![](/user_photo/_userpic.png)
В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия
.pdf![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF341x1.jpg)
на трубчатые (временные) и губовидные (по |
держимое кишечника выделяется как через |
||||||
стоянные). |
|
свищ, так и через задний проход. В тех случаях, |
|||||
Трубчатый свищ формируют путем образо |
когда нужно, чтобы кишечное содержимое вы |
||||||
вания канала из передней стенки органа вдоль |
делялось только через искусственное отверстие |
||||||
его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверх |
(свищ), накладывают противоестественный зад |
||||||
ность свища оказывается при этом выстланной |
ний проход, |
anus |
paeternaturalis. |
||||
серозной оболочкой, т. е. создается серозно- |
|
|
|
|
|
||
серозный канал. |
|
Техника |
наиболее |
распространенных |
|||
Внутри канала помещают резиновую трубку, |
|||||||
операций |
на |
желудке |
|
||||
конец которой выводят наружу. Касательное |
|
|
|
|
|
||
положение серозно-серозного канала и фикса |
Гастростомия |
|
|
|
|||
ция его к передней брюшной стенке предупреж |
|
|
|
|
|
||
дают забрасывание содержимого как в резино |
Га с трос том и я по Вит целю. П о к а з а н и я : |
||||||
вую трубку, так и в образованный канал. От |
неоперабельный рак пищевода и кардиального |
||||||
личительной чертой трубчатых свищей по срав |
отдела желудка, ранения, ожоги и сужения |
||||||
нению с губовидными является то, что отверс |
пищевода. |
|
|
|
|||
тие в органе после удаления трубки закрыва |
Положение больного на спине. Обезболива |
||||||
ется самостоятельно. Для наложения трубчато |
ние — эндотрахеальный наркоз. |
||||||
го свища на желудок наибольшее распростране |
Доступ — трансректальная левосторонняя ла- |
||||||
ние получили способ Витцеля и способ Штам |
паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. |
||||||
ма — Кадера. |
|
Желудок выводят в операционную рану. К пе |
|||||
Губовидные свищи формируются путем вытя |
редней стенке желудка, на середине расстояния |
||||||
гивания в рану в виде конуса передней стенки |
между малой и большой кривизной, вдоль его |
||||||
желудка или кишки; верхушку конуса вскры |
длинной оси прикладывают резиновую трубку |
||||||
вают, через разрез вводят резиновую трубку. |
так, чтобы конец ее располагался в области |
||||||
Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал |
пилорического отдела |
желудка. |
|||||
свища, образованного по этому принципу, на |
Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мы- |
||||||
всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. |
шечных шелковых швов, после завязывания |
||||||
Для губовидных свищей характерно то, что они |
которых |
трубка покрывается стенкой желудка. |
|||||
самостоятельно не закрываются, а требуют до |
В области пилорического отдела желудка у края |
||||||
полнительного оперативного |
вмешательства — |
наложенных швов накладывают кисетный шов. |
|||||
закрытия свища. |
|
Внутри него вскрывают стенку желудка. Сво |
|||||
При наложении губовидных свищей на же |
бодный конец трубки вводят в просвет желуд |
||||||
лудке наиболее часто применяется способ Топ- |
ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него |
||||||
ровера (рис. 223). |
|
накладывают |
2—3 |
серозно-мышечных шва |
|||
Губовидный свищ толстой кишки носит на |
(рис. 224). |
|
|
|
|||
звание калового свища (fistula |
stercoralis). Со |
На стенку |
желудка с обеих сторон от трубки |
223.
Гастростомия по Топроверу.
а — формирование конуса из передней стенки желудка и наложение трех кисетных швов; б — общий вид конуса после того, как завязаны швы и в просвет желудка введена резиновая трубка; в — фиксация конуса к париетальной брюшине.
341
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF342x1.jpg)
224.
Этапы гастростомии по Витцелю.
а — резиновая трубка окружена стенкой желудка, у конца трубки наложен полукисетный шов; б — рассечение стенки же лудка в центре полукисетного шва; в — погружение конца резиновой трубки в полость желудка; г — наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов; д — захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнитель ный разрез; е — выведение резиновой трубки через дополнительный разрез.
342
накладывают два серозно-мышечных шва, кото |
соответствующего |
|
диаметра. |
Кисетные |
швы |
||||||||||||||||||
рые берут на держалки. Скальпелем делают |
поочередно завязывают начиная с первого, в ре |
||||||||||||||||||||||
небольшой кожный разрез по наружному краю |
зультате чего трубка оказывается в искусствен |
||||||||||||||||||||||
левой прямой мышцы живота под контролем |
ном канале, образованном из стенки желудка |
||||||||||||||||||||||
левой руки, заведенной в брюшную полость. |
(см. рис. 223). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Корнцангом или другим зажимом прокалывают |
Стенку желудка на уровне нижнего кисетного |
||||||||||||||||||||||
остальные мягкие ткани брюшной стенки, за |
шва подшивают узловыми швами к париеталь |
||||||||||||||||||||||
хватывают обе держалки и свободный конец |
ной брюшине. Края разреза париетальной брю |
||||||||||||||||||||||
трубки и выводят их на переднюю брюшную |
шины на остальном протяжении раны заши |
||||||||||||||||||||||
стенку через проделанное отверстие. Выведен |
вают наглухо. На уровне второго |
кисетного |
|||||||||||||||||||||
ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку |
шва стенку желудка подшивают к апоневроти- |
||||||||||||||||||||||
желудка фиксируют вдоль образованного кана |
ческому влагалищу прямой мышцы живота. |
||||||||||||||||||||||
ла к париетальной брюшине 4—5 узловыми |
Третьим рядом швов подшивают стенку желуд |
||||||||||||||||||||||
швами, отступя от края разреза брюшины на |
ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизис |
||||||||||||||||||||||
1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной |
тая |
оболочка |
желудка накладывалась |
|
на |
кожу |
|||||||||||||||||
стенки зашивают наглухо. |
|
|
|
|
и могла быть подшита к ней при формировании |
||||||||||||||||||
Модификация |
по |
Гернезу |
и |
Хо-Дак-Ди. |
постоянного губовидного свища. Кожную рану |
||||||||||||||||||
В рану выводят переднюю стенку желудка и на |
на остальном протяжении зашивают. Трубку |
||||||||||||||||||||||
ней в области воздушного пузыря накладывают |
извлекают из |
желудка. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
кисетный шов. В центре его желудок вскрыва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ют и вводят резиновый зонд. Шов затягивают |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
и этой же нитью прошивают зонд для лучшей |
Гастроэнтероанастомоз |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
его фиксации. Трубку укладывают вертикально |
П о к а з а н и я : |
неоперабельный |
рак |
|
пилори- |
||||||||||||||||||
на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, |
|
||||||||||||||||||||||
как и в методе Витцеля. |
|
|
|
|
ческого отдела желудка, рубцовое сужение при |
||||||||||||||||||
Авторы |
считают, что отверстие, |
не |
находясь |
вратника у резко ослабленного больного. |
|
||||||||||||||||||
в контакте с жидким содержимым желудка, |
Положение больного на спине. Обезболива |
||||||||||||||||||||||
предупреждает его вытекание |
наружу. |
|
|
ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх |
|||||||||||||||||||
Данная модификация является более совер |
няя |
срединная лапаротомия. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
шенной методикой способа Витцеля и приме |
Передний |
впередиободочный |
гастроэнтеро |
||||||||||||||||||||
няется |
большинством |
хирургов. |
|
|
|
анастомоз (по Бельфлеру). Большой |
сальник |
||||||||||||||||
Способ |
Штамма — Сенна — Кадера. |
На пе |
с поперечной ободочной кишкой берут в левую |
||||||||||||||||||||
редней стенке желудка накладывают кисетный |
руку |
и выводят |
в |
рану. |
Правую |
руку вводят |
|||||||||||||||||
шов по окружности диаметром 5—6 см, в цент |
в брюшную полость по брыжейке поперечной |
||||||||||||||||||||||
ре шва делают отверстие и вводят в желудок |
ободочной кишки до позвоночника, соскальзы |
||||||||||||||||||||||
резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный |
вают с последнего влево и захватывают лежа |
||||||||||||||||||||||
шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0— |
щую здесь первую петлю тощей кишки. От на |
||||||||||||||||||||||
1,5 см к периферии от него накладывают после |
чала кишки отмеряют участок длиной 50 см. |
||||||||||||||||||||||
довательно еще два кисетных шва, погружаю |
Кишечную петлю подводят к передней стенке |
||||||||||||||||||||||
щих ранее наложенный шов. Швы завязывают, |
желудка впереди большого сальника и попереч |
||||||||||||||||||||||
в результате чего трубка оказывается в сероз |
ной ободочной кишки. Приводящую петлю |
||||||||||||||||||||||
ном канале, имеющем отвесное направление. |
(малая петля) фиксируют щелковым швом у |
||||||||||||||||||||||
Производят гастропексию, как при способе |
малой кривизны ближе к кардиальному отделу, |
||||||||||||||||||||||
Витцеля. |
|
|
|
|
|
|
|
|
отводящую (большая петля) — у большой |
кри |
|||||||||||||
Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюш |
визны, |
ближе |
к пилорическому |
отделу |
желудка |
||||||||||||||||||
(так называемое правило двух «М» и двух «Б»), |
|||||||||||||||||||||||
ной полости производят левым трансректаль |
|||||||||||||||||||||||
после |
чего накладывают |
задний ряд |
|
серозно- |
|||||||||||||||||||
ным разрезом длиной 6—8 см. В операционную |
мышечных швов. Нити срезают, за исключением |
||||||||||||||||||||||
рану в |
виде |
конуса |
выводят переднюю |
стенку |
|||||||||||||||||||
двух |
крайних |
(рис. |
225). |
Вскрывают |
сначала |
||||||||||||||||||
желудка. На |
верхушку образовавшегося |
конуса |
|||||||||||||||||||||
желудок, а затем тонкую кишку отступя от се- |
|||||||||||||||||||||||
накладывают |
две |
шелковые лигатуры-держалки |
|||||||||||||||||||||
розно-мышечного |
шва на |
0,75 см. Содержимое |
|||||||||||||||||||||
на расстоянии 2 |
см одна от другой. Ниже дер |
||||||||||||||||||||||
желудка отсасывают, |
осушают |
просвет |
кишеч |
||||||||||||||||||||
жалок |
на |
вытянутую |
стенку желудка |
наклады |
|||||||||||||||||||
ника. |
Накладывают |
непрерывный |
кетгутовый |
||||||||||||||||||||
вают три |
концентрических кисетных |
шелковых |
|||||||||||||||||||||
шов через все слои на задние края |
(губы) |
ана |
|||||||||||||||||||||
шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см |
|||||||||||||||||||||||
стомоза, а затем |
и |
на передние |
края — шов |
||||||||||||||||||||
от держалок, |
второй |
и третий — на расстоянии |
|||||||||||||||||||||
Шмидена. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
1,5 см один от другого. Кисетные швы не затя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка |
Удаляют отграничивающие салфетки, |
меняют |
|||||||||||||||||||||
рассекают |
между |
держалками |
на |
протяжении |
инструменты и перчатки, после чего наклады |
||||||||||||||||||
1 см. |
В |
отверстие |
вводят резиновую |
трубку |
вают |
|
второй |
ряд |
чистых |
узловых |
шелковых |
343
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF344x1.jpg)
серозно-мышечных швов на передние края |
ние, а затем передние края межкишечного со |
||||||
(губы) анастомоза. |
|
устья. Ширина анастомоза должна быть не |
|||||
Формирование |
энтероэнтероанастомоза |
по |
сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро- |
||||
Брауну. Накладывают дополнительное соустье |
анастомоз накладывают в целях предупрежде |
||||||
между приводящей и отводящей петлями то |
ния развития |
порочного круга. |
|||||
щей кишки по типу бок в бок на расстоянии |
Под порочным кругом понимают нарушение |
||||||
10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро- |
движения пищевых масс из желудка, в резуль |
||||||
анастомоза. Двумя |
рядами швов сшивают |
зад- |
тате чего пища не поступает в кишечник, а за |
||||
|
|
|
держивается |
в |
желудке, |
двенадцатиперстной |
|
|
|
|
кишке и приводящем колене тощей кишки, |
||||
|
|
|
вызывая их растяжение. Развивающееся при |
||||
|
|
|
этом заболевание называют синдромом приво |
||||
|
|
|
дящей петли: приводящая петля растягивается, |
||||
|
|
|
сдавливает отводящую, нарушая функцию ана |
||||
|
|
|
стомоза; пища |
в |
ней разлагается и, попадая |
||
|
|
|
в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко |
||||
|
|
|
синдром приводящей петли сочетается с дем |
||||
|
|
|
пинг-синдромом и с явлениями гипогликемии. |
||||
|
|
|
Одними из причин этого осложнения явля |
||||
|
|
|
ются сужение анастомоза в результате длитель |
||||
|
|
|
ного воспалительного процесса и его смещение |
||||
|
|
|
вследствие уменьшения объема растянутого же |
||||
|
|
|
лудка. При возникновении синдрома приводя |
||||
|
|
|
щей петли показана реконструктивная опера |
||||
|
|
|
ция — устранение |
желудочно-кишечного со |
|||
|
|
|
устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль- |
||||
|
|
|
ная резекция, |
|
желательно |
по Бильрот I. |
225.
Передний гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру.
Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петерсену (рис. 226). Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли ной 7—10 см от flexura duodenojejunalis. Рас секают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудис той зоне. Левой рукой, расположенной на пе-
3
226.
Этапы наложения заднего гастроэнтероанастомоза по Гаккеру — Петерсену.
1 — извлечение начальной петли тонкой (тощей) кишки; 2 -- выведение задней стенки желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки; 3 — наложение швов-держало! между желудком и тонкой кишкой; 4 — подшивание анасто- моза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной киш]
344
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF345x1.jpg)
редней стенке желудка, выпячивают через от |
пенетрирующие, |
каллезные, стеноз привратни |
|||||||||||||||||||||
верстие в mesocolon transversum заднюю стенку |
ка), доброкачественные опухоли |
(полипы, аде |
|||||||||||||||||||||
желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку |
номы), рак желудка. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
двумя шелковыми швами в вертикальном по |
|
Положение больного на спине. Обезболива |
|||||||||||||||||||||
отношению к оси желудка направлении: приво |
ние — эндотрахеальный наркоз. |
|
|
|
|||||||||||||||||||
дящую петлю — ближе |
к |
малой |
кривизне, от |
Техника резекции желудка по Бильрот I. |
|||||||||||||||||||
водящую — к большой. |
|
|
|
|
|
Верхняя |
срединная лапаротомия. Мобилизация |
||||||||||||||||
Наложение желудочно-кишечного соустья |
желудка по большой кривизне (рис. 228). Же |
||||||||||||||||||||||
производят по описанной ранее методике по |
лудок и поперечную ободочную кишку выводят |
||||||||||||||||||||||
типу бок в бок. |
|
|
|
|
|
|
|
в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась |
|||||||||||||||
Для предотвращения порочного круга при |
желудочно-ободочная связка. Она наиболее |
||||||||||||||||||||||
водящую петлю следует подшить к стенке |
тонкая и менее богата сосудами на уровне сред |
||||||||||||||||||||||
желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва |
ней трети желудка, где связку и вскрывают. |
||||||||||||||||||||||
ми. Края отверстия в mesocolon transversum |
Изогнутый |
кровоостанавливающий зажим вво |
|||||||||||||||||||||
фиксируют несколькими узловыми швами к |
дят в образованное отверстие сзади и прокалы |
||||||||||||||||||||||
стенке желудка выше анастомоза. |
|
вают связку несколько дальше. Бранши разво |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. |
|||||||||||||
Ушивание отверстия |
в |
желудке |
|
|
Такой же второй зажим вводят навстречу и |
||||||||||||||||||
при |
прободной |
язве |
|
|
|
|
|
|
пережимают этот участок связки вместе с со |
||||||||||||||
Положение |
больного |
на |
спине. Обезболива |
судами. Этот же участок связки |
на расстоянии |
||||||||||||||||||
1,5—2,0 |
см |
ниже |
наложенного |
пережимают |
|||||||||||||||||||
ние — эндотрахеальный наркоз. |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
еще раз |
первым |
|
зажимом. Между зажимами |
||||||||||||||||||
Доступ — верхняя |
срединная |
лапаротомия. |
|
||||||||||||||||||||
связку |
пересекают. Таким же |
образом |
|
пересе |
|||||||||||||||||||
Обнаруживают |
перфоративное |
отверстие, кото |
|
||||||||||||||||||||
кают |
связку |
и |
ветви |
a. gastroepiploica |
sinistra |
||||||||||||||||||
рое чаще располагается в пилорическом отделе |
|||||||||||||||||||||||
до намеченного уровня по левой половине боль |
|||||||||||||||||||||||
на передней стенке |
желудка. Отверстие уши |
||||||||||||||||||||||
шой кривизны. Тем же способом перевязывают |
|||||||||||||||||||||||
вают |
узловыми |
серозно-мышечными |
швами в |
||||||||||||||||||||
и |
рассекают |
ветви |
a. gastroepiploica dextra впра |
||||||||||||||||||||
поперечном |
к оси желудка направлении с по |
||||||||||||||||||||||
во |
от |
начала |
мобилизации до |
уровня |
приврат |
||||||||||||||||||
следующим |
наложением |
второго |
ряда |
серозно- |
|||||||||||||||||||
ника. На уровне |
привратника отдельно |
|
перевя |
||||||||||||||||||||
мышечных |
швов |
в |
том |
же |
направлении |
|
|||||||||||||||||
зывают |
основной |
|
ствол |
a. gastroepiploica |
dextra. |
||||||||||||||||||
(рис. |
227). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
При этом следует обратить внимание на необ |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Осушение брюшной полости. Из брюшной |
ходимость сохранности ветви, идущей к попе |
||||||||||||||||||||||
полости электроотсосом и сухими салфетками |
речной ободочной кишке. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
тщательно |
удаляют |
желудочное |
содержимое и |
|
При оттягивании поперечной ободочной киш |
||||||||||||||||||
выпот. Рану брюшной |
стенки |
послойно заши |
|
||||||||||||||||||||
ки |
вниз, |
а |
привратникового |
отдела |
желудка |
||||||||||||||||||
вают наглухо. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
кверху становятся хорошо видны артериальные |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Резекция |
желудка |
|
|
|
|
|
|
ветви, |
идущие от центрального отдела a. gastro |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
epiploica dextra к привратнику и двенадцати |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
П о к а з а н и я : |
осложненные |
язвы |
желудка |
перстной кишке. Последние рассекают между |
|||||||||||||||||||
и двенадцатиперстной |
кишки |
(кровоточащие, |
зажимами |
и |
перевязывают шелком. Обнажают |
227.
Ушивание перфоративного отвер стия в желудке при прободной язве.
а — накладывание швов; б — перитонизация большим сальником.
345
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF346x1.jpg)
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF348x1.jpg)
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF349x1.jpg)
230.
Резекция желудка по Бильрот II в модификации
Гофмейстера — Финстерера |
(этапы операции). |
а — отсечение удаляемой части |
желудка; б — прошивание |
культи желудка в обратном направлении после снятия жо ма; в — начало погружения культи желудка серозно-мы- шечными швами: 1 — гемостатический шов культи; 2 — серозно-мышечный шов, погружающий культю; 3 — швы на участке малой кривизны, лишенном брюшины; 4 — пе редняя стенка желудка.
![](/html/43572/9/html_LegphM_xyg.TixJ/htmlconvd-pyLCrF350x1.jpg)