В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

кисетный серозно-мышечный шов, при затяги­

и проводят в отводящую кишку дистальнее

вании его края раны пинцетом погружают в

анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой

просвет кишки.

ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку

Резаные раны длиной в несколько сантимет­

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами,

ров ушивают двухрядным

швом:

1)

внутренний

чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким

через

все слои

кишечной

стенки — кетгутом с

образом, еюностомическая трубка

располагает­

внедрением краев по Шмидену; 2) наружный

ся в канале, образованном стенкой кишки с

серозно-мышечный — узловыми

шелковыми

серозным

покровом.

швами.

Еюностомическую трубку выводят на перед­

Во избежание сужения кишки продольные

нюю брюшную стенку через отдельный неболь­

раны

зашивают

в

поперечном

направлении

шой разрез. Кишку в окружности трубки и об­

(рис. 234). Брюшную полость тщательно осу­

разованного канала подшивают к внутренней

шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

поверхности брюшной стенки отдельными се-

розно-мышечными швами.

Энтеростомия

Ушивают операционную рану брюшной стен­

ки вокруг стомы и фиксируют дренажную труб­

Кишечный свищ может быть наложен на тощую

ку к краям кожной раны.

кишку

(еюностомия)

для

питания

больного

Илеостомия. Доступ — правосторонний ниж­

или на подвздошную кишку (илеостомия) для

ний трансректальный или пара ректальный раз­

отведения кишечного содержимого.

рез (возможен косой разрез в правой подвздош­

Еюностомия

по

Витцелю.

П о к а з а н и я :

ной области).

распространенный рак

желудка,

химические

Н а л о ж е н и е

и л е о с т о м ы .

По извле­

ожоги желудка, исключающие возможность на­

чении петли подвздошной кишки ее подшивают

ложения

гастростомы.

непрерывным швом к пристеночной брюшине

Положение больного на спине. Обезболива­

по краям разреза. В образовавшейся на дне

ние — эндотрахеальный наркоз.

раны площадке из стенки подвздошной кишки

Доступ — верхняя

срединная

лапаротомия,

делают отверстие и подшивают края кишки

верхний

левосторонний

трансректальный раз­

узловыми швами с образованием губовидного

рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей

свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем

кишки длиной 40—50 см от flexura duodenoje­

повторной

операции.

junalis. Между приводящим и отводящим ее

коленами накладывают

межкишечный

анасто­

Резекция

тонкой

кишки

моз. На отводящую петлю оральнее межкишеч­

ного

анастомоза

укладывают еюностомическую

П о к а з а н и я :

опухоли кишки или ее бры­

трубку, которую погружают в стенку кишки

жейки, некроз кишки при острой кишечной

узловыми шелковыми швами (как при гастро-

непроходимости,

ущемленной грыже, тромбозе

стомии по Витцелю). Конец трубки через не­

артерий тонкой кишки, множественные ранения.

большой

разрез

погружают

в

просвет кишки

Положение больного на спине. Обезболива-

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — сре­

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили­

динная

лапаротомия.

зация и резекция кишки производятся так же,

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От­

как и по предыдущему способу, только зажимы

деление брыжейки от кишки может быть про­

на кишку

накладывают поперечно.

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее

Формирование культи приводящего и отводя­

края на уровне прямых артерий, либо клино­

щего отделов кишки после резекции выполня­

видно с предварительной перевязкой сосудов

ют по способу Дуайена, который состоит из

ближе к корню брыжейки (обширные резекции,

следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой

опухоли

кишки)

(рис. 235).

лигатурой кишки под зажимом на пережатом

Резекция кишки. На проксимальный и дис-

участке; 2) накладывание кисетного шва отсту­

тальный концы удаляемого отдела кишки в ко­

пя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение

сом направлении под углом 45° накладывают

культи с затягиванием кисетного шва, поверх

жесткие

кровоостанавливающие зажимы

так,

которого накладывают ряд узловых серозно-

чтобы на стороне, противоположной брыжееч­

мышечных

швов.

ному краю, удаляемый участок кишки был бы

Н а л о ж е н и е

э н т е р о э н т е р о а н а ­

несколько больше. Этим достигаются лучшее

с т о м о з а

(рис. 237). Зашитые кишечные

кровоснабжение

противобрыжеечного

края

отрезки

изоперистальтически прикладывают

кишки в области анастомоза, а также увеличе­

один к другому, избегая при этом их перекру­

ние ширины просвета кишки в месте анасто­

чивания по оси. Стенки кишечных петель на

моза.

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-

Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае­

мышечными швами. Швы накладывают на рас­

мой резекции и кнаружи от наложенных жест­

стоянии 0,5 см один от другого, оступя от сво­

ких зажимов, накладывают мягкие кишечные

бодного края кишки.

На расстоянии

0,75 см

жомы. Подлежащий удалению участок кишки

от линии шва рассекают стенку одной из ки­

иссекают в косом направлении параллельно

шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осуша­

жестким.зажимам. После удаления иссеченного

ют полость кишечной петли, после чего разрез

участка

концы кишки сближают.

удлиняют в обе стороны параллельно линии

Формирование

энтероэнтероанастомоза

начи­

серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его

нают со сшивания задней его стенки узловыми

края. Таким же образом вскрывают просвет

серозно-мышечными швами. Особенно тщатель­

второй кишечной петли. Накладывают непре­

но накладывают швы у брыжеечного края киш­

рывный кетгутовый шов на задние края ана­

ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают

стомоза через все слои кишечной стенки. Пе­

задние края (губы) анастомоза непрерывным

редние края анастомоза сшивают той же нитью

обвивным кетгутовым швом, а передние края

швом Шмидена, как при наложении энтероэн­

(губы) — вворачивающим швом Шмидена. По­

тероанастомоза конец в конец. На серозную

верх кетгутового шва на переднюю стенку ана­

оболочку сшитых петель кишки накладывают

стомоза накладывают узловые шелковые сероз-

поверх узловые серозно-мышечные швы.

но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры­

Инструменты перед

накладыванием

второго

жейке ушивают отдельными шелковыми швами.

ряда серозно-мышечных швов меняют, удаляют

длиной 8—10 см, середина которого проходит

ростка

смазывают спиртовым раствором йода

на границе средней и наружной третей линии,

и погружают в ранее наложенный кисетный

соединяющей переднюю верхнюю ость под­

шов, который затягивают над погруженной

вздошной

кости

с пупком.

Пересекают ветви

культей отростка. Кисетный шов завязывают

a. epigastrica

superficialis

и

перевязывают

их.

двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ-

Делают разрез апоневроза наружной косой

ный и затягивают его после отсечения свобод­

мышцы живота. Введенными под апоневроз

ных нитей предыдущего шва (рис. 238).

куперовскими ножницами отслаивают его от

Погружение слепой кишки и ушивание лапа-

подлежащих мышц и рассекают на всем про­

ротомической раны. Марлевой полоской или

тяжении кожного разреза (в верхнем углу раны

тупфером, заведенным в правый боковой канал

рассекают мышцу). В глубине раны видна внут­

и в полость малого таза, проверяют наличие

ренняя косая мышца живота. По ходу ее воло­

крови в брюшной полости. Брюшину зашивают

кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми

непрерывным кетгутовым швом. На мышечную

браншами ножниц или кохеровским зондом

рану накладывают узловые кетгутовые швы до

раздвигают волокна косой и поперечной мышц,

сближения краев мышцы, на апоневроз наруж­

а также поперечную фасцию. Края раны раз­

ной косой мышцы — шелковые или кетгутовые

водят тупыми крючками. Брюшину захватывают

узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз­

анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде

ловыми шелковыми швами.

конуса и, проверив отношение к ней кишки,

Если червеобразный отросток сращен с зад­

рассекают скальпелем или ножницами на про­

ней поверхностью брюшной стенки или органа­

тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы

ми малого таза, например с придатками матки,

Микулича, после чего рассекают брюшину на

и вывести его в рану нельзя, производят ретро­

длину мышечной раны.

градную аппендэктомию. У основания отрост­

Выведение

слепой

кишки. Это — следующий

ка через его брыжейку проводят зажим, с по­

ответственный этап операции. Со стороны пра­

мощью которого заводят под основание отрост­

вого бокового канала находят слепую кишку,

ка марлевую ленту-держалку. Вокруг основа­

руководствуясь ее серо-аспидным цветом, нали­

ния отростка накладывают кисетный шов. От­

чием taenia coli, а также по отсутствию на ку­

росток у основания пережимают зажимом, а

поле слепой кишки жировых отростков. Купол

затем перевязывают кетгутовой лигатурой. От­

слепой кишки захватывают пальцами или ана­

ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережи­

томическим пинцетом и с помощью марлевой

мают вторым зажимом и между зажимом и

салфетки подтягивают наружу вместе с черве­

лигатурой отсекают. Культю отростка погружа­

образным

отростком.

Дальнейшие моменты

ют в кисетный и Z-образный швы. Потягивая

операции проводят по возможности вне брюш­

за отросток в зажиме, острым путем разделяют

ной полости.

сращения. Брыжейку отростка поэтапно пере­

Отсечение брыжейки отростка. На свободный

секают

между зажимами,

прошивают

и пере­

вязывают. Червеобразный

отросток

удаляют.

край

брыжейки

у

верхушки

червеобразного

Слепую кишку погружают в брюшную полость.

отростка

накладывают

кровоостанавливающий

Рану брюшной

стенки послойно

зашивают.

зажим, с помощью которого удерживают от­

росток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл

0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На бры­

Свищ

слепой

кишки,

caecostomia

жейку

отростка

накладывают

кровоостанавли­

вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом

П о к а з а н и я :

острая кишечная

непроходи­

необходимо следить, чтобы оставалась доста­

мость, временный каловый свищ при операциях

точной высоты культя брыжейки, иначе лига­

на толстой кишке, язвенные колиты, ранения

тура может с нее соскользнуть и возникает

толстой кишки.

кровотечение.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Удаление отростка. Мобилизованный отрос­

Доступ — косой

переменный разрез

в правой

ток приподнимают и у его основания пережи­

подвздошной

области.

мают кровоостанавливающим зажимом. По об­

В операционную рану выводят слепую кишку.

разовавшейся

борозде

отросток

перевязывают

На кишку накладывают серозно-мышечный

тонким кетгутом. Вокруг основания отростка,

кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва

отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком

по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в

или капроном серозно-мышечный кисетный

просвет ее вводят резиновую трубку. Высту­

шов, который не затягивают. Выше лигатуры,

пающую часть трубки укладывают по длине

лежащей на основании отростка, накладывают

taenia coli на кишку и погружают узловыми

кровоостанавливающий зажим и между ним и

серозно-мышечными швами так же, как при

лигатурой

отросток отсекают скальпелем.

гастростомии по способу Витцеля.

Погружение

культи

отростка.

Культю

от­

Фиксация

кишки.

Края

париетальной брю-

задние

края

анастомоза

и

вворачивающий —

может применяться не более 15 мин из-за угро­

на

передние;

второй

ряд — узловые

шелковые

зы некроза печени, венозного стаза с кровоиз­

серозно-мышечные

швы;

третий ряд — также

лияниями в органах желудочно-кишечного

серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в

тракта и явлений коллапса. Сдавление пече­

брыжейке ушивают узловыми швами.

ночно-двенадцатиперстной связки производят

пальцами левой руки или специальным зажи­

Противоестественный

задний

проход

мом.

Для окончательной

остановки

кровотечения

по

способу

Майдля,

anus

praeternaturalis

из паренхимы печени предложены механиче­

Противоестественный

задний

проход

можно

ские, физические, химические, биологические

наложить на любом отделе толстой кишки.

способы, а также специальные гемостатические

Чаще всего его накладывают на сигмовидную

препараты.

ободочную кишку. Принцип его формирования

Наиболее просты и надежны механические

отличается от колостомии тем, что создают так

способы: наложение печеночного шва, перевяз­

называемую шпору, которая препятствует по­

ка сосудов в ране, тампонада раны.

паданию кала в отводящее колено кишки. Про­

Среди специальных печеночных швов следует

тивоестественный

задний проход самостоятель­

отметить шов

Кузнецова — Пенского, Оппеля

но не закрывается. Для его закрытия требуется

и др. (рис. 240). Сущность

шва

Кузнецова —

операция.

Пенского заключается в прошивании печеноч­

П о к а з а н и я :

раны прямой

кишки,

неуда-

ной ткани через всю толщу двойной лигатурой,

лимые опухоли, рубцовые сужения прямой

которую попеременно выводят на верхнюю и

кишки.

нижнюю поверхности печени и не затягивают.

Доступ — косой разрез в левой подвздошной

Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­

области параллельно и на два поперечных паль­

ность пересекают, а затем концы отдельных

ца выше паховой связки.

смежных нитей связывают между собой и затя­

Рассекают

кожу,

апоневроз наружной

косой

гивают. Благодаря этому

вся

печеночная

ткань

оказывается стянутой

рядом

отдельных

швов

мышцы живота. По ходу волокон разделяют

над капсулой.

внутреннюю косую и поперечную мышцы. Меж­

ду двумя пинцетами рассекают брюшину и из­

Удобным, простым и надежным является

влекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку

наложение обычных матрацных швов с прове­

через отверстие в ее брыжейке проводят мар­

дением их через сальник, которым окутывают

левую держалку, которую фиксируют зажимом.

печень. Использование сальника на ножке пре­

Париетальную

брюшину

подшивают

к

коже

дотвращает прорезывание швов и обеспечивает

по краям операционного разреза отдельными

гемостаз.

узловыми шелковыми

швами.

Изолированная

перевязка

сосудов применя­

Создание «шпоры». Приводящую и отводя­

ется в качестве дополнения к печеночному шву.

щую петли сигмовидной кишки на протяжении

Из физических методов остановки кровоте­

4—5 см сшивают узловыми шелковыми сероз­

чения используют горячие компрессы. Марле­

но-мышечными швами (рис. 239), что создает

вую салфетку, смоченную горячим изотониче­

резкий

перегиб кишки в виде двустволки.

ским раствором

хлорида

натрия,

укладывают

Удалив марлевую держалку, кишку подши­

на рану печени и туго прижимают в течение

вают узловыми серозно-мышечными швами к

5—10 мин. Иногда используют электрокоагу­

париетальной брюшине. Через 2—3 дня выве­

ляцию, однако образующийся при этом на по­

денную петлю кишки вскрывают в поперечном

верхности среза печени струп может распла­

направлении, в результате чего образуются два

виться и отторгнуться, вызвав вторичное крово­

отверстия: проксимальное, служащее для отве­

течение.

дения

калового

содержимого,

дистальное —

Из биологических методов остановки крово­

для подведения лекарств к опухоли и отведения

течения наиболее часто используют тампонаду

продуктов распадающейся опухоли.

сальником,

обладающим

гемостатическими

свойствами. Сальник является хорошим плас­

Операции на печени, желчном пузыре

тическим материалом, быстро прирастающим к

и

желчных

путях

поврежденной

поверхности печени.

Способы остановки кровотечений при опера­

В качестве гемостатического препарата для

остановки кровотечения из печени предложены

циях на печени. Для временной остановки кро­

фибринные и коллагеновые пленки и губки.

вотечения могут использоваться пальцевое сдав-

Трансумбиликальная

катетеризация

пупоч­

ление печени, наложение на нее эластических

ной вены (Г. Е. Островерхое и др.). Операция

зажимов, временное сдавление печеночно-две­

заключается в обнажении пупочной вены и

надцатиперстной

связки.

Последний

способ

вскрытии ее просвета с последующим введением

нена двумя способами: с предварительной пере­

не отличается от других видов анастомозов.

вязкой сосудов и без нее. В первом случае в

Петлю тощей кишки при позадиободочном со­

операционную рану выводят край печени, под­

устье, проведенную через брыжейку поперечной

лежащий резекции, и тупой иглой прошивают

ободочной кишки и желудочно-ободочную связ­

его по границе предполагаемого пересечения

ку, соединяют с желчным пузырем. Обязателен

ткани (в форме клина), после чего участок

дополнительный

энтероэнтероанастомоз

для

печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­

предотвращения

заброса

кишечного

содержи­

жают и сшивают рядом матрацных швов. При

мого в желчный пузырь. С этой же целью ана­

резекции без предварительной перевязки сосу­

стомоз желчного пузыря часто накладывают с

дов ткань печени временно сдавливают паль­

изолированной V-образным анастомозом пет­

цами в пределах намеченной резекции и кли­

лей тощей кишки. Операция широко применя­

новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­

ется как паллиативное вмешательство при не­

вают зажимами и перевязывают. Раневые по­

операбельном раке головки поджелудочной же­

верхности сближают и сшивают узловыми кет-

лезы.

гутовыми швами с

одновременной

фиксацией

Холецистодуоденостомия — наложение

ана­

по линии швов сальника на ножке.

стомоза желчного пузыря с двенадцатиперст­

Атипичные резекции должны выполняться с

ной кишкой. Анастомоз накладывают с по­

учетом

внутриорганной

архитектоники

сосудов

мощью двухэтажного узлового шва — внутрен­

и желчных протоков печени.

ним кетгутовым и наружным шелковым.

При атипичных краевых, клиновидных или

Холецистэктомия — удаление желчного

пу­

поперечных резекциях основным моментом яв­

зыря. Операцию можно осуществлять двояким

ляется шов печени. Шов следует накладывать

путем: производить выделение желчного пузыря

параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—

от дна или от шейки. Последний способ позво­

1,5 см в сторону от удаляемой части.

ляет исключить возможность смещения камня

Типичные анатомические резекции

произво­

из пузыря в общий желчный проток. Техниче­

дятся с учетом внутриорганной структуры пе­

ски выделение пузыря от шейки сложнее, чем

чени. При этом предварительно перевязывают

выделение от дна.

элементы глиссоновой ножки и печеночные

Хирургические вмешательства на желчевы-

вены удаляемой части. Различают сегментар­

водящих протоках следующие: 1) вскрытие

ные резекции печени, резекцию правой и левой

желчных протоков с последующим наложением

половин печени (правосторонняя и левосторон­

глухого шва

или

дренажа — холангиотомия;

няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени

2) наложение

соустья между общим

желчным

(лобэктомия).

протоком и двенадцатиперстной или тощей

Холецистотомия — вскрытие

просвета желч­

кишкой — холедоходуодено-

или холедохое-

ного пузыря, удаление камней и зашивание

юноанастомоз; 3) резекция желчного протока;

стенки пузыря наглухо. Выполняется редко,

4) реконструктивные операции.

главным образом в случаях обнаружения каль-

В группе операций по созданию портокаваль-

кулезного холецистита как сопутствующего за­

ных сосудистых анастомозов применяют спле-

болевания при операции, производимой по дру­

норенальный венозный анастомоз, прямой пор-

гому поводу. Одним из обязательных условий

токавальный, мезентерико-кавальный и другие

при этом должна быть абсолютная проходи­

виды анастомозов. Спленоренальный анастомоз

мость всех желчных протоков.

накладывают между селезеночной и левой по­

Холецистостомия — наружное

дренирование

чечной венами конец в бок с предварительным

желчного пузыря. Производится по поводу

удалением селезенки или бок в бок с сохране­

острого

холецистита

у

ослабленных

больных

нием ее.

с тяжелыми

сопутствующими

заболеваниями,

Прямой портокавальный

анастомоз

наклады­

создающими повышенный риск при удалении

вают между воротной и нижней полой венами.

желчного пузыря, или при наличии в области

Рассекают брюшину в области печеночно-две­

шейки желчного пузыря обширного плотного

надцатиперстной связки и париетального брю­

инфильтрата,

делающего невозможным выпол­

шинного листка над нижней полой веной, мо­

нение холецистэктомии.

билизуют ту и другую вены и накладывают

Различают

холецистостомию

«вплотную»,

анастомоз между ними по типу бок в бок.

когда дно желчного пузыря подшивают к брюш­

Оментопексия (подшивание и фиксация саль­

ной стенке, и холецистостомию «на протяже­

ника) чаще производится как оментогепато-

нии», когда в просвет желчного пузыря вводят

диафрагмопексия

и

оменторенопексия.

При

трубку, а пространство между передней брюш­

синдроме портальной гипертензии оментопексия

ной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой

должна дополнять любую операцию. Варианты

отграничивают

тампонами.

оментопексии зависят от размера сальника.

Холецистоеюностомия по технике

наложения

Если сальник не изменен и

имеет достаточные