В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

чатку рассекают до апоневроза белой линии

тем этой же нитью делают стежок на нижне

живота.

крае апоневроза снаружи внутрь и изнутр

Отпрепаровывая кожный лоскут слева на­

кнаружи, отступя от края его лишь на

0,5 ci

право, отделяют кожу с подкожной клетчаткой

и выходят на верхнем крае на том же уровн

от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор,

Таких швов обычно накладывают три: один

пока не будут четко видны грыжевые ворота,

центре и два по бокам. При завязывании ния

образованные плотным апоневротическим краем

ний край апоневроза перемещают под верхни

пупочного кольца. Между шейкой грыжевого

и фиксируют

в виде дупликатуры.

Cвoбo^

мешка и пупочным кольцом вводят желобова­

ный край верхнего лоскута апоневроза подин

тый зонд и по нему рассекают кольцо в попе­

вают к поверхности нижнего лоскута ог

речном направлении или по белой линии вверх

дельными узловыми швами (второй ряд ШВОЕ

и вниз. Грыжевой мешок окончательно выде­

(рис. 216).

ляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсе­

Пластика по Сапежко. Производится, есл

кают и ушивают брюшину непрерывным кетгу-

пупочное кольцо рассечено продольно. На за

товым швом.

жимах Кохера ассистент левый край апоневрс

Пластика по Мейо. Производится, если пу­

за оттягивает и прогибает так, чтобы макси

почное кольцо рассечено в поперечном направ­

мально вывернуть его внутреннюю поверхност1

лении. Накладывают П-образные швы. Верхний

К ней хирург подтягивает и подшивает отдель

лоскут апоневроза прошивают шелком сначала

ными узловыми или П-образными шелковым]

снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; за­

швами правый

край апоневроза, стараясь под

215.

вести его по возможности дальше. Свободный

Пластика по Лексеру. Производится

чаще

левый край апоневроза укладывают поверх пра­

у детей при небольших пупочных грыжах путем

вого и подшивают отдельными швами. Дости­

ушивания пупочного апоневротического

кольца

гается

апоневротическое удвоение брюшной

шелковым кисетным швом, поверх которого

стенки

(рис. 217).

накладывают отдельные узловые швы (рис. 218).

Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и

здают дупликатуру из лоскутов апоневроза бе­

грыжевых ворот ведут, как при пупочных гры­

лой линии живота в вертикальном направлении

жах. Края освобожденных грыжевых ворот

путем накладывания нескольких П-образных

рассекают в обе стороны в поперечном или

швов с последующим подшиванием узловыми

продольном направлении. Края апоневроза

швами края свободного лоскута апоневроза к

сшивают поперечно край в край или произво­

передней стенке влагалища прямой мышцы

дят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. со-

живота.

217.

Пластика брюшной стенки при

пупочной грыже по Сапежко.

а — подшивание края правого лоску­

та апоневроза к задней стенке вла­

галища левой прямой мышцы живо­

та; б — подшивание левого лоскута

апоневроза к передней стенке влага­

лища правой прямой мышцы живота.

Для предупреждения в дальнейшем асцити-

следя,

чтобы под бранши крючков

не

попали

ческих свищей кожу на месте прокола следует

и не травмировались петли кишки, сальник и

сместить. Кончиком скальпеля делают неболь­

другие

органы.

шой разрез кожи, через который прокалывают

4. Ревизия брюшной полости должна прово­

троакаром остальные слои брюшной стенки и

диться строго методично и в определенной по­

вводят его в брюшную полость, извлекают сти­

следовательности

в зависимости от

ее

целей.

лет. Жидкость следует выпускать медленно,

5. Оперировать желательно на опорожненном

наблюдая за пульсом и дыханием больного.

органе брюшной

полости.

Верхний отдел живота стягивают стерильным

6. После наложения первого ряда кишечного

полотенцем или простыней для предотвращения

шва, закрывающего просвет органа, необходимо

коллапса из-за резкого снижения давления в

сменить обкладывающие полотенца и инструмен­

брюшной полости.

ты; оперирующая бригада обрабатывает пер­

Осложнения: повреждение кишки (при нали­

чатки дезинфицирующим раствором или меня­

чии спаечного процесса), образование асцити-

ет

их.

ческого свища.

7. Нарушение целостности серозного покрова

При операциях на органах брюшной полости

органа

должно

быть своевременно

замечено

необходимо

соблюдать

последовательность в

и ликвидировано

(ушито).

выполнении этапов операции и определенные

8. Чтобы облегчить выполнение операции и

правила чревосечения:

предупредить инфицирование брюшной полости,

1. Разрез передней брюшной стенки следует

пораженный орган выводят из нее и оперируют

производить

послойно

и

послойно

зашивать.

вне брюшной полости либо, если это невозмож­

2. Перед рассечением брюшины ее следует

но, тщательно обкладывают его салфетками в

тупо отслоить от поперечной фасции и пред-

глубине раны, изолируя таким образом от ос­

брюшинной

клетчатки.

Брюшину

вскрывают

тальных органов. Для предохранения от высы­

всегда под контролем глаза во избежание слу­

хания выведенный орган обкладывают влаж­

чайного повреждения органов брюшной полос­

ными салфетками.

ти. Для предохранения от загрязнения брюш­

9. По окончании операции проверяют надеж­

ной стенки содержимым брюшной полости рану

ность гемостаза, брюшную полость тщательно

обкладывают

полотенцами.

Двумя

анатомиче­

осушают от крови, выпота и проверяют, не ос-

скими пинцетами захватывают брюшину и при­

ставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики,

поднимают ее. Убедившись, что в образованной

инструменты.

таким образом складке брюшины нет внутрен­

10. Если необходимо оставить в брюшной

ностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к

полости дренаж или марлевые тампоны, их

полотенцам

зажимами

Микулича.

Рассекают

рекомендуется выводить во избежание расхож­

брюшину вдоль операционной раны на нужную

дения швов не через операционную рану, а че­

длину.

рез

контрапертуру — дополнительный

разрез

3. Рану брюшной стенки растягивают плас­

в стороне от основного.

тинчатыми крючками или

ранорасширителем,

Производится с целью обнаружения повреж­

деляют состояние (целостность или поврежде­

денных органов при травмах живота, выясне­

ние) желчного пузыря и печеночно-двенадца­

ния источника воспалительного процесса при

типерстной связки. Диафрагмальную

поверх­

синдроме острого живота и

решения вопроса

ность печени обследуют рукой, заведенной в

об операбельности при злокачественных опухо­

правое подреберье, под купол диафрагмы. В со­

лях органов брюшной полости. Операцию про­

мнительных случаях для лучшего обзора сле­

водят из срединного

разреза

последовательно

дует рассечь серповидную связку печени.

и методично. При наличии в брюшной полости

Для осмотра селезенки желудок оттягивают

крови в первую очередь обследуют паренхима­

вправо, а левый изгиб ободочной

кишки —

тозные органы: печень, селезенку, поджелудоч­

книзу. Это позволяет обнаружить повреждения

ную железу. Во время ревизии печени осмотру

нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной

доступны ее передний край и нижняя поверх­

в левое подреберье, пальпаторно определяют

ность, причем нижняя поверхность становится

наличие повреждений остальных ее отделов.

отчетливо видной после отведения поперечной

Обнаружить

повреждения

поджелудочной

ободочной кишки книзу, а края печени — после

железы можно лишь после рассечения желу-

отведения этой кишки

кверху. Визуально опре­

дочно-ободочной

связки. Доступы к

поджелу-

дочнои железе при ее ревизии через малый

краям. До окончания ревизии ушивать места

сальник и брыжейку поперечной ободочной

повреждения кишечной стенки не рекомендует­

кишки не дают широкого обзора органа.

ся, так как в дальнейшем может возникнуть

Осмотр полых органов также должен произ­

необходимость

резекции

поврежденного

участ­

водиться в строгой последовательности. В пер­

ка. Обнаружив

рану

кишки, кишечную

петлю

вую очередь его осуществляют, когда в брюш­

в этом месте окутывают салфеткой, берут на

ной полости после ее вскрытия обнаруживают

эластический мягкий зажим и продолжают

содержимое желудка или кишечника. Вначале

ревизию.

осматривают переднюю стенку желудка, его

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии

пилорический

отдел, верхнюю горизонтальную

илеоцекального

угла.

Методика

аналогична

часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю

ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно

стенку желудка, для чего рассекают желудоч-

следует осмотреть правый и левый изгибы обо­

но-ободочную связку. Для обнаружения источ­

дочной кишки. При повреждении задней стен­

ника повреждения задней стенки нисходящих

ки восходящей или нисходящей ободочной

отделов двенадцатиперстной кишки нужно вос­

кишки

образовавшуюся

гематому

вскрывают

пользоваться

приемом

Петрова — Хундадзе

через

соответствующие

поясничные

отделы,

(рассечение париетального листка брюшины по

подводя дренаж к поврежденной кишке. Реви­

наружному краю восходящей ободочной киш­

зию органов брюшной полости заканчивают

ки) и, мобилизовав двенадцатиперстную киш­

осмотром верхних отделов прямой кишки, дна

ку, тщательно осмотреть всю ее поверхность.

мочевого пузыря, матки с придатками, контуров

Производить мобилизацию кишки следует с

обеих

почек.

большой осторожностью, чтобы не повредить

По ходу операции брюшную полость осуша­

предлежащую к задней ее стенке нижнюю по­

ют, удаляют содержимое из каналов и синусов

лую вену и конечные отделы общего желчного

электроотсосом

или

марлевыми

салфетками.

протока и протоков поджелудочной железы.

Вслед за этим рекомендуется произвести бло­

Осмотр тонкой кишки осуществляют в стро­

каду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и

гой последовательности от вышележащего ее

нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раство­

фиксированного

участка

(flexura

duodenojeju­

ром новокаина. Брюшную стенку зашивают

nalis)

(прием

Губарева). Методичность заклю­

наглухо или с введением дренажей в зависимос­

чается в тщательном поочередном осмотре каж­

ти от показаний.

дой

петли по

ее

свободному и

брыжеечному

На органах желудочно-кишечного тракта вы­

швом. Однако успех операции при любом спо­

полняют следующие операции: вскрытие полого

собе зависит не только от повышения качества

органа (-томия) с

последующим зашиванием

асептики, применения антибиотиков, но в пер­

его полости,

например гастротомия — вскрытие

вую очередь от методики и техники выполнения

желудка; наложение свища на тот или иной

операции. В основе большинства операций на

полый

орган

(-стомия) — соединение полости

желудочно-кишечном тракте лежит кишечный

органа через разрез брюшной стенки с внешней

шов.

средой, например гастростомия — свищ желудка;

наложение соустья

(анастомоз)

между отдель­

Кишечные швы

ными участками желудочно-кишечного тракта,

например гастроэнтероанастомоз — желудочно-

Под термином «кишечный шов» подразумевают

кишечное соустье; иссечение части органа (ре­

все виды швов, накладываемых на стенку по­

зекция), например

резекция кишки — иссече­

лого органа пищеварительного тракта (пище­

ние участка кишки; удаление всего органа це­

вод, желудок, кишечник), а также и на другие

ликом

(-эктомия),

например

гастрэктомия —

полые органы, имеющие брюшинный покров,

удаление всего желудка. Для предотвращения

мышечную оболочку, подслизистый слой и сли­

попадания в брюшную полость инфицирован­

зистую

оболочку.

ного желудочно-кишечного содержимого и раз­

Общие

требования к

наложению кишечных

вития

перитонита

предложено

огромное коли­

швов:

1)

соблюдение

асептики, тщательный

чество способов герметизации оперируемых по­

гемостаз и минимальное травмирование тканей,

лых органов

желудочно-кишечного тракта, вы­

особенно

слизистой оболочки и подслизистого

полняемых ручным способом или механическим

слоя; 2) надежная герметичность путем обеспе-

чения широкого соприкосновения серозных по­

Вворачивающий

скорняжный

шов

Шмиде-

верхностей и адаптации остальных слоев стен­

на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кна­

ки, особенно при операциях на толстой кишке

ружи, т. е. слизистая оболочка — серозная обо­

и желчевыводящих путях; 3) применение рас­

лочка, слизистая

оболочка — серозная

оболоч­

сасывающегося материала (кетгут) при наложе­

ка. Нить при этом затягивается после каждого

нии на края раны сквозных или погружных

стежка, в результате чего стенки вворачивают­

швов, обращенных в просвет желудочно-кишеч­

ся, соприкасаясь своими серозными поверх­

ного тракта, и нерассасывающегося — при на­

ностями.

ложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с

Узловой (отдельный)

шов — через

все слои

перистальтическими движениями кишки швы из

стенки с узелками внутрь просвета.

рассасывающегося

шовного

материала лучше

Асептические швы. Серозно-мышечный шов:

накладывать в виде непрерывных, а из нерас­

вкол и выкол иглы в каждом стежке произво­

сасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный

дят через серозный и мышечный слои.

шов накладывают с помощью круглых (колю­

Кисетный

шов — серозно-мышечный

шов

щих) игл (прямых или изогнутых).

стежками по кругу. Используется для погруже­

В стенке пищеварительного тракта различа­

ния культи червеобразного отростка, двенадца­

ют 4 основных слоя:

1)

слизистую оболочку;

типерстной,

тощей

или

подвздошной

кишки,

2) подслизистый слой; 3) мышечную оболочку;

а также для ушивания небольших колотых ран

4)

серозную

оболочку

(на

пищеводе — адвен-

желудка или кишки. После наложения шва

тициальную). Однако для объяснения техники

концы

нити

стягивают

и

завязывают,

культя

кишечного шва удобнее рассматривать стенку

или рана при этом погружается в глубь стенки

пищеварительного

тракта

как

бы

состоящей

органа.

из

двух

футляров — внутреннего

(слизистая

Z-образный шов

является

дополнительным

оболочка и подслизистый слой) и наружного

к кисетному и накладывается поверх него. При

(мышечная и серозная оболочки). Между фут­

этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по

лярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая

4 углам воображаемого четырехугольника на

смещение внутреннего и наружного футляров

глубину

серозно-мышечного

слоя — получается

по отношению друг к другу. Между внутренним

шов в виде буквы Z.

и наружным футлярами существует постоянная

Гемостатические швы. Такие швы наклады­

площадь скольжения, в разной степени выра­

вают с целью надежного гемостаза сосудов

женная в различных отделах пищеварительного

пересеченной

стенки

желудочно-кишечного

тракта. Кишечный шов может проходить сразу

тракта.

через оба футляра (сквозной шов) или захва­

Гемостаз достигается при наложении крае­

тывать лишь один из них. В большей степени

вого

непрерывного

обвивного

кетгутового шва

изложенным требованиям для кишечного шва

и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на

соответствует методика двухрядного шва, при

более крупные сосуды, особенно в стенке же­

которой первый (внутренний) ряд швов прохо­

лудка, приходится накладывать отдельные об­

дит через

все

слои

рассеченной стенки органа,

калывающие швы. Кроме того, существуют спе­

а

второй

(наружный) — через

слои

наружного

циальные гемостатические швы. Из них остано­

футляра.

вимся

на

шве

Ревердена — Мультановского

В самом деле, внутренний шов, проходящий

и на «строчечном» шве.

через все слои стенки, будет инфицированным.

П е т е л ь н ы й

ш о в

Р е в е р д е н а —

Следовательно, поверх внутреннего шва необ­

М у л ь т а н о в с к о г о .

При

наложении

крае­

ходим еще один — наружный шов, который не

вого обвивного шва после проведения стежка

проникал бы в просвет желудочно-кишечного

нить

пропускают

в

петлю

(«взахлест»)

и за­

тракта, а проходил только через слои наруж­

тягивают.

ного футляра (серозную и мышечную оболоч­

« С т р о ч е ч н ы й »

ш о в .

Чаще применяют

ки). Отсюда все кишечные швы можно разде­

при ушивании культи желудка во время резек­

лить на внутренние краевые (сквозные) и на­

ции. Шов накладывают следующим образом

ружные серозно-мышечные (асептические). Та­

(рис. 219). Прямой или изогнутой круглой иг­

ким образом, почти любая модификация кишеч­

лой с длинной кетгутовой нитью прокалывают

ного шва состоит из двух рядов: сквозного

культю желудка спереди назад через две стенки

(внутреннего) и асептического (наружного).

непосредственно под зажимом со стороны боль­

Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу-

шой

кривизны. Проведя

иглу

вместе

с

нитью

товый шов — нить

проводят

через

края сши­

на противоположную сторону, прокалывают же­

ваемых стенок по принципу слизистая оболоч­

лудок в обратном направлении, вкалывая иглу

ка — серозная

оболочка,

серозная

оболочка —

на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к

слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи,

малой кривизне. Проведя иглу на переднюю

снаружи

внутрь.

поверхность

желудка, вкалывают

ее опять спе-

реди назад на середине расстояния между пер­

Модификация кишечных швов. В практике

вым и вторым вколами и, выведя ее на противо­

применяются кишечные швы однорядные, двух­

положную сторону, повторяют описанный выше

рядные и трехрядные. До настоящего времени

прием, т. е. прокалывают желудок в обратном

вопрос о лучшей модификации кишечного шва

направлении, отступя на 1,0—1,5 см в сторону

еще не решен. Большинство хирургов наклады­

малой кривизны, и т. д. Таким образом, полу­

вают двухрядные швы, а на толстую кишку и

чается шов, представляющий собой ряд петель,

пищевод — трехрядные.

при затягивании которых прошитый участок

О д н о р я д н ы й

с к в о з н о й

шов.

желудка сдавливается и проходящие в нем со­

Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишеч­

суды сжимаются.

ного тракта соединяют отдельными узловыми

Механический шов. В последнее время нахо­

швами, когда лигатура проходит через все слои

дит все более широкое применение при опера­

изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или сли­

циях на желудочно-кишечном тракте: резекция

зистая оболочка — серозная оболочка, серозная

желудка и кишки, наложение гастроэнтеро-

оболочка — слизистая

оболочка, и узел

завя­

анастомоза и др.

зывают со стороны слизистой, т. е. он обращен

Шов выполняют с помощью сшивающих ап­

в просвет кишки. Однорядные швы образуют

паратов и танталовых скрепок. Наибольшее

тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется,

распространение получили аппарат УКЖА-60

не создает условий для образования внутристе-

(аппарат для наложения желудочно-кишечного

ночных микроабсцессов. Однорядный шов менее

анастомоза), аппарат КЦ (для циркулярного

герметичен, отсюда необходимость в более час­

шва на толстой кишке), а также

аппараты

тых швах, что нарушает кровоснабжение ана­

УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель культи легкого)

стомоза. При однорядном шве менее надежен

и УО (ушиватель органов), используемый так­

гемостаз, поэтому перед наложением этого шва

же в хирургии желудка.

Преимущества механического шва: быстрота

его наложения, простота и надежность стери­

лизации, отсутствие гигроскопичности

шовного

материала.

приходится перевязывать

кровеносные

сосуды

ка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец

в поделизистом слое.

в конец (рис. 221). Преимущества резекции

Д в у х р я д н ы й

ш о в .

Стенки сшиваемых

желудка по этому методу следующие: сохра­

отделов желудочно-кишечного тракта соединя­

няется анатомо-физиологический путь пищи;

ют

двумя

рядами

швов:

внутренним — через

культя желудка выполняет резервуарную функ­

все

слои

и

наружным — серозно-мышечным

цию, создавая условия для порционного поступ­

(рис. 220). Покажем двухрядный шов на приме­

ления пищи в кишечный тракт; не возникает

ре анастомоза кишки конец в конец.

прямого контакта слизистой оболочки желудка

Перекрытые зажимами после резекции участ­

со слизистой оболочкой тощей кишки, что пол­

ка кишки проксимальный и дистальный концы

ностью исключает образование пептических язв

сближаются друг с другом задними поверхнос­

соустья. Способ этот технически проще других

тями. Отступя от зажима на 0,7—1,0 см, задние

и быстрее выполняется. Слабыми сторонами

поверхности сближенных стенок кишки сши­

этого способа операции являются возможность

вают отдельными узловыми серозно-мышечны-

натяжения тканей в области анастомоза куль­

ми шелковыми швами. Расстояние между шва­

ти желудка и двенадцатиперстной кишки и на­

ми 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в ка­

личие в верхней части гастроэнтероанастомоза

честве держалок, остальные срезают. Скальпе­

стыка трех

швов. Оба момента могут

привести

лем под зажимами поочередно пересекают пе­

к прорезыванию швов и вызвать несостоятель­

режатые участки кишки: просветы обеих петель

ность анастомоза. При соблюдении правильной

кишки вскрыты. Образовались 4 губы; две из

техники

операции

можно

избежать

влияния

них соответственно наложенному серозно-мы-

этих неблагоприятных факторов.

шечному шву называют внутренними, две дру­

При резекции желудка по способу Бильрот II

гие — наружными.

Для

предупреждения по­

в модификации Финстерера культю двенадцати­

ступления кишечного содержимого в рану ана­

перстной кишки ушивают наглухо, анастомоз

стомоз за две держалки несколько приподни­

накладывают между культей желудка и тощей

мают над операционной раной или временно

кишкой

в

изоперистальтическом направлении

вводят в просвет кишки марлевую салфетку.

по типу

конец в бок (рис. 222). Петлю тощей

Накладывают

непрерывный

обвивной,

иногда

кишки подводят к культе желудка позади по­

узловой кетгутовый шов сначала на внутренние

перечной ободочной кишки через отверстие в

губы, а затем той же нитью сшивают и перед­

mesocolon transversum. При этой методике, с

ние губы, либо непрерывным вворачивающим

одной стороны, устраняются недостатки спосо­

швом Шмидена, либо отдельными узловыми

ба Бильрот I, указанные выше, с другой —

швами с

узелками

в просвет кишки (1 ряд

стремление создать прочный желудочно-кишеч­

швов). Перед сшиванием передних губ марле­

ный анастомоз приводит к одностороннему вы­

вую салфетку из просвета кишки удаляют. Про­

ключению из пищеварительного тракта двенад­

изводят туалет раны, смену инструментов и

цатиперстной кишки, что является нефизиоло­

перчаток. Поверх накладывают отдельные узло­

гичным. Кроме того, при этом способе суще­

вые шелковые серозно-мышечные швы от одной

ствует

реальная

опасность

недостаточности

держалки

до

другой

(2 ряда швов).

Т р е х р я д н ы е

ш в ы .

Включают

первый

ряд краевых швов и дополнительно два ряда

серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные

швы создают надежную герметичность, хоро­

ший гемостаз.

швов культи двенадцатиперстной кишки. По­

кладывать на не покрытые брюшиной стенки

этому предложено много способов обработки

пищевода.

культи

двенадцатиперстной кишки

(краевой

После гастрэктомии и резекции желудка у

шов Шмидена, кисетный шов, способ Мойни-

больных нередко развиваются различные дис­

гана, способ улитки по Юдину и др.).

пепсические

расстройства,

которые объединя­

Особенности резекции желудка при раке ха­

ются под названием «болезнь оперированного

рактеризуются

необходимостью удаления боль­

желудка». Стремясь избежать ряда функцио­

шей части желудка и его лимфатического ап­

нальных нарушений, в последние годы стали

парата.

широко применять операции пластического за­

Гастрэктомия — полное

удаление

желудка

мещения желудка участком тонкой или толстой

с наложением пищеводно-кишечного соустья.

кишки с восстановлением пассажа пищевых

Операцию производят главным образом при

масс через двенадцатиперстную кишку.

распространенном раке желудка. После удале­

Пилоропластика относится к числу операций,

ния желудка вместе с большим и малым саль­

дренирующих

желудок. Продольное рассечение

никами, связками, регионарными лимфатически­

рубцово-измененного привратника с последую­

ми узлами между пищеводом и тощей кишкой

щим сшиванием краев отверстия в поперечном

в 30—40 см от flexura duodenojejunalis накла­

направлении

облегчает опорожнение желудка.

дывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз

Операция может быть произведена со вскрыти­

по типу конец в бок. Петлю тощей кишки про­

ем просвета желудка и двенадцатиперстной

водят в отверстие брыжейки поперечной обо­

кишки (пилоропластика по Гейнеке — Микули-

дочной кишки и соединяют с пищеводом двух­

чу) и путем частичного рассечения только мы­

рядным кишечным швом с дополнительным

шечной оболочки привратника без вскрытия

наложением

энтероэнтероанастомоза

между

слизистой оболочки (пилоромиотомия по Фин-

приводящей

и отводящей

петлями

тощей

нею).

кишки.

При хирургическом лечении язвенной болез­

Наиболее частое осложнение при гастрэкто-

ни двенадцатиперстной кишки все большее при­

мии — недостаточность

швов

пищеводно-ки­

знание получает ваготомия в сочетании с дре­

шечного

анастомоза, которые

приходится на-

нирующими желудок операциями. Ваготомия —

пересечение

блуждающих

нервов — является

патогенетически обоснованным методом лече­

ния язвенной болезни двенадцатиперстной киш­

ки. Она основана на том, что при пересечении

секреторных и чувствительных (висцеросенсор-

ных) ветвей блуждающих нервов выпадает

первая сложнорефлекторная фаза желудочного

пищеварения и, следовательно, секреция желу­

дочного сока уменьшается.

Операция

образования искусственного

наруж­

ного свища полого органа производится для

питания

больного,

проведения

необходимых

терапевтических мероприятий, отведения содер­

жимого при непроходимости нижележащих от­

делов, а также для временного выключения

функции нижележащих отделов желудочно-

кишечного тракта и, следовательно, создания

более благоприятных условий для заживления

ран, язв и т. д.

По локализации свищей различают желудоч­

ные свищи (гастростома), свищи тонкой кишки

(еюно- и илеостома) и толстой кишки (коло-

стома). Свищи толстой кишки соответственно

разным ее отделам подразделяются на цеко-

222.

стому, колостому восходящей, поперечной обо­

Схема резекции желудка по Бильрот II в модифика­

дочной и нисходящей ободочной кишки, а так­

ции Гофмейстера — Финстерера.

же сигмостому. По

строению

свищи

делятся