В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Формирование стойкой стомы, соединяющей

ют к краям кожной раны, благодаря чему края

просвет трахеи с внешней средой, производят у

раневого дефекта в передней стенке трахеи при­

больных, которые в течение длительного време­

крываются сшитыми между собой слизистой

ни (месяцы или годы) вынуждены были пользо­

оболочкой трахеи и кожей.

ваться трахеальным дыханием.

Трахеотомическую канюлю вставляют только

На передней стенке трахеи выкраивают круг­

на первое время. Затем она не нужна, так как

лое или овальное отверстие, в границах которого

через окончательно сформировавшуюся с не-

удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей

спадающимися краями стому больной свободно

хрящей отделяют слизистую оболочку и над­

дышит.

хрящницу. Края слизистой оболочки подшива­

П о к а з а н и я : узловой или диффузный тирео-

нерв (операция субтотальной резекции щито­

токсический зоб и злокачественные опухоли

видной железы или струмэктомия).

(рак)

щитовидной железы.

Существующие способы

струмэктомии отли­

При

доброкачественных одиночных

узлах

чаются друг от друга:

1)

по методу перевязки

удаляют узел вместе с прилежащей атрофиро­

щитовидных артерий: а) перевязывают на про­

ванной тканью железы (экономная резекция).

тяжении все щитовидные артерии — верхние и

При тиреотоксических

паренхиматозных

зобах,

нижние; б) перевязывают только верхние щито­

не поддающихся консервативному лечению, уда­

видные артерии; в)

ни

одну из щитовидных

ляют большую часть железы, оставляя по сто­

артерий не перевязывают на протяжении; пере­

ронам от трахеи небольшие участки ее боковых

вязывают сосудистые ветви, образующие под-

долей (по 2—4 г), которые прикрывают пара-

фасциальное сплетение, ветви в фиброзной кап­

щитовидные железы и

возвратный гортанный

суле и в паренхиме железы; 2) по методу выде-

ления щитовидной железы: а) железу удаляют

ционная смертность при хирургическом лечении

вместе с ее наружной фасциальной капсулой;

гипертиреотоксикоза снизилась до десятых до­

при этом методе, применяемом при удалении

лей процента.

пораженной опухолью железы, возможно по­

Техника

субтотальной,

субкапсулярной

вреждение паращитовидных желез и возвратно­

струмэктомии по Николаеву. Положение боль­

го гортанного нерва в так называемой опасной

ного на спине с валиком под лопатками.

зоне; б) субкапсулярное выделение железы,

Обезболивание местное или наркоз. Воротни-

когда наружную фасциальную капсулу щито­

кообразный разрез соответствует кожной склад­

видной железы оставляют и ушивают над куль­

ке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки и про­

тями боковых долей. Последний метод субто­

изводится между передними краями грудино-

тальной, субкапсулярной струмэктомии, разра­

ключично-сосцевидных мышц через кожу, под­

ботанный О. В. Николаевым, в настоящее время

кожную клетчатку, platysma и поверхностную

получил широкое распространение в нашей

фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциаль-

стране. Благодаря его применению послеопера-

ный лоскут отпрепаровывают

до верхнего края

щитовидного хряща. Срединные вены шеи, пе­

останавливающими зажимами ткань железы и

редние яремные вены, расположенные в толще

кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой

второй фасции или под ней, выделяют, захваты­

железы. Закончив отсечение правой доли, про­

вают двумя зажимами, рассекают и перевя­

изводят тщательный гемостаз, в одну кетгуто-

зывают.

вую лигатуру захватывают по нескольку крово­

Вторую и третью фасции шеи рассекают про­

останавливающих зажимов и туго затягивают в

дольно посередине между грудино-подъязычны-

один узел находящиеся в них культи сосудов.

ми и грудино-щитовидными мышцами. Выше

После тщательного гемостаза над культей, име­

уровня кожного разреза грудино-подъязычные,

ющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым

а при больших зобах и грудино-щитовидные

швом сшивают края фасциальной капсулы.

мышцы рассекают в поперечном направлении:

Струей раствора новокаина промывают опера­

под мышцы подводят зонд Кохера, накладыва­

ционную рану, чтобы освободить ее от токсич­

ют по два зажима и между ними пересекают

ных продуктов, излившихся при рассечении

мышцу — обнажается щитовидная железа. Под

ткани щитовидной железы.

ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора но­

Теми же приемами удаляют левую долю

вокаина, который не только блокирует нервное

щитовидной железы. После ушивания фасци­

сплетение щитовидной железы, но и облегчает

альной капсулы на ее культе рану вновь промы­

следующий этап — выделение железы из ее

вают раствором новокаина. Если грудино-щито­

капсулы.

видные мышцы остались нерассеченными, ими

Резекцию щитовидной железы начинают с

прикрывают образованные культи боковых до­

освобождения перешейка и пересечения его

лей

железы.

между двумя зажимами по зонду Кохера, кото­

Послойное ушивание раны начинают с сшива­

рым отделяют перешеек от трахеи. При наличии

ния

грудино-подъязычных

мышц кетгутовы-

пирамидальной доли вначале между зажимами

ми П-образными швами. Края фасций сшива­

отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную

ют

узловыми кетгутовыми

швами, кожные

капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения

края — узловыми шелковыми или капроновыми

правой доли железы; вывихивают из капсулы

швами.

вначале нижний, затем верхний полюс этой до­

В ране на сутки оставляют дренаж из поло­

ли и отсекают долю (рис. 185). По мере отсече­

сок

перчаточной резины.

ния небольшими порциями захватывают крово­

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверх­

ней, образовавшиеся 4 треугольных лоскута от-

ностные и глубокие.

сепаровывают в стороны до границы со здоро­

Поверхностные

абсцессы

переднего

отдела

выми тканями. По мере того как лоскуты от­

шеи вскрывают поперечными разрезами, кото­

вертывают, сильно кровоточащие сосуды захва­

рые проводят через центр флюктуации.

тывают зажимами и перевязывают. Все некро­

В заднем отделе шеи чаще развиваются

кар­

тические участки тканей соответственно центру

б у н к у л ы ,

при

которых

гнойно-некротиче­

карбункула срезают ножницами; рану рыхло там­

ский процесс распространяется на подкожную

понируют марлевыми салфетками, чем достига­

клетчатку, а иногда захватывает фасцию и

ется окончательная

остановка кровотечения.

мышцы. Хирургическое лечение карбункула

При распространении гнойно-некротического

начинают с блокады (обкалывания) 0,5 % рас­

процесса на собственную фасцию и мышцы их

твором новокаина с антибиотиком, которые вво­

также иссекают в пределах здоровых тканей.

дят под карбункул и вокруг него.

Вскрытие флегмон дна полости рта. При абс-

Новокаиновая блокада с антибиотиками, про­

цедировании подъязычных слюнных желез про­

тивовоспалительное лечение,

рентгеновское об­

изводят продольный разрез слизистой оболочки

лучение в ряде случаев дают положительный

со стороны полости рта, под языком. Однако

эффект.

вскрытию со стороны полости рта нередко ме­

При тяжелых формах карбункула, распро­

шает развившийся тризм жевательных мышц;

страняющегося до собственной фасции и мышц,

кроме того, отток гноя лучше обеспечивается

необходима

операция, обеспечивающая

широ­

разрезом со стороны подподбородочного тре­

кое вскрытие и иссечение некротизированных

угольника шеи.

тканей.

Вскрытие со стороны шеи. Положение боль­

Положение больного на животе с наклонен­

ного на спине с валиком под лопатками и слег­

ной головой. Крестообразным разрезом через

ка запрокинутой головой.

толщу карбункула

проникают до здоровых тка­

Продольный разрез

ведут через кожу, под-

кожную клетчатку, platysma и поверхностную

липким пластырем (только 1 см режущей час­

фасцию от подбородка книзу до подъязычной

ти у конца скальпеля остается свободным), про­

кости; продольно, строго между передними

изводят продольный разрез задней стенки глот­

брюшками правой и левой двубрюшных мышц,

ки; при этом быстрым наклоном головы боль­

рассекают по желобоватому зонду вторую фас­

ного

кпереди

надо

предупредить

затекание

цию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем

гноя в гортань.

проникают в промежуток между подбородочно-

Частыми полосканиями раствором антибиоти­

подъязычными мышцами и через толщу подбо-

ков

предупреждаются

преждевременное

закры­

родочно-язычной мышцы, имеющей веерообраз­

тие раны и распространение ретрофарингеаль-

ное направление мышечных пучков, — в рыхлую

ной флегмоны.

клетчатку

подъязычной

области.

Гнойную по­

Вскрытие

ретрофарингеальном флегмоны

со

лость дренируют

полосками перчаточной

ре­

стороны шеи. Положение больного

на

спине

с

зины.

валиком под лопатками.

Флегмона подъязычной области по ходу

Разрез кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

выводного протока подчелюстной слюнной же­

и поверхностной фасции ведут вдоль заднего

лезы может распространиться в ложе этой

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на

железы.

6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти.

Вскрытие

подчелюстной

флегмоны.

Пока ­

Футляр этой мышцы вскрывают по желобова­

з а н и я и

цель операции — предупредить рас­

тому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным

пространение нагноения в окологлоточное про­

пучком отодвигается кпереди. В клетчатку рет­

странство,

создать отток гноя.

рофарингеального пространства проникают ту­

Положение больного на спине с валиком под

пым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют

лопатками и слегка запрокинутой головой.

в ране дренажную трубку, обернутую марлевым

Разрез

кожи

длиной

5—6 см,

подкожной

тампоном.

клетчатки, platysma и поверхностной фасции

Вскрытие

позадипищеводной флегмоны. По­

ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю

ложение больного на спине с валиком под ло­

нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув

патками, голова

повернута

вправо.

тупым крючком

кверху г.

marginalis

mandibuli

Разрез кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

п. fasciahs, осторожно рассекают капсулу же­

и поверхностной фасции ведут вдоль переднего

лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую

края

левой

грудино-ключично-сосцевидной

вену, предварительно перевязанную двумя лига­

мышцы от яремной вырезки до щитовидного

турами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная

хряща. По желобоватому зонду вскрывают фас­

слюнная железа инфильтрирована гноем, про­

циальный футляр мышцы и отодвигают ее вме­

ток железы пересекают между двумя лигату­

сте с общей сонной артерией и внутренней

рами и железу удаляют. В ране оставляют дре­

яремной веной кнаружи, а щитовидную желе­

нажную резиновую трубку, обернутую марлевым

зу — кнутри.

Тупым

инструментом

вскрывают

тампоном.

При

двусторонней

подчелюстной

позадипищеводную флегмону, к задней стенке

флегмоне вскрытие ее производится и на другой

пищевода подводят резиновую трубку, окутан­

стороне.

ную марлевым тампоном, или полоску перча­

Вскрытие

ретрофарингеальных

флегмон

и

точной резины.

абсцессов. Нагноения в клетчатке, расположен­

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища

ной в ретрофарингеальном пространстве позади

шейного сосудисто-нервного пучка.

П о к а з а ­

глотки и пищевода, могут быть острыми и хро­

н и я

и цель операции: предупредить

распро­

ническими. Острые флегмоны ретрофарингеаль-

странение нагноения по влагалищу сосудов

ного пространства развиваются при воспалении

вверх — в полость черепа и вниз — в переднее

лимфатических узлов, собирающих лимфу от

средостение. Флегмоны чаще распространяются

носоглотки

и среднего уха

(по лимфатическим

путем развития гнойного тромбофлебита внут­

сосудам слуховой

трубы).

ренней яремной вены.

Вскрытие

ретрофарингеального

абсцесса

че­

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma

рез полость рта чаще производят у детей млад­

и поверхностной фасции ведут вдоль переднего

шего возраста.

(апертура) и заднего (контрапертура) краев

Положение больного — на руках у помощни­

грудинс-ключично-сосцевидной мышцы. После

ка, который наклоняет туловище ребенка впе­

осторожного (по желобоватому зонду) вскры­

ред и прочно фиксирует его голову. Роторас­

тия задней стенки футляра грудино-ключично-

ширителем, заведенным за последние моляры,

сосцевидной мышцы и стенки фасциального

широко раскрывают рот. Левым указательным

влагалища сосудисто-нервного пучка тупым ин­

пальцем отдавливают книзу корень языка;

струментом проникают к сосудам. При наличии

выбухающую заднюю стенку глотки смазывают

тромбоза внутренней яремной вены ее перевя­

раствором

кокаина.

Скальпелем,

обернутым

зывают и пересекают

за границами

тромба. В

Операции при гнойных маститах

вают на место. Края кожного разреза могут

быть сближены швами.

Хирургическое лечение гнойных маститов за­

Таким же способом пользуются для вскрытия

ключается во вскрытии и дренировании скопле­

флегмоны и абсцесса, расположенных позади

ний гноя в молочной железе. Всегда применяют

молочной железы — между ней и грудной фас­

общую анестезию.

цией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы).

Методика вскрытия зависит от локализации,

глубины и распространенности гнойно-некроти­

ческого процесса. Вскрытие подкожных гной­

Радикальная мастэктомия

ников и относительно поверхностных скоплений

гноя в дольках молочной железы производится

линейными разрезами, которые должны быть

П о к а з а н и я :

рак

молочной

железы.

Обез­

направлены радиально по отношению к соску,

боливание — эндотрахеальный наркоз. Положе­

без перехода на область околососкового кружка.

ние больной на спине.

Такие разрезы предотвращают тяжелые по­

Плечо на стороне операции отводят в сто­

вреждения радиально

расположенных

протоков

рону под прямым углом (рис. 186).

железы. Вскрытую полость опорожняют от

Молочную железу окаймляют двумя кож­

гноя, дренируют мягкими резиновыми полос­

ными разрезами в виде полуовалов. Расстояние

ками и трубчатыми дренажами и частично уши­

между разрезами и краем опухоли должно быть

вают.

не меньше 6—8

см.

При глубоко расположенных абсцессах и

Медиальный разрез начинают у наружной

флегмонах молочной железы также могут при­

трети ключицы, ведут по направлению к сере­

меняться радиальные разрезы, которые в таких

дине грудины, продолжают вниз по парастер-

случаях должны быть глубокими и иногда мно­

нальной линии и заканчивают у реберной дуги.

жественными.

Однако

косметические

резуль­

Латеральный разрез соединяет начало и конец

таты подобных операций часто бывают неудо­

медиального разреза, проходя вдоль наружного

влетворительными. После глубоких разрезов в

края молочной железы по передней границе

верхних квадрантах нередко возникает значи­

подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или

тельная деформация и обезображивание желе­

электроножом широко отделяют в стороны,

зы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко

оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной

расположенные абсцессы и флегмоны из дуго­

жировой клетчатки. Отделение кожных лоску­

образного разреза, проведенного по кожной

тов производят

вверх — до ключицы, медиаль­

складке под молочной железой или параллельно

но — до

середины

грудины,

латерально — до

ей. Длина разреза должна варьировать в зави­

переднего края широчайшей мышцы спины,

симости от локализации и распространенности

вниз — до реберной дуги.

нагноения.

Вблизи

основания

отпрепарированных

краев

Молочную железу после разреза кожи и под­

кожи по всему периметру раны рассекают под­

кожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажа­

кожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пе­

ют ее заднюю поверхность и вскрывают гной­

ресекают, обычно на указательном пальце ле­

ную полость радиальным разрезом ткани же­

вой руки, сухожильную часть большой грудной

лезы.

мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости.

Все вскрытые полости

опорожняют

от

гноя

Далее отделяют эту мышцу от ключицы и гру­

и некротических масс, обследуют пальцем и

дины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую

ликвидируют

перемычки

и

глубокие

кар­

грудную мышцу отсекают от клювовидного

маны.

отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая

После введения трубчатых дренажей с боко­

подключичную клетчатку и сосуды. Широко

выми отверстиями молочную

железу

уклады­

удаляют

клетчатку и

лимфатические узлы по

ходу подмышечных и подключичных сосудов,

нием простых и прошивных лигатур, а также

добиваясь

превращения подмышечной ямки,

электрокоагуляцией. Для удаления крови и лим­

предлопаточной щели и подключичной области

фы, которые скапливаются после операции под

в подобие анатомического препарата. Обере­

кожей, вдоль основания латерального кожного

гают от повреждения длинный грудной нерв и

лоскута укладывают дренажную трубку с мно­

подлопаточные сосуды. После этого одним бло­

жественными боковыми отверстиями, которую

ком острым и тупым путем удаляют молочную

выводят наружу через отдельный небольшой

железу с большой и малой грудными мышцами,

разрез по переднему краю широчайшей мышцы

прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфа­

спины. Хорошая мобилизация кожных краев

тическими узлами.

обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и

Кровотечение из

образовавшейся

большой

ушить рану узловыми швами без большого

раневой

поверхности

останавливают

наложе­

натяжения.

а — эллипсовидный разрез

кожи

с отслоением

подкожной

жиро­

вой клетчатки;

пунктиром

обо­

значена линия

разреза поверх­

дольковых промежутков.

Тщательно

останав­

вого кружка кожный разрез для лучшего кос­

ливают кровотечение. Полость в железе ликви­

метического результата можно вести не ради­

дируют наложением глубоких узловых швов.

ально, а по краю кружка — соответственно гра­

Рану дренируют трубчатым дренажем. На­

нице пигментации.

кладывают швы на подкожную клетчатку и

Для иссечения участка железы из нижних

кожу.

квадрантов целесообразно разрез производить

При

локализации подлежащего

удалению

дугообразно по ходу кожной складки под же­

участка

молочной железы

вблизи околососко­

лезой.

П о к а з а н и я : экссудативный плеврит, эмпие­

зиновой трубкой длиной 10—15 см или краном.

ма плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилото-

Прямое соединение иглы со шприцем не дол­

ракс, спонтанный или травматический пневмо­

жно применяться, так как это всегда грозит

торакс.

попаданием воздуха из атмосферы в плевраль­

Обычно пункцию производят в положении

ную полость в момент отсоединения шприца.

больного сидя на перевязочном столе. Голова и

Точка прокола грудной стенки должна соот­

туловище наклонены вперед, а плечо на стороне

ветствовать верхнему краю ребра во избежание

пункции отведено вверх и вперед для расшире­

повреждения межреберных сосудов и нерва,

ния межреберных промежутков (рис. 187). Це­

расположенных вдоль нижнего края. Направле­

лесообразно, чтобы голову и руку больного под­

ние вкола

иглы — перпендикулярно

к коже.

держивали.

На глубине 3—5 см в зависимости от толщины

Классическим местом для пункции плевраль­

грудной стенки часто удается ощутить прокол

ной полости с целью удаления жидкости явля­

париетальной плевры. Всегда необходимо иметь

ется седьмое и восьмое межреберья между

в виду возможность ошибочного введения иглы

средней подмышечной и лопаточной линиями.

в легкое, диафрагму, печень, селезенку, же­

Для отсасывания воздуха пункцию делают во

лудок.

втором или третьем межреберье по среднеклю­

При отсасывании воздуха или жидкости из

чичной линии. Место пункции следует уточ­

плевральной

полости

перед отсоединением

нять перкуссией, аускультацией и особенно

шприца накладывают зажим на резиновую труб­

рентгеноскопией.

ку или закрывают кран.

Пункцию, как правило, производят под мест­

По ходу удаления плеврального содержимого

ной анестезией 0,5 % раствором новокаина

иногда несколько продвигают или извлекают

(10—15 мл), которым послойно инфильтри­

иглу, меняют ее направление.

руют грудную стенку в месте намеченного про­

Эвакуировать большие

количества

жидкости

кола.

или воздуха из плевральной полости нужно

Для пункции применяют достаточно длинную

медленно, чтобы не вызвать очень быстрого

и толстую иглу, соединенную со шприцем ре­

смещения средостения.