В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

центре которого вскрывают скальпелем стенку

изводят бужирование либо рассечение уретры

пузыря и после введения дренажной трубки

(меатотомия), либо резекцию ее.

затягивают вокруг нее кисетный шов. Перед­

Меатотомия. Наружное отверстие мочеиспус­

нюю брюшную стенку ушивают послойно наглу­

кательного

канала

рассекают

по

направлению

хо при цистотомии или до дренажа при цисто-

к нижней стенке уретры. В дальнейшем еже­

стомии.

дневно

проводят бужирование.

Отверстие в стенке пузыря закрывается само­

Резекция суженного участка уретры на не­

стоятельно благодаря сокращению его мышеч­

большом протяжении (способ Мариона—Холь-

ной оболочки.

цова). Через наложенный надлобковый свищ

При злокачественных

новообразованиях мо­

ретроградно в уретру до места сужения вводят

чевого пузыря и больших папилломах показана

металлический катетер. Разрезом по средней

его резекция.

линии

промежности

обнажают

бульбарную

Резекция

мочевого

пузыря

(цистэктомия)

часть уретры. Уретру выделяют выше и ниже

с одновременной пересадкой мочеточника (уре-

рубцово измененного участка, используя ретро­

тероцистонеостомия). Тупым и острым путями

градно введенный металлический катетер. Су­

отделяют верхушку мочевого пузыря от брю­

женный участок резецируют и концы уретры

шины и пересекают срединную пупочную

сшивают на катетере конец в конец узловыми

складку (заросшего мочевого протока). Если

кетгутовыми швами. Катетер удаляют. Рану

брюшину отслоить не удается, производят

послойно ушивают, оставляя дренаж. Мочу от­

экстраперитонизацию мочевого пузыря, т. е.

водят через

надлобковый свищ.

брюшину у его верхушки рассекают по окруж­

При сужении в области перепончатой и про­

ности, дефект в брюшине зашивают. После

статической частей уретры применяется опера­

перевязки сосудов мочевого пузыря иссекают

ция Соловова — инвагинация

периферического

его сегмент вместе с опухолью, отступя не

отрезка отсепарованной уретры в центральный

менее чем на 2,5 см от края новообразования.

ее отрезок

на

0,5— 1,0

см.

Дефект в стенке пузыря ушивают двухрядными

узловыми швами. При резекции мочевого пузы­

ря и устья мочеточника выделяют тазовую часть

Операции

на

половом

члене

мочеточника и пересекают его на 3 см от места

впадения в пузырь. Мочеточник пересаживают

Рассечение уздечки (френулотомия). Новокаин

в оставшуюся часть мочевого пузыря

(уретеро-

вводят в вентральную, дорсальную и обе боко­

цистонеостомия).

вые стороны полового члена. Уздечку натяги­

При осуществлении цистэктомии мочевой пу­

вают и

рассекают

в

поперечном

направлении,

зырь можно заместить сегментом кишки: а) вы­

2 — 3 шелковых шва накладывают в продольном

краивают на брыжейке петлю подвздошной

направлении.

кишки длиной 15 — 20

см; анастомозом конец

Круговое иссечение крайней плоти при фимо­

в конец восстанавливают проходимость кишеч­

зе (циркумцизия). Под местной анестезией

ника. Проксимальный конец петли ушивают

крайнюю плоть оттягивают кпереди и отсекают.

наглухо,

дистальный — вшивают

в

переднюю

Края внутреннего и наружного листков соеди­

брюшную стенку. Мочеточники пересаживают в

няют узловыми шелковыми швами.

созданный резервуар; б) петлю резецированной

Рассечение крайней плоти при парафимозе

тонкой или сигмовидной ободочной кишки пере­

(рис. 256). Под местной анестезией ущемля­

мещают в малый таз. Концы изолированной

ющее кольцо рассекают через все слои, край­

петли ушивают наглухо. Оба мочеточника пере­

нюю плоть надвигают на головку. После опе­

саживают в созданный резервуар и создают

рации

проводят

противовоспалительное

ле­

соустье между петлей кишки и мочеиспуска­

чение.

тельным каналом.

Ампутация полового члена. Производится при

Операции на предстательной железе. При

злокачественных

опухолях

и

травматических

гнойных

заболеваниях

предстательной

железы

повреждениях с размозжением тканей полового

(абсцедирующий простатит, острый паренхима­

члена. При экономной ампутации полового

тозный простатит с образованием отдельных

члена

производят

круговое

рассечение тканей

абсцессов)

рассекают

капсулу

предстательной

до белочной оболочки. Перевязывают сосуды

железы, пользуясь перинеальным или трансрек­

полового члена, расположенные под фасцией.

тальным доступом. При опухолях предстатель­

Кожу

оттягивают

проксимально

на

2 — 3

см

ной железы производят аденомэктомию над­

и кавернозные тела пересекают до уретры.

лобковым

либо

промежностным

способом

Уретру отсепаровывают дистально и пересекают

(рис. 254, 255).

кпереди

от

культи

полового

члена

на

1,5 —

Операции

на

мочеиспускательном

канале.

2,0 см.

После гемостаза

выступающую

часть

уретры

рассекают

продольно

по

нижней

по-

При сужении уретры различной этиологии про­

заднюю стенку влагалища прямых мышц и

анестезию: после анестезии кожи на 2 см спра­

брюшину сначала в верхнем углу раны, а затем

ва и слева от средней линии вводят длинную

на всем протяжении. Поперечная лапаротомия

иглу и продвигают ее в глубину седалищно-

не приводит к образованию послеоперационных

прямокишечной ямки, посылая впереди иглы

грыж и дает хороший косметический эффект.

порции новокаина. В каждую ямку вводят по

Влагалищные доступы могут быть осуще­

50 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Приме­

ствлены через переднюю стенку влагалища

няют также и пресакральную новокаиновую

(передняя кольпотомия) (рис.

260)

или через

блокаду.

заднюю его стенку (задняя кольпотомия).

При старом полном разрыве

промежности

Разрывы промежности. Послеродовые разры­

(III степени) у больных развивается недержа­

вы промежности могут быть I, II и III степени.

ние кала. Цель операции — восстановление ана­

Как разрывы I степени квалифицируются раз­

томических соотношений тазового дна, стенок

рывы кожи промежности и стенок влагалища,

влагалища и прямой кишки. Для этого пулевы­

II степени — кожи промежности,

подкожной

ми щипцами рубец растягивают в поперечном

клетчатки, стенок влагалища и мышц. Сфинктер

направлении. Вдоль него проводят разрез скаль­

заднепроходного

отверстия остается

неповреж­

пелем и острым путем отделяют заднюю стенку

денным. При разрывах III степени, кроме

влагалища от передней стенки прямой кишки.

перечисленных

выше тканей,

повреждаются

Чтобы избежать ранения кишки, скальпель

наружный сфинктер прямой кишки и стенка

следует направлять параллельно ее стенке. От­

прямой кишки.

деляют влагалище от прямой кишки до тех пор,

Оперативные вмешательства в области про­

пока их соприкасающиеся стенки не получат

межности и задней стенки влагалища требуют

полную подвижность. Расщепление в рубце

хорошего обезболивания. Для этой цели, кроме

идет не только вверх, но и в стороны. Когда он

местной анестезии, проводят еще пудендальную

расщеплен, накладывают тонкие

кетгутовые

В начале своего развития восстановительная

ют 14 систем изоантигенов, причем комбина­

хирургия шла по пути использования собствен­

ции этих антигенов у людей совершенно раз­

ных

тканей

организма (аутотрансплантация),

личны. Антигены эритроцитов человека форми­

так как было замечено, что пересадка тканей

руются еще в эмбриональном периоде развития

от

одного организма

другому

(гомотрансплан-

и не меняются на протяжении всей жизни, а

тация) не дает успеха. Но

все же

попытки

структура их наследуется от родителей. Однако

пересадить ткань или орган от одного человека

комбинация антигенов у каждого организма

другому или от животного человеку (гетеро-

своя, специфическая. Если у родителей имеются

трансплантация),

возможно,

предпринимались

антиген А и антиген В, то у детей этих родите­

еще в глубокой древности, и об этом мы узнаем

лей

будет

различная

комбинация

антигенов.

в отраженном виде — из дошедших до нас ска­

Так,

один

ребенок

может

унаследовать толь­

заний и легенд. Причудливые образы содержат

ко А, другой — только

В,

а

третий — А-

и В-

древние мифы о химерах, кентаврах, русалках,

антигены. Мы упомянули только эритроцитар-

тела которых будто бы состояли из разных

ные антигены, а их общее число в каждом орга­

частей животных и человека. Известно и сказа­

низме очень велико, поэтому количество комби­

ние о Дедале. Он прикрепил себе крылья,

наций в различных антигенных группах у раз­

улетел с отдаленного острова и благополучно

ных людей

огромно.

достиг родной

земли.

Благодаря

такой

вариабельности

комбинаций

В Индии пересаживать кожу пытались еще

антигенов

возникает

сугубо индивидуальный

несколько тысячелетий назад. Индийские врачи

набор антигенов, с которыми «мирятся» защит­

уже тогда знали, что собственная кожа чело­

ные

силы

каждого

индивидуума.

Это — одна

века

приживляется

хорошо.

Сохранившиеся

из форм проявления так называемого ткане­

источники свидетельствуют о том, что делались

вого барьера. Преодоление его связано с доско­

и более сложные операции. Так, прежде чем

нальным исследованием трех важных проблем:

произвести пересадку, кожный лоскут донора

химической структуры трансплантационных ан­

отбивали до его равномерного вздутия. Затем

тигенов и их локализации в клетке; изменения

для лучшего «прилипания» использовали осо­

этих антигенов и подбора совместимых по

бый

состав, рецепт которого не сохранился.

известным изоантигенам донора и реципиента;

Однако еще

в

древности

люди столкнулись

усиление защитной реакции организма против

с

конфликтом

между

реципиентом — организ­

трансплантационных антигенов, введенных с пе­

мом нового хозяина и трансплантатом, т. е.

ресаженным

органом.

пересаженной ему тканью или органом, который

В настоящее время установлено, что, кроме

почти всегда заканчивался гибелью трансплан­

эритроцитарных антигенов, есть и специфиче­

тата.

ские антигены лейкоцитов, при совместимости

В начале нашего века были сделаны первые

которых трансплантат живет гораздо дольше.

шаги в области еще одного вида пересадок —

Можно предположить, что эти антигены играют

переливания крови. При этом было выявлено

большую роль в формировании иммунологи­

содержание

в

эритроцитах крови антигенов, а

ческого ответа реципиента.

в

сыворотке

крови — противоэритроцитарных

Во многих странах, в том числе и в России,

антител. Было установлено также, что для

установлено, что до 70 % антигенов

тканевой

успешного переливания крови необходимо под­

совместимости (трансплантационных

антиге­

бирать строго определенную группу крови для

нов) локализовано на поверхностной плазмати­

совместимости и совпадения антигенов донора

ческой мембране форменных элементов крови:

и

реципиента.

Конфликт,

разыгрывающийся

лимфоцитов,

лейкоцитов

и

тромбоцитов,

что

при гомотрансплантации других тканей, так же

эти белковые растворимые препараты обладают

как и при переливании крови, обусловлен раз­

активностью более слабой, чем антигены, нахо­

личием их антигенного строения.

дящиеся на неповрежденной живой клетке.

В

настоящее время

известно

более

70 анти­

Пока

еще

трудно

решить

вопрос

о

чистоте

выделенных

антигенов тканевой совместимости

генов эритроцитов

человека,

которые

составля­