Противогрибковые средства

Противогрибковые препараты делятся на три основные группы:

1) лекарственные средства, применяемые в дерматологии, к этой подгруппе относятся следующие препараты для местного применения:

а) антибиотики (нистатин, натамицин, гризеофульвин);

б) производные имидазола и триазола (клотримазол, миконазол, эконазол, изоконазол, тиоконазол, кетоконазол, бифоназол, оксиконазол, фентиконазол, омоконазол, сертоконазол);

в) другие противогрибковые препараты для местного применения (кислота салициловая, циклопирокс, тербинафин, толциклат, нафтифин).

Для системного применения в дерматологии могут быть рекомендованы гризеофульвин, тербинафин;

2) лекарственные средства, применяемые в гинекологии:

а) антибиотики (нистатин, натамицин);

б) производные имидазола (клотримазол, миконазол, эконазол, изоконазол, тиоконазол, фентиконазол, омоконазол);

3) противогрибковые средства для системного применения:

а) антибиотики (амфотерицин В);

б) производные имидазола (кетоконазол);

в) производные триазола (флуконазол, итраконазол) .

Противогрибковые средства имеют разный спектр действия. Нистатин влияет на грибы рода Candida, а антибиотик амфотерицин В на следующие виды грибов: Asperigillus, Cryptococcus, Blastomycetes, Sporotrichum, Mucoromycetes, Coccidiomycetes, Histoplasma.

При применении через рот нистатин, амфотерицин В плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, кетоконазол, флуконазол, интраконазол хорошо. Амфотерицин В после введения попадает в перитонеальную, плевральную, синовиальную жидкость.

Терапевтические концентрации почти во всех тканях, включая ликвор, создают флуконазол, итраконазол. Флуконазол не подвергается биотрансформации и выводится в неизмененном виде с мочой.

Особенности фармакокинетики противогрибковых препаратов для системного применения приведены в таблице 37.

Таблица 37

Параметры фармакокинетики противогрибковых средств

Препарат	Биодоступ ность (%)	Связь с белком (%)	Т ½ (час.)	Биотранс формация	Путь выведения
Амфотерицин В		90	24		с мочой
Кетоконазол		84-99	8	частичная	с калом 57% с мочой 13%
Флуконазол	90	11-12	30	отсутствует	с мочой
Итраконазол		99,8		подвергается метаболизму
Тербинафин		99	17

Показаниями для применения противогрибковых препаратов являются поверхностные (локализованные) или глубокие (системные) микозы. Дозы препаратов для системного применения назначают с учетом функции почек (табл. 38).

Таблица 38

Дозовый режим противогрибковых препаратов для взрослых

Препараты	Путь введения	Разовая доза	Макси мальная суточная доза	Число приемов	Особенности применения
Амфотерицин В	в/в	0,25 мг/кг – 1 мг/кг	1,5 мг/кг	1	Длительность инфузии 6 часов
Кетоконозол	per os	200 мг	400 мг	1	Во время еды
Флуконазол	в/в per os	200-400 мг	800 мг	1	Коррекция дозы при нарушении функции почек
Итраконазол	per os	0,1-0,2 г	0,4 г	1-2	После еды
Гризеофульвин	per os	1 г	1 г	1	Во время еды с 1 чайной ложкой растительного масла
Тербинафин	per os	250 мг	250 мг	1

При проведении комбинированной терапии следует учитывать, что подавляющее большинство противогрибковых препаратов (флуконазол, кетоконазол и другие) являются ингибиторамы цитохрома Р-450 печени, что замедляет метаболизм и повышает токсичность многих препаратов (теофиллин, цизаприд, астемизол, мидазолам, триазолам, циклоспорин, пероральные контрацептивы), или снижает эффективность, например, терфенадина. Противогрибковые препараты повышают токсичность непрямых антикоагулянтов, противовирусных препаратов.

Среди осложнений терапии при применении препаратов системного действия чаще встречаются расстройства со стороны ЖКТ и печени, а также нейро-и гематотоксичность. Возможно развитие аллергических реакций.