Характеристика β-адреноблокаторов

Международное / Патентованное название	Суточные дозы(мг) / кратность приема	β 1-селективность	ВСА	β-блокир. свойства	Жирорастворимость	Стимуляция NO в эндотелии сосудов
Атенолол (Тенормин)	25–100 (1–2)	++	-	-	-	-
Ацебутолол (Сектраль)	200–800 (1)	+	+	-	++	-
Бетаксолол (Керлон, Локрен)	5–20 (1)	++	0	-	-	-
Бисопролол (Конкор)	5–20 (1)	++	0	-	++	-
Карведилол (Дилатренд, Кредекс)	6,25–50 (2)	-	0	+	++	-
Лабетолол (Албетол, Нормодин)	200–800 (2)	-	+	+	+++	-
Метопролол (Беталок, Корвитол 50, Корвитол 100)	50–200 (2)	++	-	-	+++	-
Надолол (Коргард)	40–160 (1–2)	-	-	-	-	-
Небиволол (Небилет)	2,5–5 (1)	+++	-	+	+	++
Пиндолол (Вискен)	5–40 (2)	-	+++	-	++	-
Пропранолол (Обзидан, Индерал)	40–160 (2–3)	-	-	-	+++	-
Соталол (соталекс)	80–160 (2)	-	-	-	-	-

Опыт клинического применения β-адреноблокаторов при лечении ГБ свидетельствует о том, что они, в особенности β₁-адреноселективные препараты, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью при длительном применении в средних терапевтических дозах.

При монотерапии они позволяют добиться адекватного снижения АД у 50–70 % больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Антигипертензивное действие β-адреноблокаторов значительно усиливается при комбинировании их с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами β₂-адренергических рецепторов.

Важное клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия β-адреноблокаторов, используемых для длительной терапии ГБ. Внезапное прекращение приема короткодействующих β-адреноблокаторов, вызывает развитие синдрома отмены, проявляющегося как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Достаточный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в день оказывают атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, небиволол, соталол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.

Наяряду с антигипертензивной эффективнстью все β-адреноблокаторы обладают и антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения ГБ у больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, после перенесенного инфаркта миокарда.

В контролируемых исследованиях показано, что бисопролол, карведилол и ретардная форма метопролола улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН. Эти β-адреноблокаторы, а также небиволол, улучшающий показатели сократимости левого желудочка, могут быть рекомендованы для лечения ГБ, осложнившейся развитием явной или скрытой дисфункции левого желудочка.

При длительном применении β-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ.

Многолетний опыт применения β-адреноблокаторов свидетельствует о том, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ.

Для длительной терапии ГБ лучше использовать β-адреноблокаторы, обладающие β₁-адреноселективностью, липофильными свойствами и продолжительным действием (например, бисопролол, бетаксолол, небиволол или ретардную форму метопролола).

Согласно современным рекомендациям, β-адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения, перенесших инфаркт миокарда, с тахиаритмиями, при гипертиреозе, глаукоме, при мигрени. Кардиоселективные β-адреноблокаторы (особенно, небиволол, обладающий тормозящим влиянием на развитие диабетической ангиопатии за счет стимуляции синтеза NO в эндотелии сосудов и снижения уровня триглицеридов в крови) могут использоваться у больных с сахарным диабетом, β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол) – при ХСН.

При применении β-адреноблокаторов без ВСА и вазодилатирующих свойств могут развиваться следующие побочные эффекты:

1. Отрицательный инотропный и хронотропный эффекты (снижение сократительной функции миокарда и брадикардия).

2. Синдром слабости синусового узла.

3. Атрио-вентрикулярная блокада.

4. Застойная сердечная недостаточность.

5. Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

6. Синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т. д.).

7. Усиление гипертензивной реакции на отмену клонидина и других агонистов центральных β ₂-адренорецепторов, а также при феохромоцитоме.

8. Периферические вазоспастические реакции (перемежающаяся хромота, синдром Рейно)

9. Бронхоспазм (обострение бронхиальной астмы или другого обструктивного заболевания легких).

10. Развитие гипогликемии, особенно у больных сахарным диабетом лабильного течения, при одновременном назначении β-адреноблокатора и инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

11. Нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28 % при длительном применении неселективного β-адреноблокатора пропранолола в зависимости от дозы; реже при использовании β₁-селективных препаратов в среднетерапевтических дозах).

12. Желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры)

13. Депрессия, нарушения сна, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания.

14. Изменения слизистых оболочек и кожи (сыпь, крапивница, светобоязнь)

Комбинированное лечение гипертонической болезни

Целью лечения больных ГБ является снижение АД до оптимальных или нормальных показателей (< 140/90 мм рт. ст.). Для молодых пациентов, для больных с сахарным диабетом установлены более низкие показатели целевого АД. Эффективное контролирование повышенного АД уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных ГБ. На практике, однако, известно, что примерно у половины больных ГБ, получающих медикаментозное лечение, АД контролируется неадекватно. Как правило, 50–70 % пациентов для достижения целевых значений АД нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии.

В основе эффективности комбинированной терапии лежит воздействие на разные патогенетические механизмы, взаимодополняющие друг друга.

Комбинированная терапия позволяет обеспечивать эффективный контроль АД на фоне хорошей переносимости без увеличения дозы каждого из препаратов. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также позволяет уменьшить изменения в органах-мишенях, по-разному влияя на механизмы повреждения сердца, сосудов и почек.

Проведение комбинированной терапии ГБ позволяет: Воздействовать на различные звенья патогенеза ГБ лекарственными средствами из разных групп Уменьшить дозы принимаемых лекарств Добиться адекватного снижения АД невысокими дозами обоих лекарственных средств Снизить риск развития побочных эффектов Избежать эффекта ускользания Взаимонивелировать возможные неблагоприятные эффекты обоих лекарственных средств

 

Требования к выбору лекарственных средств при проведении комбинированной терапии ГБ: Воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД Синергизм действия Отсутствие усугубления факторов риска Благоприятное влияние на органы-мишени Возможность сочетания различных доз Удобство приема

Важным моментом при проведении комбинированной терапии является проблема взаимодействия лекарственных средств, принимаемых одновременно. Благоприятными последствиями такого взаимодействия является усиление терапевтической эффективности вследствие их аддитивного действия, суммации или потенцирования эффектов, лучшая переносимость лечения и меньшая частота побочных эффектов при использовании низких доз составляющих компонентов.

Однако, нельзя забывать о возможности развития неблагоприятных последствий при сочетании нерациональных комбинаций антигипертензивных средств, таких как бета-адреноблокатор и верапамил или дилтиазем.

Таблица 4.

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Диуретики	Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты А II рецепторов
Бета-адреноблокаторы	Антагонисты кальция (дигидропиридиновые производные) Альфа-адреноблокаторы Диуретики
Ингибиторы АПФ	Диуретики Антагонисты кальция Альфа-адреноблокаторы
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)	Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Антагонисты АII рецепторов	Диуретики
Альфа-адреноблокаторы	Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ и диуретики

Сочетание ингибиторов АПФ и диуретиков является одним из наиболее эффективных вариантов комбинированной терапии ГБ. Антигипертензивная эффективность такой комбинации достигает 80 % и выше и может усиливаться на фоне диеты с ограничением приема поваренной соли. Комбинация диуретика с ингибитором АПФ более эффективна, чем сочетание первого с бета-адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ устраняют нежелательные эффекты диуретической терапии. Так, гипокалиемия, часто наблюдаемая при лечении диуретиками, обычно нивелируется при совместном назначении их с ингибиторами АПФ.

Нейтральные или благоприятные эффекты ингибиторов АПФ в отношении липидного обмена, толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности также могут нивелировать негативные метаболические эффекты диуретиков.

Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками имеет преимущество у пациентов ГБ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, с гипертрофией миокарда левого желудочка, диабетической нефропатией, у пожилых больных.

Бета-адреноблокаторы и диуретики

Антигипертензивная эффективность комбинации бета-адреноблокатора и диуретика по данным клинических исследований составляет около 75 %. Кроме того, отмечено снижение заболеваемости и смертности у пациентов, страдающих ГБ, и в частности у пожилых больных.

Комбинация β-адреноблокаторов и диуретиков имеет дополнительные антигипертензивные возможности и может оказывать кардиопротективный эффект. Бета-адреноблокаторы нивелируют повышение активности ренина плазмы, индуцированное приемом диуретика. В свою очередь, диуретики контролируют повышение натрия, вызванное β-адреноблокаторами.

Несмотря на эти преимущества, использование комбинации β-адреноблокаторов и диуретиков имеет ряд ограничений, связанных с возможностью обоих классов препаратов повышать уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты, а также вызывать сексуальные дисфункции.

Побочные метаболические эффекты терапии могут быть скорригированы использованием уменьшенных доз каждого из препаратов.

Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция

Бета-адреноблокаторы хорошо комбинируются с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, поскольку первые уменьшают сердечно-сосудистое сопротивление и снижают сердечный выброс, а последние являются периферическими вазодилататорами и увеличивают сердечный выброс.

Кроме того, β-адреноблокаторы устраняют рефлекторную тахикардию и активацию САС, которую вызывают дигидропиридиновые производные. Антигипертензивный эффект при назначении двух препаратов взаимоусиливающий и хорошо переносимый.

Указанная комбинация эффективна и имеет преимущества у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения.

Следует избегать комбинации β-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция, таких как верапамил и дилтиазем, так как они обладают сходным спектром побочных эффектов (брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости, особенно у пациентов ИБС, и др.).

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция снижают АД за счет периферической вазодилатации. Антигипертензивный эффект антагонистов кальция может быть ограничен их стимулирующим воздействием на РААС и САС, которое обуславливает такие побочные эффекты, как отеки и тахикардия, особенно при использовании антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Комбинированное использование антагонистов кальция с ингибиторами АПФ способствует уменьшению этих эффектов.

Снижение уровня ангиотензина II на фоне терапии ингибиторами АПФ способствует увеличению антигипертензивного эффекта антагонистов кальция, т. к. было показано, что активность РААС обратно пропорциональна степени снижения АД, достигнутой при приеме антагониста кальция.

При сочетанной терапии ингибиторов АПФ и недигидропиридиновых антагонистов кальция отмечен комбинированный ренопротективный эффект за счет снижения клубочкового давления и степени экскреции альбумина.

Благоприятные эффекты при нефропатии у больных СД отмечены при комбинации ингибиторов АПФ с верапамилом.

Хорошая переносимость медикаментозного лечения ГБ – необходимое условие ее эффективности и длительного сотрудничества пациента с лечащим врачом. Улучшить сотрудничество больных позволяет использование специальных форм выпуска, содержащих два лекарства в одной капсуле или таблетке. Применение фиксированных комбинаций препаратов в небольших дозах имеет преимущество и получает все большее распространение. Одна из современных тенденций рациональной фармакотерапии ГБ состоит в применении фиксированных комбинаций (два препарата в очень малых дозах) как препаратов первой линии вместо монотерапии одним гипотензивным препаратом.

Клинические исследования последних лет показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз гипотензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии.

Таблица 5.

Современные препараты, содержащие фиксированные комбинации антигипертензивных лекарственных средств.

Патентованное название	Состав лекарственной формы
Бета-адреноблокатор + антагонист кальция
Логимакс	Метопролол 47,5 мг + фелодипин 5 мг
Бета-адреноблокатор + диуретик
Теноретик	Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг
Тенорик	Атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг
	Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг
Атегексал композитум	Атенолол 50 мг + хлорталидон 12,5 мг
	Атенолол 100мг + хлорталидон 25 мг
Вискальдикс	Пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг
Ингибитор АПФ + диуретик
Капозид	Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг
Ко-ренитек	Эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Энап HL	Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Энап H	Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг
Нолипрел	Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг
Ингибитор АПФ + антагонист кальция
Тарка	Трандолаприл 2 мг + верапамил 180 мг
Антагонист AII рецепторов + диуретик
Гизаар	Лосартан 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг
Ко-диован	Валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 25 мг
Диуретик + калийсберегающий диуретик
Модуретик	Амилорид 5 мг + гидрохлортиазид 50 мг
Триампур	Триамтерен 25 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Триам –Ко	Триамтерен 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг

Применение фиксированных комбинаций препаратов используется в клинической практике достаточно давно. Такие препараты, как адельфан, адельфан эзидрекс, бринальдикс, трирезид были достаточно популярны длительное время. Сегодня на смену им пришли новые препараты, содержащие два активных действующих начала, созданные на основе современных рекомендаций о рациональном комбинировании антигипертензивных препаратов разных классов. Все более широкое распространение получают фиксированные лекарственные формы (табл. 5), такие как логимакс, капозид, ко-ренитек, гизаар и др., вытесняя из клинической практики «старые» бринердин, адельфан и трирезид. Фиксированные лекарственные формы целесообразно применять у тех больных, у которых возможна коррекция АД при однократном приеме препаратов.

Таким образом, современные взгляды на патогенез ГБ, с одной стороны, и необходимость достижения целевого уровня АД для реального снижения сердечно-сосудистого риска, с другой, объясняют наметившуюся в последние годы тенденцию к комбинированной терапии ГБ, особенно с использованием фиксированных лекарственных форм, позволяющей увеличить эффективность лечения, уменьшить риск развития нежелательных явлений и оптимизировать фармакотерапию больных ГБ.