В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Ушивание

раны сердца

швы (рис.

194). Если к моменту вскрытия пе­

рикарда произошла остановка сердца, швы на­

В случаях ранения сердца производится экст­

кладывают в промежутках между прямым мас­

ренная операция под эндотрахеальным нарко­

сажем сердца.

зом. Доступ к сердцу выбирают в зависимости

Прямой массаж сердца заключается в перио­

от локализации раневого канала и рентгеноло­

дическом сжимании рукой хирурга желудочков

гических

данных.

Универсальным

доступом

сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирур­

является стернотомия либо чрездвухплевраль-

га сжимали желудочки сердца не вдоль меж­

ный доступ. Во многих случаях с успехом поль­

желудочковой перегородки, а перпендикулярно

зуются и стандартной боковой торакотомией

к ней. Фибрилляцию желудочков снимают раз­

слева или справа.

рядом дефибриллятора с напряжением 2—3 кВ.

Вскрытие перикарда и шов сердца. Перикард

Электроды дефибриллятора должны плотно при­

легать

к

миокарду. После остановки кровоте­

вскрывают

широким

разрезом

спереди от диа­

чения

из

раны сердца полость перикарда осво­

фрагмального

нерва.

Рану сердца

закрывают

бождают от крови и сгустков и промывают изо­

указательным

пальцем левой

руки.

Затем на

тоническим раствором хлорида натрия.

рану накладывают

узловые

или П-образные

Пункция перикарда

ют эпикард. Кальцинированные участки, глубо­

П о к а з а н и я :

скопления

жидкости в полос­

ко проникающие в миокард, обходят вокруг и

оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз-

ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар-

вествленные участки перикарда скусывают щип­

диум, экссудативный перикардит). Вмешатель­

цами Листона или Люэра.

ство может быть предпринято и с

диагности­

Особую осторожность следует Соблюдать при

ческой целью.

иссечении перикарда в области венечных сосу­

Обезболивание — местная

анестезия

0,5 %

дов, предсердий и полых вен.

раствором новокаина.

После перикардэктомии оставляют дренаж в

Длинную иглу, соединенную со шприцем,

переднем средостении.

вводят между

мечевидным

отростком

грудины

и левой частью реберной дуги в краниальном

направлении под углом 45° к поверхности тела.

Ликвидация открытого артериального

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря­

протока

мую мышцу живота с апоневрозом

(рис. 195).

Подход к перикарду чувствуют по начинаю­

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Опе­

щимся колебаниям иглы в ритме сокращений

ративный доступ — левосторонняя боковая то-

сердца.

ракотомия по четвертому межреберью. Медиа-

После прокола перикарда через иглу эвакуи­

стинальную плевру вскрывают над аортой и ле­

руют жидкость, количество которой может до­

вой легочной артерией между диафрагмальным

стигать 1—2 л.

и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты

медиастинальной плевры в стороны, обнажают

Перикардэктомия

переднюю стенку

протока. Наличие открытого

артериального протока подтверждается

непре­

Операцию производят при хронических слипчи-

рывным систолодиастолическим дрожанием над

вых воспалениях перикарда, которые часто легочной артерией.

сопровождаются сдавлением сердца и полых

Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсаль-

вен. Обезболивание — эндот.рахеальный

наркоз.

но. Тупым и острым путем выделяют артери­

Оперативный

доступ — продольная

стерното­

альный проток. Особенно осторожно следует

мия.

выделять заднюю стенку из-за возможных

Иссечение перикарда начинают с области

плотных сращений с левым главным бронхом.

левого желудочка, затем освобождают левое

Под проток подводят две шелковые лигатуры.

предсердие, устья легочного ствола и аорты,

После пробного пережатия протока, при кото­

после этого правый желудочек и в конце опе­

ром исчезает систолодиастолическое дрожание,

рации — правое предсердие и устья

полых вен.

проток перевязывают. Сначала завязывают ли­

Важно правильно найти слой между пери­

гатуру

у аортального конца протока,

затем —

кардом и эпикардом. После этого края рассе­

у легочного конца. Между лигатурами проток

ченного перикарда захватывают зажимами и

прошивают и нить завязывают на обе стороны.

постепенно тупым и острым путем

освобожда­

При

широком

и склерозированном

артери-

развивающихся в грудной стенке при коаркта-

аорты, перевязывают 2—3 пары межреберных

ции аорты.

артерий. После мобилизации аорты на нее на­

После отведения легкого широко вскрывают

кладывают зажимы выше и ниже сужения.

медиастинальную плевру от уровня левой под­

Суженный

участок резецируют. Накладывают

ключичной артерии на 5—7 см ниже места су­

сосудистый анастомоз конец в конец. Снимают

жения аорты. Под аорту выше и ниже сужения

зажимы с аорты, восстанавливая кровоток.

подводят держалки. Пересекают артериальную

При протяжении сужения аорты и невозмож­

связку. При наличии незаросшего артериально­

ности наложения прямого анастомоза в дефект

го протока его пересекают с ушиванием концов.

вшивают

сосудистый гофрированный протез

Выделяют левую подключичную артерию, дугу

(рис. 197,

198).

Митральная

комиссуротомия

тия пальцем разделяют переднюю и заднюю

П о к а з а н и я :

обычно резкое

сужение

мит­

комиссуры. Затем хирург убирает палец, ассис­

тент затягивает и завязывает кисетный шов на

рального отверстия вследствие

перенесенного

основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез

ревматического

процесса.

Цель операции —

ушка дополнительно ушивают узловыми швами.

расширение

митрального

отверстия

до

3,5—

Если попытка разделения комиссур пальцем

4,0 см в диаметре.

не удалась, прибегают к инструментальной ко-

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

миссуротомии. Палец извлекают, на основание

Обычный

оперативный

доступ — передняя

ушка левого предсердия накладывают зажим

или боковая торакотомия слева по четвертому

Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в

межреберью. Перикард рассекают позади диа-

рану, под нее подкладывают марлевую салфет­

фрагмального нерва от начального отдела ле­

ку. В бессосудистой зоне левого желудочка

гочного ствола до верхушки левого желудочка.

накладывают П-образный шов и между его

На основание ушка левого предсердия накла­

стежками скальпелем прокалывают стенку ле­

дывают зажим Сатинского и над ним — кисет­

вого желудочка. Рану закрывают пальцем. Сни­

ный шов, концы которого фиксируют в турни­

мают зажим Сатинского и в полость левого

кете Румеля. Верхушку ушка срезают ножни­

предсердия вводят правый указательный палец.

цами и на края разреза накладывают 4 шва-

Через рану левого желудочка вводят расшири­

держалки. Полость ушка промывают изотони­

тель Дюбоста. Под контролем пальца, который

ческим раствором хлорида натрия с гепарином.

находится в левом предсердии, раздвигают

Правый указательный палец вводят в полость

бранши расширителя — производят комиссуро-

левого предсердия, одновременно снимая зажим

томию. Расширитель удаляют, П-образный шов

Сатинского. После ревизии митрального отверс­

завязывают (рис. 199). Инструментальная ко-

миссуротомия может быть также выполнена

ку правого предсердия в нижнюю полую вену.

различными

комиссуротомами,

введенными

в

Оба венозных катетера тщательно фиксируют

полость левого предсердия через левое ушко,

кисетными швами. Вокруг верхней и нижней

например дилататором Б. В. Петровского

полых вен обводят марлевые тесемки, которые

(рис. 200).

берут в турникеты. Тесемки способствуют на­

Разделение

створок

митрального клапана

правлению всего тока крови по венам в кате­

возможно также из правостороннего бокового

теры и дополнительно закрепляют их. Оба ве­

доступа: между местами впадения полых вен

нозных катетера соединяются с венозной ма­

расслаивают

межпредсердную

перегородку

и

гистралью аппарата искусственного кровообра­

вскрывают левое предсердие, в которое прово­

щения. Артериальную канюлю аппарата вводят

дят вначале

палец, а

затем расширитель.

в бедренную артерию ниже паховой связки или

в восходящую аорту.

Операции с искусственным

Устранение

клапанного

стеноза

легочной

кровообращением

артерии. Производят продольную

стернотомию

и выключают сердце из кровообращения. Про­

Аппарат искусственного кровообращения (АИК)

дольно рассекают ствол легочной артерии, края

служит для временной замены функций серд­

разреза разводят. Сросшиеся полулунные кла­

ца и легких. Исходя

из этого, АИК состоит

паны легочной артерии имеют вид конуса. Ко-

из двух основных узлов: устройства для нагне­

миссуры клапана рассекают скальпелем. Стен­

тания артериальной крови в организм больно­

ку легочной

артерии

ушивают

двухрядным

го — насоса и устройства для артериализации

П-образным и обвивным швами.

крови — оксигенатора.

Современные аппараты

Ушивание

дефекта

межпредсердной пере­

искусственного кровообращения снабжены ря­

городки.

Оперативный

доступ — правосторон­

дом вспомогательных регулирующих и регист­

няя боковая торакотомия по четвертому меж­

рирующих устройств.

реберью. Перикард широко рассекают и берут

Для подключения к больному аппарата ис­

на держалки. После подключения аппарата ис­

кусственного кровообращения обнажают сердце

кусственного

кровообращения правое

предсер­

и вводят один венозный катетер аппарата через

дие вскрывают между венозными катетерами.

ушко правого предсердия в верхнюю полую

Дефект

межпредсердной перегородки

ушивают

вену, а второй венозный катетер — через стен­

двухрядным непрерывным

швом. Большие де-

фекты закрывают синтетической заплатой или

нарография),

выделяют

из

эпикардиального

выкроенной из перикарда. Заплату вшивают в

ложа

соответствующую

коронарную

артерию,

дефект непрерывным швом

(рис. 201).

перевязывают

ее дистальнее

места

окклюзии

Ушивание

дефекта

межжелудочковой

пере­

и пересекают. При полной закупорке крупных

городки. Производят продольную

стернотомию,

коронарных артерий операцию можно выпол­

подключают

аппарат

искусственного

кровооб­

нить без подключения аппарата искусственного

ращения и продольно вскрывают правый желу­

кровообращения, однако

наличие

подготовлен­

дочек в бессосудистой зоне. Края раны желу­

ного аппарата всегда необходимо. Обходное

дочка разводят крючками. Щелевидный дефект

шунтирование выполняют с помощью отрезка

ушивают П-образными швами. При округлом

большой подкожной вены. Иногда используют

дефекте производят пластику заплатой из вой­

отрезок внутренней грудной артерии. Взятие

лочного тефлона, которую вшивают П-образ­

большой подкожной вены на бедре производит

ными швами.

вторая бригада хирургов. Вначале накладывают

Открытая

митральная

комиссуротомия. Пря­

анастомоз конец в конец между шунтом и дис-

тальным

отрезком

пересеченной

коронарной

мыми

показаниями

к

открытой митральной

артерии.

Наложение

этого

анастомоза

легче

комиссуротомии являются

митральный

стеноз,

осуществлять на специальном буже, который

осложненный тромбозом, кальцинозом клапана;

рецидив

митрального

стеноза,

осложненный

проводят

через шунт в

коронарную

артерию.

Затем производят боковое отжатие восходяще­

тромбозом, кальцинозом клапана; рецидив мит­

го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное

рального стеноза после закрытой комиссуро­

отверстие

и

накладывают

анастомоз

между

томии.

Оперативный

доступ — правосторонняя

шунтом и аортой конец в бок. Зажим

с аорты

боковая

торакотомия

по

четвертому

межре-

снимают

и восстанавливают

кровоток

в

коро­

берью или продольная

стернотомия. После на­

нарной артерии. Возможно одновременно шун­

чала

искусственного

кровообращения

левое

тировать

две

и три артерии

(рис. 202,

203).

предсердие широко вскрывают. Удаляют из

предсердия

тромботические массы.

Створки

Резекция аневризмы сердца. Операцию про­

клапана разводят для лучшей видимости ко-

изводят при больших аневризмах левого желу­

миссур. Далее рассекают комиссуры до фиброз­

дочка. Перикард вскрывают и отделяют от дна

ного кольца.

аневризмы. После этого аневризму широко

Протезирование митрального

клапана. При

вскрывают и удаляют тромботические массы.

тяжелых

поражениях

митрального

клапана,

Со

стороны

эндокарда

определяют

границы

когда эффективная комиссуротомия не пред­

ставляется возможной, митральный клапан ис­

секают и заменяют его шаровым протезом. Для

этого

иссекают створки

и

сосочковые

мышцы

с хордами митрального клапана. Вдоль всей

окружности

фиброзного

кольца

митрального

клапана накладывают П-образные швы, концы

которых проводят через ткань манжеты шаро­

вого протеза митрального клапана. Затем про­

тез устанавливают в позицию митрального кла­

пана и швы завязывают. Концы нитей отреза­

ют. Разрез левого предсердия зашивают непре­

рывным обвивным швом.

аневризмы.

Производят иссечение

ее

стенок

Миокардиальная

стимуляция.

Положение

с оставлением бортика фиброзной ткани ши­

больного на спине с приподнятым левым боком.

риной 1,5 см. Дефект в стенке левого желудоч­

Плевральную

полость вскрывают левосторон­

ка ушивают двумя рядами непрерывных швов.

ним передним доступом по четвертому — пято­

Для удаления воздуха из левого желудочка и

му межреберью, перикард — продольным разре­

ликвидации опасности воздушной эмболии по­

зом длиной около 8—10 см. Для имплантации

лость желудочка

герметизируют затягиванием

электродов выбирают свободный от сосудов и

последнего стежка «на струе крови». Отключа­

жировой клетчатки участок миокарда левого

ют аппарат

искусственного

кровообращения.

желудочка

по

переднебоковой

поверхности.

Из левого купола диафрагмы выкраивают мы­

Атравматической иглой, укрепленной на пласт­

шечный лоскут на ножке по Петровскому и

массовой нити и проходящей через пружинно-

фиксируют его к стенке левого желудочка,

спиральный электрод, прошивают стенку мио­

укрывая линию шва. Накладывают редкие швы

карда. Затем, подтягивая за нить, погружают

на перикард.

конец спирального электрода в толщу миокарда.

Электрическая

стимуляция

сердца. Различа­

Двумя лигатурами подшивают к миокарду клем­

ют постоянную и временную стимуляцию, соот­

му электрода из силиконовой резины, обеспе­

ветственно миокардиальную и эндокардиальную

чивающую надежную и прочную фиксацию.

стимуляцию.

Вслед за этим пластмассовую нить с атравма­

П о к а з а н и я :

полная, неполная и

пере­

тической иглой

извлекают. Электроды имплан­

тируют на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга.

межающаяся

атриовентрикулярная

блокада с

Проводят

пробную

стимуляцию путем подклю-

приступами Морганьи — Адамса — Стокса.

202.

203.

Схематическое изображение реконструированной пе­

Схематическое изображение двойного аортокоронар-

редней межжелудочковой артерии.

ного шунтирования.

чения кардиостимулятора. Затем редкими узло­

ного электрода находится свободно вводимый

выми швами, наложенными на перикард, допол­

металлический

проводник, который

придает

нительно укрепляют подшитые электроды. Че­

электроду необходимые форму и направление.

рез разрез в третьем — четвертом

межреберье

Адекватная стимуляция достигается при доста­

выводят

электроды из плевральной полости.

точно хорошем контакте электрода с эндокар­

С помощью накидных тефлоновых гаек фикси­

дом. После прохождения трехстворчатого кла­

руют электрокардиостимулятор к

электродам.

пана электрод продвигают еще на 6—10 см до

В толще большой грудной мышцы тупым путем

его плотного соприкосновения с эндокардом

формируют карман, достаточный для корпуса

верхушки, о чем свидетельствует смещение

кардиостимулятора. С целью стабилизации по­

вверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ.

ложения

кардиостимулятора между

электрода­

Устанавливают

порог раздражения,

который

ми у места их фиксации накладывают

ряд

должен равняться 2±0,5 мА. Пункционную

швов на мягкие ткани. Плевральную полость

иглу извлекают. Периферический конец зонда-

дренируют. Рану грудной стенки ушивают.

электрода фиксируют лигатурой. При времен­

Эндокард на льна я стимуляция. Для этой цели

ной монополярной стимуляции в качестве анода

используют зонд-электрод. Вводят его под мест­

применяют инъекционную иглу, которую вводят

ной анестезией при рентгенологическом и элек­

в область передней грудной стенки подкожно.

трокардиографическом контроле. Электрод

вво­

Место подкожного электрода через

каждые

дят в полость правого желудочка через наруж­

2—3 сут меняют. В случае постоянной эндо-

ную яремную, подключичную или плечевую

кардиальной стимуляции стимулятор

имплан­

вену сквозь пункционную иглу. Внутри спираль­

тируют в области подключичной ямки.

Экстирпация

грудного

отдела

пищевода при

ный отдел пищевода с опухолью удаляют, после

раке

(операция

Добромыслова — Торека).

чего грудную полость зашивают с оставлением

Смысл операции заключается в резекции всего

двух дренажей, введенных к куполу плевры и

грудного

отдела пищевода,

выведении

культи

диафрагме. Затем укладывают больного на спи­

его шейного отдела на кожу и наложении гаст-

ну с валиком под лопатки. Голову запрокиды­

ростомы.

вают кзади и

в

сторону (вправо или влево в

Оперативный доступ к грудному отделу пи­

зависимости от того, как будет выводиться

щевода — правосторонняя боковая торакотомия

культя пищевода по отношению к трахее). Для

в пятом — шестом межреберье. После вскрытия

обнажения шейного отдела пищевода произво­

плевральной полости и отведения легкого вен-

дят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего

трально рассекают медиастинальную плевру от

края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы

диафрагмы до плеврального купола.

на уровне нижней ее трети. Тупым и острым

При расположении опухоли в верхнем или

путем подходят к пищеводу, выделяют его и

среднем отделе пищевода необходимо пересечь

выводят культю в рану. Формируют свищ на

дугу непарной вены между лигатурами. Пище­

шее, подшивая края пищевода к

коже через

вод выделяют вместе с опухолью, окружающей

все слои узловыми шелковыми швами. Края

клетчаткой и лимфатическими узлами. Крове­

кожного разреза ушивают. Затем производят

носные сосуды перевязывают и пересекают

гастростомию.

между лигатурами. Для облегчения выделения

Через 3—6 мес при отсутствии метастазов

пищевода пользуются резиновыми трубками-

можно произвести пластику пищевода тонкой

держалками, которые проводят вокруг пище­

или толстой кишкой либо желудком.

вода выше и ниже опухоли. Шейный отдел

пищевода выделяют тупо со стороны плевраль­

ной полости. После мобилизации пищевода на

Восстановительные (реконструктивные)

уровне диафрагмального отверстия его дважды

операции на пищеводе

перевязывают прошивной лигатурой и пересе­

кают

(можно

воспользоваться

механическим

В качестве трансплантата

для пластики

пище­

ушивателем

органов

УО-40). Культю

пищевода

вода используют тонкую, толстую кишку и же­

погружают

в

кисетный

шов, поверх

которого

лудок. В течение

последних лет все

чаще при­

накладывают

2—3

шелковых

узловых

шва.

меняют пластику

пищевода желудком — труб­

Шейный отдел пищевода прошивают

и пересе­

чатым лоскутом,

который создают из его боль­

кают у купола

плевральной

полости,

на культю

шой кривизны. В зависимости от расположения

надевают

резиновый

колпачок.

Резецирован­

трансплантата

различают

пластику

пищевода

антеторакальную,

ретростернальную,

ретроко-

верстия. Операцию производят при осложнени­

стальную и заднемедиастинальную.

ях диафрагмальной грыжи стенозирующим реф-

П о к а з а н и я

к

операции: рубцовые

суже­

люкс-эзофагитом, кровотечениями.

ния пищевода, не поддающиеся расширению

Оперативный

доступ — верхняя

срединная

при помощи бужирования, экстирпация груд­

лапаротомия. Левую долю печени после лиги-

ного отдела

пищевода.

рования и пересечения левой треугольной связ­

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру —

ки отводят вправо. Рассекают брюшину по кра­

Герцену — Юдину.

Операция

осуществляется

ям пищеводного отверстия диафрагмы, произ­

в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосу­

водят экономную сагиттальную диафрагмото-

дистой ножке проводят под кожей впереди гру­

мию с перевязкой и пересечением нижней диа­

дины на левую половину шеи до уровня сере­

фрагмальной вены для расширения грыжевых

дины щитовидного хряща; 2) соединяют конец

ворот (для этого иногда приходится пересекать

кишки с шейным отделом пищевода.

медиальную часть одной из ножек диафрагмы).

Брюшную полость вскрывают срединным раз­

Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую

резом. Выводят в рану начальный отдел тонкой

трубочку-держалку, рассекают между лигатура­

кишки и, отступя на 10—15 см от двенадцати-

ми прилежащую к пищеводу часть желудочно-

перстно-тощего изгиба, начинают мобилизацию

диафрагмальной связки и мобилизуют дно же­

тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие

лудка. Слегка подтягивая при помощи держал­

условия для выделения тонкокишечного транс­

ки

пищевод

книзу,

заводят

мобилизованное

плантата имеются в верхнем отделе тонкой

дно желудка за пищевод слева направо и фор­

кишки, где калибр тонкокишечных артерий и

мируют манжету, захватывая

в

швы (два

ряда

аркад между ними больше, чем в других отде­

швов) обе стенки желудка и пищевод. В пище­

лах, длина тонкокишечных артерий достаточно

вод предварительно следует ввести толстый

велика, хорошо выражены бессосудистые поля

резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пище­

брыжейки между двумя парами сосудов и арка­

вода. Длина манжеты должна быть не меньше

дой между ними. Брыжейку рассекают по бес­

5,0—5,5 см. Образованную манжету через рас­

сосудистым полям между II, III и IV радиар-

ширенное пищеводное отверстие погружают в

ными артериями и венами, обнажают сосудис­

средостение, а желудок подшивают к краям

тые

стволы,

перевязывают

и

пересекают

на

отверстия диафрагмы узловыми

швами.

2—3 см ниже их бифуркации. Между I—II ра-

Операции

при дивертикулах

пищевода.

П о-

диарными артериями пересекают тонкую кишку

к а з а н и я:

дивертикулит,

сегментарный

эзо-

и образуют краниальную культю трансплантата,

фагит.

которую ушивают,

погружая

в

кисетный

шов с

Хирургический доступ к

дивертикулу пище­

оставлением концов лигатуры

до перемещения

вода

определяется

его локализацией. При

би­

трансплантата

на

шею. Затем

мобилизованную

фуркационном

дивертикуле,

располагающемся

петлю тонкой кишки повторно пересекают вбли­

на

уровне

III—V грудных

позвонков, произво­

зи V радиарной артерии. Если длина трансплан­

дят

правостороннюю

боковую торакотомию в

тата недостаточна, можно применить метод мо­

пятом

или

шестом

межреберье. При

наддиа-

билизации

илеоцекального угла и

корня

бры­

фрагмальном

дивертикуле

доступ

осуществля­

жейки

(по

Петрову—Хундадзе).

Каудальную

ется

через

седьмое

межреберье

справа

или

культю

тонкокишечного трансплантата

переме­

слева

в

зависимости

от локализации

диверти­

щают к передней стенке желудка и соединяют

кула. После вскрытия плевральной полости и от­

с ним конец в бок. Краниальную культю транс­

ведения

легкого кпереди при

помощи

осмотра

плантата проводят

в

образованный

под

кожей

и

пальпации

через

медиастинальную

плевру

впереди

грудины

тоннель на

шею,

где

форми­

уточнуют

область

локализации

дивертикула,

руют

анастомоз

культи тонкой кишки

с

шей­

на

уровне

которого

плевру

рассекают

(опреде­

ным

отделом

пищевода. Иногда при

тяжелом

лению

локализации

дивертикула

помогает

вве­

рубцовом сморщивании желудка после химиче­

дение

воздуха

в пищевод через

зонд). В неко­

ского

ожога,

значительных

сращениях

в

верх­

торых

случаях

при

бифуркационном

диверти­

нем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз

куле

пищевода

целесообразно

перевязать и

пе­

трансплантата

с

желудком

нецелесообразен.

ресечь между лигатурами дугу непарной вены.

В этом случае после формирования краниаль­

Дивертикул

выделяют из окружающих

тканей

ной

культи

трансплантата

мобилизованную

(могут быть сращения с бронхом) до шейки

кишку вторично не пересекают, а восстанавли­

дивертикула. На нее

накладывают

зажим,

под

вают непрерывность тонкой

кишки

У-образным

которым ее прошивают непрерывным матрац­

энтероанастомозом

вблизи

основания

транс­

ным

швом. После

этого дивертикул отсекают,

плантата (модификация С. С. Юдина).

зажим снимают. Непрерывный шов проводят

Трансабдоминальная фундопликация по Нис-

еще

раз

через

все

слои и

завязывают. Поверх

него

на

мышечную

оболочку

пищевода накла-

сену

при скользящей грыже

пищеводного

от-