В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

нием мечевидного отростка. Левую часть ребер­

до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где

ной дуги нижний край печени пересекает при­

сосуды и желчные протоки располагаются по­

мерно на уровне хряща VI ребра.

верхностно, вне паренхимы печени, и сравни­

Печень имеет клиновидную форму со сгла­

тельно легко доступны для оперативных вмеша­

женными краями. Основание клина относится к

тельств и препарирования.

правой половине; толщина его постепенно

Паренхима печени покрыта фиброзной обо­

уменьшается по направлению к левой доле. Па­

лочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита

тологические

состояния отражаются на

форме

в воротах печени, где образует влагалища сосу­

и размерах печени.

дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про­

Печень имеет д в е

п о в е р х н о с т и :

верх­

никает

вместе

с

ними

в

толщу

паренхимы.

нюю, или диафрагмальную, fades diaphragma-

В области расположения нижней полой вены

tica, и нижнюю, или висцеральную, fades visce­

соединительнотканный покров печени переходит

ralis, а также два края. Нижний край всегда

на печеночные вены и образует их влагалища.

острый и имеет две вырезки: вдавление от желч­

Прочностью

соединительнотканных влагалищ

ного пузыря и вырезку круглой связки печени.

сосудов печени, особенно портальных и пече­

Задний край, обращенный к задней брюшной

ночных вен, обусловливается успех перевязки

стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени

сосудов и протоков при наложении печеночных

выпуклая и гладкая, соответствует форме диа­

швов: паренхима органа прорезается, а целост­

фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх­

ность сосудов не нарушается.

ность печени неровная, на ней имеются вдавле-

Поверх фиброзной оболочки печень покрыта

ния от прилегающих органов, две продольные и

брюшиной со всех сторон, за исключением во­

одна поперечная борозды, своим расположе­

рот и дорсальной поверхности, прилежащей к

нием напоминающие букву «Н».

диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при

Поперечная

борозда

соответствует

воротам

переходе с печени на окружающие органы обра­

печени, porta hepatis. Правую продольную бо­

зует

с в я з о ч н ы й

а п п а р а т

п е ч е н и .

розду составляют в передней части ямка желч­

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет

ного пузыря, а в задней — борозда нижней по­

от пупка в одноименной борозде к воротам

лой вены, sulcus venae cavale.

печени. В

ней

располагаются v.

umbilicalis и

Левая продольная борозда представляет со­

w. paraumbilicales. С круглой связкой сливается

бой узкую, довольно глубокую щель, которая

передняя часть серповидной

связки.

отделяет левую долю печени от правой. Перед­

Серповидная связка, lig. falciforme hepatis,

няя часть представляет собой щель круглой

натянута в сагиттальной плоскости между диа­

связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в кото­

фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе­

рой залегает остаток пупочной вены. Задняя

чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве­

часть этой борозды называется щелью венозной

нечную связку.

связки, fissura lig. venosi, в ней находится оста­

Венечная связка печени, lig. coronarium hepa­

ток венозного протока, соединяющего во

tis, представляет собой переход париетальной

внутриутробном периоде развития пупочную ве­

брюшины во фронтальной плоскости от нижней

ну с нижней полой веной.

поверхности заднего отдела диафрагмы в висце­

Печень подразделяется на большую правую и

ральную брюшину печени в области заднего

меньшую левую доли. Границей между ними на

отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю­

диафрагмальной поверхности печени

является

шинные листки венечной связки, особенно

сагиттально расположенная серповидная связка

справа от серповидной связки, расходятся на

(lig. falciforme), а

на

нижней поверхности —

значительное расстояние. Между листками ве­

левая продольная борозда. Кроме того, выде­

нечной связки расположена не покрытая брю­

ляют квадратную и хвостатую доли печени.

шиной дорсальная поверхность печени, прочно

Квадратная доля, lobus quadratus, заключена

фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний

между передними отделами двух продольных

листки венечной связки, сливаясь у правого и

борозд. Между задними отделами продольных

левого краев печени, образуют треугольные

борозд расположена хвостатая доля печени,

связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

lobus caudatus. Квадратная доля отделена от

Нижняя поверхность печени связана с малой

хвостатой поперечной

бороздой, соответствую­

кривизной желудка и верхней частью двенадца­

щей воротам печени, porta hepatis.

типерстной

кишки

непрерывной

дупликатурой

Переднюю границу

в о р о т п е ч е н и

обра­

брюшины — печеночно-желудочной,

lig. hepato-

зует задний край квадратной доли, правую —

gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig.

правая доля,

заднюю — хвостатая доля

и ча­

hepatoduodenale, связками.

стично правая, слева — левая доля. Поперечный

Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga-

размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе-

strophrenicum,

соединяющие

двенадцатиперст­

реднезадний — от

0,6 до 3 см, глубина — от 1

ную кишку, малую кривизну желудка и его кар-

диальный отдел с печенью и диафрагмой, со­

используется в хирургической практике, чем де­

ставляют малый сальник, omentum minus.

ление

на

сегменты

по

кавальной

системе

Крайнее правое положение занимает пече-

(рис.

100).

ночно-двенадцатиперстная связка, между лист­

В клинике большое распространение полу­

ками которой проходят слева печеночная арте­

чила схема сегментарного деления печени по

рия и ее ветви, справа — общий желчный про­

портальной системе по Куино [Couinaud, 1957].

ток и формирующие его общий печеночный и

Автор различает в печени 2 доли (правую и ле­

пузырный протоки, между ними и сзади — во­

вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег­

ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке

ментов. Сегменты, группируясь по радиусам

располагаются лимфатические узлы и сосуды.

вокруг ворот печени, входят в более крупные

В самом нижнем отделе связки проходят пра­

самостоятельные

участки

органа,

называемые

вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же-

секторами. Существует и ряд других классифи­

лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro-

каций по портальной системе, в основном сход­

duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру­

ных между собой.

жает

переднее печеночное

нервное сплетение,

Особенность кровоснабжения

печени

состоит

а между воротной веной и желчным протоком

в том, что кровь в нее приносится двумя

находится заднее печеночное нервное сплете­

сосудами: печеночной артерией и воротной ве­

ние. Эти сплетения обычно описываются как

ной.

печеночное, plexus hepaticus.

С о б с т в е н н а я

п е ч е н о ч н а я

арте ­

При кровотечении из печени можно, введя

рия,

a. hepatica propria,

является

продолже­

указательный палец в сальниковое отверстие,

нием общей печеночной артерии, a. hepatica

временно сдавить между его краем и большим

communis, которая в свою очередь отходит от

пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе­

чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече­

ченочно-двенадцатиперстной связке.

ночная артерия проходит забрюшинно вдоль

Наблюдается относительное совпадение хода

верхнего края головки поджелудочной железы

внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч­

до печеночно-двенадцатиперстной связки; непо­

ной артерии, входящих в печень со стороны во­

средственно в ней, над привратником желудка,

рот и желчных путей. Разветвление внутри ор­

она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica

гана сосудов и желчных протоков принято на­

propria. Последняя направляется в lig. hepato­

зывать глиссоновой, или портальной, системой.

duodenale, располагаясь левее и несколько глуб­

Разветвление печеночных вен в печени именуют

же общего желчного протока, впереди от ворот­

кавальной системой. Ход сосудов и желчных

ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от

протоков портальной системы не совпадает пол­

0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica

ностью с направлением сосудов кавальной си­

propria в своем начальном отделе отдает правую

стемы. Деление печени на сегменты обуслов­

желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот

лено требованиями хирургии анатомичной ре­

печени или в их пределах она делится на пра­

зекции органа и производится условно по двум

вую

и левую

долевые

печеночные

артерии,

системам: портальной (глиссоновой) и каваль­

аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото­

ной

(система печеночных вен).

рых случаях печеночная артерия делится на

С

современных позиций

д о л е й , с е к т о ­

три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к

квадратной доле.

р о м

и с е г м е н т о м принято

называть уча­

Перед вступлением ветвей печеночной арте­

сток печени, имеющий до некоторой степени

обособленные кровоснабжение, желчный отток

рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к

и лимфоотток. Следует отметить, что деление

фиброзной оболочке печени.

печени на сегменты по портальной системе ана­

Левая печеночная артерия снабжает кровью

томически больше обосновано и

поэтому чаще

левую, квадратную и хвостатую доли печени.

Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм.

Правая печеночная артерия крупнее левой.

Правая доля Левая доля Правая доля

Левая доля

Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб­

жает правую долю печени и дает артерию к

желчному

пузырю — a. cystica.

Перевязка во

время операции долевой ветви печеночной арте­

рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч­

ной паренхимы.

Воротная вена, v. portae, приносит кровь от

Ветви правого диафрагмального нерва

идут

всех непарных органов брюшной полости. Она

по нижней полой вене и проникают в орган

возникает от

слияния

верхней

брыжеечной,

через венечную связку печени. Волокна его вхо­

v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena-

дят в состав печеночного сплетения, являются

lis, вен. Место их слияния, т. е. место формиро­

источниками афферентной иннервации желчно­

вания v. portae, находится позади головки под­

го пузыря и печени. Этим и объясняется ирра­

желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена,

диация болей в правую надключичную область

tr. mesenterica inferior, как правило, впадает в

(френикус-симптом) при заболеваниях желч­

селезеночную,

реже — в верхнюю

брыжеечную

ного пузыря и печени.

вену, но иногда может быть одним из самостоя­

В печени

выделяют

в н у т р и о р г а н н у ю

тельных корней образования ствола воротной

л и м ф а т и ч е с к у ю

с и с т е м у ,

э к с т р а ­

вены. В воротную вену впадают v. pancreatico-

о р г а н н ы е

с п л е т е н и я

л и м ф а т и ч е ­

duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле­

с к и х

с о с у д о в и отводящие лимфатические

вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et

сосуды,

направляющиеся

в р е г и о н а р н ы е

sinistra. Последняя нередко впадает в селезе­

л и м ф а т и ч е с к и е

у з л ы .

ночную вену.

Э к с т р а о р г а н н ы е

отводящие

лимфати­

Располагаясь позади

головки поджелудочной

ческие сосуды печени по направлению тока

железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена

лимфы из органа можно подразделить на три

при опухолях поджелудочной железы может

группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной

ими сдавливаться, вызывая развитие портальной

поверхности, которые формируются в крупные

пшертензии. Направляясь к печени позади две­

коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впа­

надцатиперстной кишки, воротная вена прохо­

дающие в лимфатические узлы, расположенные

дит затем в печеночно-двенадцатиперстной

в малом сальнике по ходу печеночной артерии;

связке, где она находится позади печеночной

2) лимфатические сосуды диафрагмальной по­

артерии и общего желчного протока. Длина во­

верхности и внутрипеченочные отводящие лим­

ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На рас­

фатические

сосуды,

формирующиеся

вокруг

стоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воро­

печеночных вен, которые следуют далее вместе

тах она разделяется на правую и левую доле­

с нижней полой веной и впадают в регионарные

вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et

лимфатические узлы, расположенные

над диа-

sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери-

руется только частично вблизи пупочного коль­

ца, а дальше проходит в круглой связке к пече­

ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в

левую долевую воротную вену. Пупочную вену

используют для введения контрастных веществ

в систему воротной вены при рентгеновазогра-

фии и введения лекарственных препаратов.

Печеночные вены, vv. hepaticae, являются

эфферентной сосудистой системой печени. Ко­

личество печеночных вен, впадающих в нижнюю

полую вену, варьирует, однако в большинстве

случаев имеются три постоянно встречающихся

венозных ствола: правый, средний и левый.

Печеночные вены впадают в нижнюю полую ве­

ну тотчас ниже места, где она проходит через

отверстие в сухожильной части диафрагмы в

грудную полость. На месте впадения печеноч­

ных вен нижняя полая вена образует ампуляр-

ное расширение и может быть легко поврежде­

на при выделении.

Участок печени, соответствующий прохожде­

101.

нию нижней полой вены и месту впадения в

Топография образований, заключенных в печеночно-

нее печеночных вен, принято называть вторыми

двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в

(кавальными) печеночными воротами.

сальниковую сумку через

сальниковое отверстие.

И н н е р в а ц и я печени осуществляется пе­

1 — ductus hepaticus communis; 2 — a. hepatica propria; 3 —

ченочным сплетением, в состав которого входят

a. gastrica dextra; 4 — a. hepatica communis; 5 — ventriculus;

ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего

6 — duodenum;

7 — a. gastroduodenalis;

8 — v. portae; 9 —

ductus choledochus; 10 —ductus

cysticus; 11—r. sinister a.

диафрагмального сплетений, а также правого

hepaticae propriae; 12 — r. dexter a. hepaticae propriae; 13 —

диафрагмального нерва.

vesica fellea.

фрагмой и в заднем средостении. Частично эти

кишкой, пилорическим отделом желудка и две­

сосуды впадают непосредственно в грудной лим­

надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения

фатический проток; 3) лимфатические сосуды

объясняют возможность образования спаек при

брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих

воспалительных процессах пузыря со стенками

к ней слоев ткани печени направляются, пробо­

полых органов, образования внутренних желч­

дая диафрагму, к регионарным узлам средосте­

ных свищей, возможность попадания крупных

ния, а также в чревные лимфатические узлы.

желчных камней в полость тонкой или толстой

Связи печеночных и чревных лимфатических

кишки.

узлов с другими узлами брюшной полости допу­

Следует отметить

д в е к р а й н и е

фор­

скают двусторонний отток лимфы. Между лим­

мы

п о л о ж е н и я

п у з ы р я :

1)

желчный

фатическими сосудами печени и желудка нет

пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и

прямых анастомозов, однако некоторые отводя­

имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече-

щие сосуды желудка и печени впадают в одни

ночное положение пузыря. Мобильный пузырь,

и те же регионарные лимфатические узлы.

имеющий собственную брыжейку, может пере­

кручиваться, что бывает причиной его некроза.

Желчный пузырь и желчные пути

Редко встречаются

случаи

удвоения

желчного

пузыря, его дистопии, например положение

Желчный

пузырь,

vesica

fellea (biliaris),

распо­

между листками серповидной связки или в об­

лагается в fossa vesicae felleae на нижней по­

ласти левой доли печени и др.

верхности

печени

между

правой

и квадратной

Кровоснабжение

желчного

пузыря

осущест­

ее долями.

вляется пузырной артерией, a. cystica, отходя­

П р о е к ц и я

дна желчного пузыря

на пе­

щей, как правило, от правой печеночной арте­

реднюю брюшную стенку соответствует углу,

рии. Иногда она может отходить от собственной

образованному наружным краем правой прямой

печеночной, левой печеночной, желудочно-две-

мышцы живота и реберной дугой на уровне

надцатиперстной артерии и других источников.

слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме

Эти варианты следует иметь в виду при выделе­

того, она также соответствует пересечению двух

нии

шейки

желчного

пузыря

и

перевязке

линий: вертикальной, правой парастернальной и

a. cystica.

горизонтальной,

соединяющей концы X

ребер.

В области шейки желчного пузыря, под се­

У лиц повышенной упитанности, когда опреде­

розной оболочкой, пузырная артерия делится на

ление наружного края прямой мышцы живота

две ветви, распространяющиеся по верхней и

затруднено, проекцию дна желчного пузыря

нижней его

поверхностям.

находят в точке пересечения реберной дуги

В е н о з н ы й

о т т о к

от

желчного

пузыря

линией, соединяющей вершину правой подмы­

происходит через пузырную вену в правую доле­

шечной ямки с пупком.

вую воротную вену.

Желчный пузырь представляет собой резер­

И н н е р в а ц и я

желчного

пузыря

и его

вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и

протока

осуществляется

печеночным

сплете­

подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело,

нием.

corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желч­

Л и м ф о о т т о к

происходит в

лимфатиче­

ного пузыря, выступающий за нижний край

ские узлы ворот печени.

печени, носит название дна, противоположный

Пузырный

проток,

ductus

cysticus,

сливается

узкий конец — шейки, а средняя его часть меж­

с общим печеночным протоком, ductus hepaticus

ду ними называется телом пузыря. Шейка пу­

communis. Угол впадения пузырного протока в

зыря продолжается в пузырный проток, ductus

печеночный может быть острым и тупым. До

cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диа­

слияния оба протока могут идти на некотором

метр в области дна 2—3 см, вместимость пузы­

протяжении параллельно друг другу, иногда

ря достигает 40—60 см3. Различают две стенки

пузырный проток имеет спиралевидный ход во­

желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пе­

круг печеночного. Длина пузырного протока в

чени, и нижнюю, свободную, обращенную в

среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто

брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас­

встречаются значительные вариации как длины,

положен

мезоперитонеально, брюшина

покры­

так

и диаметра

пузырного протока.

вает дно

пузыря

на всем протяжении,

тело

и

В воротах

печени

оба

долевых

печеночных

шейку — с трех

сторон.

Между

брюшиной

и

протока

сливаются

в

один

крупный — общий

фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется

печеночный

проток,

ductus

hepaticus

communis.

рыхлая волокнистая клетчатка, которая

облег­

На 2,5—3,0 см ниже слияния правого и лево­

чает субсерозное

его выделение

при

холеци-

го

печеночных

протоков

в

общий

печеночный

стэктомии.

проток вливается пузырный, образуя общий

Дно желчного пузыря и нижняя поверхность

желчный проток, ductus choledochus. В среднем

тела его соприкасаются с поперечной ободочной

он имеет длину 5—8 см и подразделяется исхо-

дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль-

кардиального

отдела

пищевода

значительно

ную — от места

слияния

с

пузырным до две­

утолщен,

образуя

поджелудочный

сфинктер.

надцатиперстной

кишки;

ретродуоденальную —

Правый край пищевода без заметной границы

позади двенадцатиперстной

кишки; панкреати­

переходит в малую кривизну желудка, а левый

ческую — в толще головки

поджелудочной же­

край образует с дном желудка углубление, на­

лезы или на ее задней поверхности и интерсти-

зываемое кардиальной вырезкой, или углом

циальную — участок протока, расположенный в

Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка

стенке кишки до отверстия на вершине большо­

и пищевода, образующих угол Гиса, выступает

го дуоденального сосочка, papilla duodeni major.

в просвет желудка в виде своеобразного мыса.

Супрадуоденальная

часть

общего

желчного

Соответственно вершине угла находится выра­

протока проходит в правом крае lig. hepatoduo­

женная кардиальная складка слизистой оболоч­

denale и имеет протяженность 0,3—3,2 см,

ки, plica cardiaca, которая в совокупности с

ретродуоденальная часть протока длиной 1,8 см

указанным мысом образует затворное устройст­

залегает позади верхней части двенадцатиперст­

во — клапан

Губарева,

препятствующий регур-

ной кишки. Выше и слева от него проходит во­

гитации желудочного содержимого в пищевод.

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena-

Совокупность

функций

всех

перечисленных

lis. Расстояние от этого отдела протока до при­

образований создает специальный

замыкающий

вратника желудка равно 3—4 см. Панкреатиче­

аппарат — пищеводно-кардиальный

сфинктер.

ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади

Передняя поверхность брюшного отдела пи­

головки поджелудочной железы, либо в ее па­

щевода прикрыта листком брюшины, переходя­

ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к

щим на него с диафрагмы. Этот участок брюши­

правому краю нижней полой вены, которая

ны называется диафрагмально-пищеводной

расположена влево и кзади от него. Воротная

связкой. Под ней на передней поверхности пи­

вена пересекает панкреатическую часть общего

щевода располагается передний ствол, truncus

желчного протока в косом направлении слева.

vagalis anterior, образованный левым блуждаю­

Часть общего желчного протока, расположен­

щим нервом или его ветвями, а на задней —

ная в толще или вблизи поджелудочной железы,

задний блуждающий ствол, truncus vagalis po­

может оказаться сдавленной при заболеваниях

sterior

(за

счет правого блуждающего нерва).

этого органа. Поэтому рак головки поджелудоч­

ной железы, как правило, сопровождается обту-

Желудок, ventriculus

(gaster)

рационной желтухой.

Интерстициальная

часть

протока

длиной

Желудок большей своей частью располагается в

1,6 см прободает заднюю стенку средней трети

левом

подреберье,

меньшей — в

надчревной

нисходящей части двенадцатиперстной кишки в

области.

косом направлении и открывается на вершине

Начальная часть желудка называется карди­

большого дуоденального сосочка. В большинст­

альной, pars cardiaca, конечная — пилорической,

ве случаев конечная часть общего желчного

pars pylorica; большая, средняя часть желудка,

протока сливается с основным протоком подже­

расположенная между кардиальной и пилориче­

лудочной железы, образуя при вхождении в ки­

ской, называется телом желудка, corpus ventri-

шку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla

culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо­

hepatopancreatica. В окружности ампулы в тол­

дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же­

ще стенки большого дуоденального сосочка

лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.

имеются гладкие кольцевые мышечные волокна,

При исследовании желудка живого человека

образующие сфинктер печеночно-поджелудоч-

(например, рентгенологическом) соответственно

ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan-

анатомо-физиологическим особенностям карди­

creaticae.

альная часть, дно и тело желудка объединяются

в понятие пищеварительного мешка, saccus dige-

Брюшной отдел

пищевода

storius,

а пилорическая

часть и

сам

пилорус —

в эвакуаторный канал, canalis egestorius.

Брюшной отдел пищевода от пищеводного от­

В желудке различают переднюю стенку, paries

верстия диафрагмы до перехода в желудок име­

anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя

ет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа­

стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе

фрагмы ограничено ее медиальными ножками.

стенки при переходе одна в другую образуют

Пищевод связан с диафрагмой посредством

верхний и нижний края желудка. Верхний край,

фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе­

более короткий и слегка вогнутый, называется

реходом адвентиции пищевода на мышцы диа­

малой кривизной желудка, curvatura ventriculi

фрагмы. Во время вдоха в результате сокраще­

minor; нижний край выпуклый, значительно

ния

ножек диафрагмы внутридиафрагмальный

длиннее верхнего и называется большой кри­

отдел

пищевода

закрывается. Мышечный слой

визной

желудка,

curvatura ventriculi

major.

При умеренном наполнении желудок

прое ­

вратника — к

задней

брюшной

стенке,

окру­

ц и р у е т с я

на

переднюю

стенку в

эпигаст-

жающими органами, тонусом брюшной стенки,

ральной области и большей частью в левом под­

а также связочным

аппаратом,

образованным

реберье. Вход в желудок, cardia, соответствует

за счет перехода брюшины с желудка на стенки

прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII

брюшной полости, а также из остатков первич­

ребер. Выход желудка (пи лору с) проецируется

ных дорсальной и вентральной брыжеек его.

на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на

Различают поверхностные и глубокие связки

уровне хряща VIII ребра. При наполненном

желудка. Поверхностные связки желудка лежат

желудке pylorus смещается вправо от средней

во фронтальной плоскости, глубокие — в гори­

линии

на

3—5 см.

зонтальной.

Поверхностные

связки

желудка

Малая кривизна желудка, прикрытая пе­

непосредственно переходят друг в друга и со­

ченью,

соответствует

дугообразной

линии,

здают непрерывный связочный

ореол.

окружающей мечевидный отросток слева и сни­

Ж е л у д о ч н о - о б о д о ч н а я

с в я з к а ,

зу.

П р о е к ц и я

б о л ь ш о й

к р и в и з н ы

lig. gastrocolicum, представляет собой переход

ж е л у д к а

начинается

вверху

от

нижнего

двух листков висцеральной брюшины

(передне­

края V ребра по левой среднеключичной линии

го

и заднего)

с

большой

кривизны

желудка

и идет по изогнутой влево пологой дуге к X ре­

на поперечную ободочную кишку. Она связы­

бру по той же среднеключичной линии и дальше

вает большую кривизну желудка с поперечной

дугообразно вправо к латеральному краю левой

ободочной кишкой на протяжении от приврат­

прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию.

ника до нижнего полюса селезенки, являясь

Отсюда она направляется вправо и вверх на

верхней частью большого сальника. Связка

середине правой прямой мышцы, на уровне

рыхло соединена с брюшиной передней стенки

восьмого

межреберного промежутка,

скрывает­

поперечной

ободочной

кишки,

что

позволяет

ся под нижней границей печени.

при резекции желудка по поводу рака бескров­

Г а з о в ы й

п у з ы р ь

ж е л у д к а

(про­

но отделять большую кривизну желудка вместе

странство

Траубе)

соответствует

дну

желудка,

с большим сальником от поперечной ободоч­

скрытому слева под ребрами в виде полулунного

ной кишки.

участка.

Вдоль всей большой кривизны желудка ме­

Ф о р м а ж е л у д к а

непостоянна

и меня­

жду листками связки идут навстречу друг другу

ется в зависимости от наполнения, положения

справа — правая

желудочно-сальниковая

арте­

тела,

функционального

состояния,

состояния

рия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая же­

окружающих органов, а также при патологии

лудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica

его. Свободный от пищи желудок представляет

sinistra, которые анастомозируют между собой.

собой полый плоский орган, стенки которого

Ж е л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я

с в я з-

внутренними поверхностями,

покрытыми слизи­

к a,

lig. gastrolienal,

соединяет

верхнюю

часть

стой оболочкой, соприкасаются друг с другом.

большой кривизны желудка с воротами селе­

При понижении тонуса желудок удлиняется.

зенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В тол­

Отмечаются

выраженные

индивидуальные

ще

связки

проходят

a.

et

vv.

gastricae

breves.

различия в форме желудка. На основании рент-

Ж е л у д о ч н о

-

д и а ф p а г м а л ь н а я

геноанатомических

исследований

выделено

его

с в я з к а ,

lig.

gastrophrenicum,

образуется за

несколько форм: желудок в форме чулка, в фор­

счет перехода париетальной брюшины с диа­

ме крючка (форма Ридера), в форме рога (фор­

фрагмы на переднюю поверхность дна желудка

ма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желу­

и частично кардии. В ней мало сосудов и при

док имеет веретенообразную форму. При пато­

мобилизации желудка не требуется лигиро-

логических состояниях выделяют ряд характер­

вания.

ных форм: желудок в форме песочных часов,

Д и а ф р а г м а л ь н о

-

п и щ е в о д н а я

улиткообразный

желудок,

«каскадный»

желудок

с в я з к а ,

lig. phrenicoesophageum, также

пред­

и др.

ставляет собой переход париетальной брюшины

В м е с т и м о с т ь ж е л у д к а

чрезвычайно

с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть

индивидуальна;

средней

можно

считать

1,5—

желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке

2,5

л.

по передней поверхности пищевода идут г. eso-

Желудок расположен по отношению к брю­

phageus из a. gastrica sinistra и ствол левого

шине интраперитонеально, не покрыты брюши­

блуждающего

нерва

(truncus

vagalis

anterior).

ной лишь участки большой и малой

кривизны

П е ч е н о ч н о - ж е л у д о ч н а я

с в я з к а ,

в месте прикрепления к ним большого и малого

lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверх­

сальников, где проходят сосуды и нервы желуд­

ность печени с малой кривизной желудка, она

ка. Желудок удерживается в своем положении

идет от ворот печени в виде двух листков

за счет фиксации пищеводно-желудочного пере­

брюшины и имеет форму трапеции, широкое

хода в пищеводном

отверстии диафрагмы,

при­

основание которой располагается на малой кри-

визне, где она, расходясь на два листка, пере­

и правой частью тела поджелудочной железы.

ходит в висцеральную брюшину передней и

Она треугольной формы и содержит между

задней стенок желудка. В клетчатке вдоль

листками жировую клетчатку и лимфатические

малой кривизны желудка проходят анастомози-

узлы.

рующие между собой левая и правая желудоч­

Артериальное кровоснабжение

желудка осу­

ные артерии, а также лимфатические сосуды,

ществляется из системы truncus celiacus через

здесь находятся левые желудочные лимфатиче­

аа. gastricae

sinistra

et

dextra,

gastroepiploicae

ские узлы. Количество жировой клетчатки меж­

sinistra

et

dextra,

а

также

аа. gastricae

breves.

ду листками связки по направлению от малой

Л е в а я

ж е л у д о ч н а я

а р т е р и я ,

кривизны к воротам печени постепенно умень­

a. gastrica sinistra, отходит от чревного ствола

шается.

(75%), реже — от

общей

печеночной,

селезе­

Г л у б о к и е

с в я з к и

ж е л у д к а

выяв­

ночной артерии или даже непосредственно от

ляются после рассечения lig. gastrocolicum и от­

аорты

(рис.

102). Длина ее у взрослых в сред­

ведения желудка вверх. В этом положении вы­

нем 3—7

см, диаметр

2—5 мм. A. gastrica si­

являются две складки брюшины, идущие от

nistra

идет

в

желудочно-поджелудочной

связке

верхнего края поджелудочной железы к карди­

к малой кривизне желудка в области кардии.

альной и пилорической частям желудка.

При подходе к желудку она отдает восходящие

Ж е л у д о ч н о

-

п о д ж е л'у д о ч н а я

пищеводные

ветви,

гг. esophageales.

Основная

нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль

с в я з к а ,

lig. gastropancreaticum,

образуется

в

малой

кривизны,

отдавая

передние

и

задние

результате

перехода

париетальной

брюшины

с

ветви соответственно стенкам желудка.

верхнего края поджелудочной железы на зад­

нюю

поверхность

тела

и

кардии

желудка.

П р а в а я

ж е л у д о ч н а я

а р т е р и я ,

В связке

проходят

левые

желудочные

сосуды,

a. gastrica dextra, начинается чаще от собствен­

a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus.

ной печеночной артерии, реже — от общей пе­

П р и в р а т н и к о в о

- п о д ж е л у д о ч ­

ченочной или желудочно-двенадцатиперстной

ная

с в я з к а ,

lig. pyloropancreaticum,

распо­

артерии. Длина ее в среднем 2—5 см, диаметр

ложена между

пилорическим

отделом

желудка

1—2 мм. Она идет справа налево между листка-

1 — v.

cava

inferior;

2 — а.

hepatica

communis; 3 — trun­

cus

coeliacus;

4 — aorta;

5 —

a.

gastroepiploica sinistra;

6 —

aa.

gastricae

breves;

7 — a.

gastrica

sinistra; 8 — rr.

liena-

ми печеночно-двенадцатиперстной связки, отда­

они могут быть причиной угрожающих жизни

вая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями

пищеводно-желудочных

кровотечений.

левой желудочной

артерии.

Л е в а я ж е л у д о ч н а я

в е н а ,

v . gastrica

Таким образом, на малой кривизне желудка

sinistra, проходит в желудочно-поджелудочной

образуется

мощная

анастомотическая

артери­

связке брюшины справа от левой желудочной

альная дуга, от которой к стенке желудка идут

артерии и за головкой поджелудочной железы

многочисленные ветви.

впадает в воротную вену, реже

в v. lienalis или

Л е в а я

ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в а я

v. mesenterica superior.

а р т е р и я ,

a. gastroepiploica

sinistra,

является

П р а в а я ж е л у д о ч н а я

в е н а ,

v . gastri­

ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диамет­

ca dextra, идет с одноименной артерией по ма­

ром 0,5—1,5 мм располагается между листками

лой кривизне и в печеночно-двенадцатиперстной

селезеночно-желудочной

связки,

достигает

связке достигает ворот печени, где впадает в

большой кривизны желудка и идет вдоль нее

воротную вену или ее левую ветвь.

слева направо. Длина ее колеблется

от 3 до

П р а в а я

ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о ­

25 см, в среднем 9—14 см. Левая желудочно-

в а я

в е н а ,

v. gastroepiploica

dextra,

как пра­

сальниковая артерия отдает левую сальниковую

вило, впадает в верхнюю брыжеечную вену

артерию, направляющуюся в большой сальник.

вблизи места формирования воротной вены,

П р а в а я

ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о ­

реже — непосредственно

в

воротную

вену.

в а я а р т е р и я ,

a. gastroepiploica

dextra, на­

Анастомоз между правой желудочно-сальни-

чинается обычно от желудочно-двенадцатипер-

ковой и правой желудочной венами на передней

стной артерии и идет к большой кривизне же­

поверхности pylorus носит название пилориче-

лудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в

ской вены, которую при оперативных вмеша­

среднем 20—27 см, диаметр 1,5—3,0 мм.

тельствах принимают за ориентир границы

На большой кривизне желудка благодаря

между

привратником

и

двенадцатиперстной

анастомозам правой и левой желудочно-саль-

кишкой.

никовых артерий также образуется хорошо вы­

Л е в а я

ж е л у д о ч н о - с а л ь н и к о в а я

раженная артериальная дуга, от которой отхо­

в е н а ,

v. gastroepiploica

sinistra, проходит меж­

дят многочисленные ветви к передней и задней

ду листками большого сальника, отступя на

стенкам желудка, а также 4—8 правых сальни­

0,5—3,5 см от нижнего края желудка, идет к

ковых артерий.

воротам селезенки и впадает в селезеночную

К о р о т к и е

а р т е р и и

ж е л у д к а ,

вену.

aa. gastricae

breves,

отходят

от селезеночной

К о р о т к и е

в е н ы

ж е л у д к а ,

vv. gas­

артерии в количестве 1—6 ветвей. В селезеноч­

tricae breves, соответствуют одноименным арте­

но-желудочной связке они подходят к желудку

риям и впадают в селезеночную вену.

и анастомозируют с ветвями левой желудочно-

Лимфатическая система желудка также под­

сальниковой и левой желудочной артерий.

разделяется на внутриорганную (сети лимфа­

Ветви перечисленных выше артерий прони­

тических капилляров и сосудов по слоям стенки

кают в стенку желудка и, разветвляясь, обра­

желудка) и экстраорганную (отводящие лим­

зуют внутриорганные сети, которые располага­

фатические сосуды, несущие лимфу в регионар­

ются в различных слоях стенки желудка. Вы­

ные узлы).

деляют подсерозную, межмышечную, подсли-

Внутриорганные лимфатические сосуды нахо­

зистую и внутрислизистую сети.

дятся во всех слоях стенки желудка и подраз­

Вены желудка, как и артерии, разделяют на

деляются на капиллярные сети слизистой обо­

внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная

лочки, подслизистого слоя, мышечной и сероз­

венозная сеть возникает из венозных сплетений

ной

оболочек. Перечисленные

сети соединены

слизистой оболочки и подслизистого слоя и

в единое целое многочисленными лимфатиче­

серозной оболочки. Лучше всего выражено под-

скими анастомозами и образуют отводящие

слизистое венозное сплетение, оно рассматри­

лимфу сосуды.

вается как центральное.

Экстраорганные лимфатические сосуды малой

Крупные вены подслизистого слоя распола­

кривизны и прилегающих отделов кардии и тела

гаются поперечно к оси органа, идут к большой

идут по ходу желудочных кровеносных сосудов

и малой кривизне, где формируют соответствен­

к регионарным лимфатическим узлам первого

но левую и правую желудочные, левую и пра­

порядка, расположенным в малом сальнике. Из

вую желудочно-сальниковые и короткие вены

этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам

желудка. Иногда вены подслизистого слоя мо­

второго порядка, расположенным у чревного

гут быть резко расширены, особенно в пище-

ствола.

водно-кардиальном отделе, где они, набухая,

Лимфатические

сосуды

большой

кривизны

участвуют в замыкании пищеводно-желудочного

идут по ходу желудочно-сальниковых и корот­

соустья. В

случаях

варикозного

расширения

ких

желудочных

кровеносных сосудов

к регио-