­ ная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из анатомической та­ бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отходят ладонные пястные артерии, aa. т е - tacarpeae palmares, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комис­ суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. inte-

щель проксимально сообщается с запястным каналом и далее с пространством Пирогова, а дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль aa. metacarpeae palmares с подапоневротической щелью. Эти связи клетчатки могут служить пу­ тями распространения гнойных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в синовиальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi­ nis m. flexoris pollicis longi, проксимальный сле­ пой конец которого находится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum. Пройдя в запястном канале, дистально оно про­ должается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и далее простирается до основания дистальной фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое занимает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец подни­ мается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а ди­ стально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно достигает середины пястных костей. Вдоль су­ хожилия V пальца общее синовиальное влагали­ ще сгибателей в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно пере­ ходит в синовиальное влагалище сухожилий V пальца и заканчивается у основания его дис­ тальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (об­ щее) и лучевое синовиальные влагалища сооб­ щаются между собой, что обусловливает при воспалении одного из них развитие так называ­ емой перекрестной, или V-образной, флегмоны.

rum manus, являются изолированными. Прокси­ мально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ла­ донного апоневроза, в промежутках между комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожи­ лий располагаются в костно-фиброзных кана­ лах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и крестовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольце­ вых связок фиброзные каналы сужены, а в об­ ласти крестовидных — расширены. Между связками расположено только синовиальное влагалище, через которое просвечивает сухожи­ лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольце­ вая связка находится на уровне пястно-фалан- гового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных каналов.

Синовиальная оболочка синовиального влага­ лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожи­ лие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым по­ верхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибате­ ля, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухо­

жилия пальца, состоит из двух листков: наруж­ ного — перитендиния (peritendineum) и внут­ реннего — эпитендиния. Наружный является па­ риетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутрен­ ний, как бы висцеральный, покрывает все сухо­ жилие, за исключением небольшого участка по­ зади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется сухо-