В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

параллельно реберной

дуге

(по

Федорову или

ниях — холангиоманометрию

или

дебитомет-

Кохеру).

рию. Если нет указаний на наличие камней в

Холецистэктомия от

шейки (рис. 241). Вы­

желчных протоках и сужения терминального

деление пузырного протока и пузырной арте­

отдела общего желчного протока, катетер или

рии. После предварительного осмотра, пальпа­

канюлю удаляют, пузырный проток перевязы­

ции пузыря и элементов печеночно-двенадцати­

вают шелковой лигатурой отступя на 0,5 см от

перстной связки (желчные пути, воротная вена,

места его

впадения

в общий

желчный

проток

печеночная артерия), а в случае необходимос­

и пересекают между лигатурами.

ти — пункции и опорожнения пузыря

рассека­

Перевязка пузырного протока непосредствен­

ют брюшину, покрывающую спереди печеночно-

но у места впадения в общий желчный проток

двенадцатиперстную связку.

недопустима ввиду возможности сужения про­

Раздвигают клетчатку, выделяют место впа­

света последнего. Оставление чрезмерно длин­

дения пузырного протока в общий желчный

ной культи пузырного протока может вести к

проток. Выше места впадения пузырного про­

его расширению и образованию в нем камней.

тока отыскивают и выделяют

a. cystica, отхо­

Выделение и удаление желчного пузыря.

дящую, как правило, от правой печеночной

Разрез брюшинного листка печеночно-двенад­

артерии.

Пузырную

артерию

перевязывают

цатиперстной связки продолжают в виде двух

двумя шелковыми лигатурами и пересекают

полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый

между ними. Выделяют пузырный проток, ко­

из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пу­

торый до удаления желчного пузыря обычно

зырь тупым и острым путями и удаляют. Про­

используют для интраоперационной холангио-

изводят тщательный гемостаз. Листки серозной

графии. С этой целью пузырный проток пере­

оболочки над пузырным ложем и вдоль пече­

вязывают вблизи шейки пузыря, вторую лига­

ночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные

туру подводят под проток и не завязывают.

при выделении пузыря, сшивают узловыми кет-

Ножницами надсекают пузырный проток ниже

гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию

наложенной лигатуры, в пузырный и общий

сальниковой сумки подводят резиновый дренаж

желчный протоки вводят тонкий полиэтилено­

и марлевые тампоны

(по показаниям).

вый катетер или специальную канюлю, которую

Холецистэктомия

от дна

(рис.

242).

Рассе­

фиксируют предварительно

подведенной лига­

кают брюшинный листок,

покрывающий

желч­

турой. Производят холангиографию

водораст­

ный пузырь, по направлению

от дна к шейке.

воримым

контрастным

веществом, при показа-

Ножницами с закрытыми браншами или зондом

Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (со­

блюдать осторожность, чтобы не вскрыть про­

свет пузыря и тем самым не инфицировать

брюшную полость).

Пузырь в области дна захватывают оконча-

тым зажимом Люэра и подтягивают вверх. По­

сле выделения желчного пузыря из его ложа

пузырную артерию пересекают между двумя

лигатурами. Накладывают лигатуру на пузыр­

ный проток, ниже которой его вскрывают и

производят

интраоперационную

холангиогра­

фию, после чего удаляют желчный пузырь.

Культю пузырного протока после ее перевязки

надежной лигатурой погружают в рассеченную

печеночно-двенадцатиперстную связку и пери-

тонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря.

Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают

рану передней брюшной стенки.

П о к а з а н и я : камни, сужения общего желч­

ного протока, гнойный холангит, наличие па­

242.

разитов в

протоках.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от дна

Положение больного на спине с приподнятым

нижним отделом грудной клетки. Обезболива­

к шейке. Показаны одновременно два момента: пере­

вязка пузырной артерии и перитонизация ложа

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при

пузыря.

холецистэктомии.

В печеночно-двенадцатиперстной связке на­

должно быть минимальным и щадящим. Про­

ходят общий желчный проток, пользуясь паль­

изводят широкую тампонаду сальниковой сумки

пацией, препаровкой его, а иногда пробной

с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят

пункцией.

Отгораживают

операционное

поле

резиновые дренажи. Для изоляции от свобод­

марлевыми салфетками. На переднюю стенку

ной брюшной полости края желудочно-ободоч-

протока накладывают две шелковые держалки,

ной связки подшивают к передней брюшной

отступя на 1 см дистальнее места впадения

стенке. В ряде случаев лучшее дренирование

пузырного протока, и между ними продольно

ложа

поджелудочной

железы

обеспечивается

рассекают общий желчный проток на протя­

путем введения дренажей и тампонов через

жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе­

контрапертуру в поясничной области. Иногда

ченочных протоков и выполнения необходимых

одновременно

с

дренированием

сальниковой

манипуляций (удаление камня и др.) проверяют

сумки применяют наружное дренирование вне-

проходимость протока в проксимальном и ди-

печеночных желчных путей, а при наличии де­

стальном направлениях путем зондирования пу-

структивного холецистита одновременно

произ­

говчатым зондом и с помощью интраопераци-

водят и холецистэктомию.

онной

холангиографии. Операцию

чаще

всего

Операция

при

опухолях

поджелудочной

же­

заканчивают наружным дренированием общего

лезы. При

раке

головки,

периампулярной

час­

желчного

протока

(дренаж

Вишневского

или

ти

общего

желчного протока и

большого

со­

Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про­

сочка

двенадцатиперстной

кишки

радикальной

ксимальнее дренажа зашивают узловыми

кет-

операцией является панкреатодуоденальная

ре­

гутовыми

швами. Дренаж

фиксируют кетгуто-

зекция, паллиативной — наложение

анастомоза

вой лигатурой к

печеночно-двенадцатиперстной

между

внепеченочными

желчными

путями

или

связке.

желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей

Разрез желчного протока можно зашить на­

кишкой или желудком.

глухо только при отсутствии инфекции и при

Панкреатодуоденальная

резекция

включает:

полной

уверенности

в его

проходимости.

1)

мобилизацию

двенадцатиперстной

кишки,

головки поджелудочной железы и дистальной

Операции

на поджелудочной

железе

части

желудка

по

малой

и большой

кривизне;

2) пересечение общего желчного протока и

После вскрытия брюшной полости к железе

двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в од­

можно

подойти

тремя

путями

(рис.

243).

ном блоке головки поджелудочной железы,

1. Через желудочно-ободочную связку, для чего

части

желудка

и

начальной части

двенадцати-

ее рассекают в

бессосудистом участке, ближе

к большой кривизне желудка. Проникнув в

сальниковую сумку, отодвигают желудок квер­

ху, а поперечную ободочную кишку с ее бры­

жейкой — книзу. Этот доступ наиболее удобен.

перстной

кишки;

4)

наложение

анастомоза

дает образование послеоперационных сращений.

между общим желчным протоком, культей же­

Катетеризация правой желудочно-сальнико-

лезы и тощей кишкой, остающейся частью же­

вой артерии. В большом сальнике, вблизи при­

лудка и тощей кишкой; наложение межкишеч­

вратника, выделяют ствол правой желудочно-

ного анастомоза. Эта операция является трав­

сальниковой артерии. В ее просвет в централь­

матичной и сложной.

ном направлении вводят полиэтиленовый кате­

тер

диаметром

1

мм,

конец которого

доводят

Техника

операций

на

поджелудочной

железе

до

гастродуоденальной

артерии. Перевязывают

эту артерию на уровне

отхождения ее от пече­

при

остром

панкреатите

ночной артерии (правильность положения ка­

П о к а з а н и я :

острый деструктивный панкре­

тетера

контролируется

введением

в

катетер

атит с явлениями перитонита.

2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску

Положение больного на спине. Обезболива­

органа). Дистальный конец катетера выводят

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­

через кожную рану. Через катетер вводят раз­

няя срединная лапаротомия.

личные

лекарственные вещества

(трасилол,

Дренирование

сальниковой

сумки.

Ч р е з -

контрикал и др.).

б р ю ш и н н ы й

с п о с о б .

Рассекают

желу-

Рану брюшной стенки ушивают послойно до

дочно-ободочную связку, для чего желудок от­

тампонов.

водят кверху,

а

поперечную

ободочную

киш­

ку — книзу. Предварительно в брыжейку

попе­

Операции

на селезенке

речной ободочной кишки и печеночно-двенад-

цатиперстную

связку

вводят

0,25 %

раствор

Производятся при повреждении органа, а так­

новокаина. Не рассекая капсулы (дополнитель­

же при патологических состояниях с вовлече­

ная травма железы и генерализация процесса),

нием в процесс самой селезенки (болезнь

в окружающие железу ткани и под покрываю­

Верльгофа, портальная гипертензия со сплено-

щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 %

мегалией

и

гиперспленизмом,

эхинококкоз

раствор

новокаина

и

50 ООО ЕД

трасилола.

и др.). Среди операций на селезенке различают

К поджелудочной железе, в сальниковую сум­

спленографию — наложение шва

и спленэкто-

ку,

рыхло

подводят

5—6

марлевых

тампонов

мию — удаление селезенки.

и дренаж. Желудочно-ободочную связку заши­

При одиночных поверхностных повреждениях

вают отдельными швами до тампонов и дрена­

органа

накладывают

кетгутовые

матрацные,

жа

и подшивают

к

париетальной

брюшине.

П-образные или обвивные швы.

В н е б р ю ш и н н ы й

с п о с о б .

Разрез ко­

При множественных глубоких разрывах се­

жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева,

лезенки и повреждения сосудистой ножки по­

послойно рассекают мягкие ткани поясничной

казана спленэктомия.

области,

расслаивают забрюшинную

клетчатку

до

очага

поражения

и

подводят дренажи. Этот

Спленэктомия

способ имеет преимущества перед чрезбрюшин-

ным: создает отток, исключает возможность

П о к а з а н и я :

травматические

повреждения

инфицирования брюшной

полости,

предупреж­

(раны, разрывы),

заболевания селезенки (эхи-

ранства

относятся

хирургические

вмешатель­

почку вывихивают в

рану.

ства на

почке:

разрез

почки (нефротомия),

Р а з р е з Б е р г м а н н а .

Производят

по

вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), на­

биссектрисе угла, образованного XII ребром и

ложение почечного свища (нефростомия), под­

наружным краем m. erector spinae, и заканчи­

шивание

почки

в

целях

фиксации

(нефропек-

вают его у передневерхней ости подвздошной

сия), резекция почки, ее удаление (нефрэк-

кости на два поперечных пальца выше нее. При

томия)

и др.

В

связи

с развитием

хирургии

необходимости его можно продлить книзу па­

и нефрологии в настоящее время производят

раллельно паховой

связке

(разрез Израэля)

операции на почечных сосудах при реноваску-

или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке

лярной

гипертонии,

трансплантацию

почки.

осуществляется так

же, как

при разрезе

Фе­

стоянное шунтирование почечной артерии дис­

рование мозгового вещества надпочечников

тальнее окклюзии с помощью сосудистых про­

(медуллосклероз), удаление мозгового вещества

тезов.

надпочечников (демедулляция).

На

надпочечниках операции

производится

Перечисленные операции обычно дополняют­

чаще при облитерирующем артериите: эпине-

ся поясничной симпатэктомией, что способ­

фрэктомия, односторонняя субтотальная резек­

ствует максимальному включению в кровообра­

ция

надпочечника, двусторонняя

субтотальная

щение коллатералей.

Операции

по

восстановлению

проходимости

точника применяют круглую, круто изогнутую,

лоханочно-мочеточникового соустья. Наруше­

лучше

атравматическую,

иглу.

Предварительно

ние проходимости лоханочно-мочеточникового

наложив все швы, их завязывают начиная с

сегмента приводит к развитию гидронефроза.

середины и кончая боковыми.

При Рубцовых стриктурах лоханочно-моче­

При полном пересечении мочеточника на

точникового

сегмента

рассекают

продольно

проксимальный его конец накладывают один

стенку мочеточника на месте стриктуры и сши­

или два П-образных шва. Нити проводят в

вают разрез в поперечном направлении. Для

дистальный конец, который предварительно рас­

лучшего расширения стеноза мочеточник в об­

секают в продольном направлении, чтобы увели­

ласти стриктуры можно рассечь скальпелем

чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри

насквозь через обе его стенки. Оба разреза

кнаружи, что приводит к внедрению прокси­

затем сшивают в поперечном направлении. При

мального конца в дистальный

(рис. 245).

значительном

расширении

лоханки

производят

либо резекцию растянутой лоханки

без

вмеша­

Техника

некоторых

операций

тельства на лоханочно-мочеточниковом соустье,

либо резекцию

лоханки

и

суженного

участка

Па

ранефральна

я

блокада

мочеточника с последующим наложением ана­

стомоза

между

рассеченным

мочеточником и

П о к а з а н и я : почечная и печеночная колика,

оставшейся частью лоханки.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкре­

Шов мочеточника. При небольших разрезах

атит, перитонит, обострение язвенной болезни

мочеточника

накладывают

узловые

кетгутовые

желудка,

динамическая

кишечная

непроходи­

швы на

расстоянии 2 — 3

мм

один

от

другого

мость,

облитерирующий

эндартериит

(началь­

без захватывания слизистой оболочки во избе­

ная стадия), шок при тяжелых травмах ниж­

жание последующей инкрустации швов моче­

них конечностей.

выми солями.

Вкол и

выкол

делают

отступя

Положение больного на здоровом боку на ва­

на 1 — 2 мм

от краев

раны. Чтобы

не

сузить

лике. Вкол иглы производят в вершине угла,

просвет

мочеточника, рекомендуется

наклады­

образованного XII ребром и наружным краем

вать швы над мочеточниковым катетером, вве­

мышцы — выпрямителя

туловища;

перпендику­

денным

в его просвет. Обычно

для

шва моче­

лярно

к

поверхности

тела

вводят

длинную

иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор но­

стенки лоханки на нее накладывают две про­

вокаина, иглу продвигают на такую глубину,

визорные кетгутовые держалки, за которые ло­

чтобы возникло ощущение проникновения ее

ханку подтягивают кпереди. Натянув нити и

конца через ретроренальную фасцию в свобод­

приподняв стенку лоханки в виде конуса, рас­

ное клетчаточное пространство (паранефраль-

секают ее в продольном направлении

(рис. 246).

ное клетчаточное пространство). При попада­

Ушивают лоханку путем стягивания обоих

нии иглы в околопочечную клетчатку из нее

кетгутовых швов, наложенных ранее, с укрепле­

прекращается

обратное

вытекание

жидкости.

нием дополнительными

узловыми

кетгутовыми

В околопочечную клетчатку

вводят

60 — 80 мл

швами.

0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят

с обеих сторон.

Проводя паранефральную

новокаиновую бло­

Нефрэктомия

каду, следует избегать повреждения паренхимы

почки и введения новокаина под собственную

П о к а з а н и я :

злокачественные

опухоли, ту­

ее капсулу; повреждения сосудов почки; про­

беркулез почки, гидро- и пионефроз, травма­

никновения иглы в просвет восходящей или

тические

повреждения

(при

невозможности

нисходящей ободочной кишки. В связи с часто­

проведения органосохраняющих операций). Пе­

той этих осложнений необходимы очень строгие

ред операцией необходимо убедиться в сохран­

показания к паранефральной блокаде.

ности функции

второй почки.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Пиелотомия

Доступ — косой

поясничный

разрез

по Федо­

рову или

Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка по­

П о к а з а н и я :

камни

почечной лоханки, су­

чечной ножки.

Отделяют жировую

клетчатку

жение начальной части мочеточника, доброка­

от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку

чественные опухоли лоханки.

выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с

Положение больного описано ранее. Обезбо­

ножки почки, выделяя последовательно почеч­

ливание — эндотрахеальный

наркоз.

Доступ —

ную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и

косой поясничный разрез по Федорову.

мочеточник. Последний стараются выделить по

Вскрытие лоханки. После

обнажения задней

возможности больше вниз. Под каждый из по-