Основные показания к назначению глюкокортикостероидов

1. Ревматические заболевания:

• ревматизм 2-3 ст. активности процесса при наличии ревмокардита, особенно в сочетании с полиартритом и полисерозитами – среднетерапевтические дозы ГКС;

• системная красная волчанка в период обострения (пульс-терапия), при хронических формах – среднетерапевтические дозы ГКС или в качестве поддерживающей терапии;

• системный дерматомиозит в период обострения – пульс-терапия ГКС или в качестве поддерживающей терапии;

• узелковый периартериит в период обострения – пульс-терапия ГКС или в качестве поддерживающей терапии;

• ревматоидный артрит при сочетании с висцеритами (лихорадочный синдром, кардит, нефрит, серозит); при быстропрогрессирующих суставных формах ревматоидного артрита и высоком титре ревматоидного фактора – пульс-терапия, затем, нередко, поддерживающая терапия; неэффективности предшествующей терапии НПВС и базисной терапии – среднетерапевтические дозы ГКС, при моноартритах – внутрисуставное введение ГКС;

• ювенильный ревматоидный артрит.

2. Системные васкулиты – системная терапия ГКС.

3. Кардиты (инфекционно-аллергические миокардиты, миокардит Абрамова-Фидлера, подострый септический эндокардит – иммунологическая фаза) – системная терапия ГКС.

4. Заболевания опорно-двигательного аппарата:

1. посттравматический остеоартроз – для кратковременного применения в острый период или для внутрисуставного введения ГКС;

2. анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);

3. подострый подагрический артрит – для кратковременного применения в острый период или для внутрисуставного введения ГКС;

4. острый и подострый бурсит;

5. острый неспецифический тендосиновиит;

6. псориатический артрит.

5. Заболевания почек (хронический нефрит с нефротическим синдромом – наиболее показано назначение ГКС при мембранозном и мембранозно – пролиферативном вариантах; при люпус-нефритах) – системная терапия ГКС.

6. Заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, СПРУ) – системная терапия ГКС.

7. Заболевания печени (аутоиммунный гепатит) – системная терапия ГКС.

8. Заболевания бронхолегочной системы (обструктивный бронхит, аллергическая бронхиальная астма, саркоидоз – системная терапия и ингаляционные ГКС).

9. Гематологические заболевания: приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура – системная терапия ГКС.

10. Аллергические состояния. Контроль аллергических состояний при неэффективности обычных средств: сезонного или хронического аллергического ринита, полипов носа, бронхиальной астмы (включая астматическое состояние), контактного дерматита, атопического дерматита (нейродермита), повышенной чувствительности к лекарственным препаратам и сывороточной болезни (анафилактический шок, отек Квинке, синдром Лайелла, Стивена-Джонсона, лекарственные или пищевые агранулоцитозы, тромбоцитопении, гигантская крапивница).

11. Глазные заболевания: тяжелые острые и хронические аллергические реакции и воспалительные процессы в глазах и прилежащих структурах, такие как аллергический конъюнктивит, кератит, аллергическая краевая язва роговицы, герпес роговицы, ирит и иридоциклит, хориоретинит, воспаление переднего сегмента, диффузный задний увеит и хориоидит, ретробульбарный неврит, симпатическая офтальмия.

12. Заболевания кожи: экземы (хронические дерматиты), при лечении келоидов и локализованных гипертрофических инфильтрирующих воспалений (введение ГКС в местоа поражения), красный плоский лишай, псориаз, кольцевидная гранулема, простой хронический лишай (нейродермит), дискоидная красная волчанка, липоидный некробиоз диабетиков, гнездная аллопеция, псориаз, узловатая эритема и другие – местная терапия ГКС.

13. Опухолевые заболевания: паллиативное лечение лейкозов и лимфом у взрослых, острого детского лейкоза.

14. Эндокринные расстройства: первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников, острая недостаточность надпочечников, двусторонняя адренэктомия, врожденная гиперплазия надпочечников, острый тиреоидит и тиреотоксический криз, гиперкальциемия, связанная с раком.

15. Шоковые состояния: гемодинамический, травматический, эндотоксический, кардиогенный (инфаркт).

16. Отек мозга (повышенное внутричерепное давление) – ГКС необходимы в качестве вспомогательного средства для снижения интенсивности или предотвращения отека мозга, связанного с хирургической или иной травмой мозга, инсультами, первичными или метастатическими злокачественными опухолями мозга. Применение глюкокортикостероидов не следует рассматривать как замену нейрохирургического лечения.

17. Профилактика отторжения почечного аллотрансплантата. Препарат применяют в комбинации с обычно используемыми иммунодепрессантами.

Показания для применения интраназальных глюкокортикоидов.

• Сезонный (интермиттирующий) аллергический ринит.

• Куглогодичный (персистирующий) аллергический ринит.

• Полипоз носа.

• Неаллергический ринит с эозинофилией.

• Идиопатический (вазомоторный) ринит.

Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются для лечения бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Глюкокортикостероиды назначаются с осторожностью в следующих клинических ситуациях:

• Болезнь Иценко-Кушинга.

• Сахарный диабет.

• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Тромбоэмболия.

• Артериальная гипертензия.

• Почечная недостаточность тяжелой степени.

• Психические заболевания с продуктивной симптоматикой.

• Системные микозы.

• Герпетическая инфекция.

• Туберкулез (активная форма).

• Сифилис.

• Период вакцинации.

• Гнойные инфекции.

• Вирусные или грибковые заболевания глаз.

• Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия.

• Глаукома.

• Период лактации.

Интраназальное введение глюкокортикоидов противопоказано в следующих случаях:

• Гиперчувствительность.

• Геморрагический диатез.

• Повторные носовые кровотечения в анамнезе.

• Побочные эффекты

Под термином "пульс-терапия" подразумевается быстрое (в течение 30-60 мин) внутривенное введение больших доз ГК (1000 мг в пересчете на метилпреднизолон (МП)) раз в сутки на протяжении 3 дней.

При проведении пульс-терапии наиболее час-то используют МП в виде раствора гемисукцината натрия, реже дексаметазон. МП обладает способностью в большей степени депонироваться в воспаленных, чем в нормальных тканях, обладает минимальной минералокортикоидной активностью, что позволяет рассматривать его как средство выбора при проведении пульс-терапии. Уровень МП в плазме при внутривенном введении достигает максимума в течение 1 ч и быстро снижается в течение последующих 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживаются только следовые количества активного МП, но он активно накапливается в различных тканях, особенно в эритроцитах, головном мозге, некоторых висцеральных органах. Пульс-терапия сопровождается супрессией надпочечников, однако функция их восстанавливается в течение примерно 4 недель.

Показания к пульс-терапии:

• СКВ (лихорадка, артрит, серозит, миозит, гематологические нарушения, поражения ЦНС), при волчаночном нефрите в сочетании с цитостатиками (циклофосфамид (ЦФ)).

• Системные васкулиты (за исключением гиганто-клеточного артериита) в сочетании с цитостатиками.

• Полимиозит / Дерматомиозит (в случае развития опасных для жизни осложнений).

• РА (ревматоидный васкулит в сочетании с цитостатиками).

Предположение о том, что противовоспалительное действие ГК длится дольше, чем нежелательные метаболические эффекты, привело к возникновению альтернирующей терапии ГК - метода лечения, при котором ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности назначаются однократно утром каждые 48 ч. При этом сохраняется терапевтическая эффективность, но уменьшается выраженность побочных эффектов. Положительные свойства альтернирующей терапии проявляются только при длительном лечении ГК. Ее не используют при кратковременном назначении ГК, а также в начальной стадии лечения или в период обострения заболевания. Альтернирующий режим не во всех случаях позволяет предотвратить развитие синдрома Кушинга и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Показания для локальной терапии ГК:

• РА (у взрослых или ювениальный).

• Микрокристаллические артропатии (подагра и псевдоподагра).

• Артрит при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

• Серонегативные спондилоартропатии.

• Остеоартрит.

• Синовит коленного сустава, возникающий после артропластики тазобедренного сустава с противоположной стороны.

• Другие заболевания, протекающие с воспалением суставов

• Периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит, замороженное плечо).

Для внутрисуставных введений ГК применяют препараты короткого и пролонгированного действия.

Вопрос о необходимости повторных иньекций ГК должен решаться индивидуально. Необоснованное частое введение может привести к ГК- зависимости, к прогрессированию вторичного остеоартроза. Если после 1-2 иньекций клиническое улучшение отсутствует или выражено в минимальной степени, то дальнейшая локальная ГК-терапия нецелесообразна.

Для повышения эффективности локальной терапии обеспечивают покой суставам, в которые вводили ГК, на срок не менее 48-72 ч.