1. Верите ли Вы, что «закупорены» или «закостенели»? Что Вас привело к этому? Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговор­ки относительно Вашего заболевания? Что это за пословицы?

2. Кто и когда сообщил Вам о Вашем заболевании?

Применяете ли Вы интервальный тренинг, аутогенную тренировку или другие методы релаксации?

Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, чего Вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

Какое влияние оказывает Ваша профессиональная работа на Ваше забо­левание? И наоборот? Довольны ли Вы своей профессией?

Переживали ли Вы в последние 5 лет значительные профессиональные изменения?

Какие вторичные способности Вы могли бы перестроить, чтобы замед­лить отступление от профессиональных задач?

Какое значение имеют для Вас социальные контакты? А для Вашего партнера, друзей, гостей, родственников, соседей, коллег? Какие сход­ства или различия Вы замечаете?

Какое значение, no-Вашему, имеют социальные контакты для предста­вителей других культур?

К чему Вы чаще относитесь лучше: к настоящему, прошлому или буду­щему?

Нравится ли Вам применять свои творческие способности (играть на музыкальных инструментах, рисовать, лепить, сочинять и т.д.)? Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)? Можете ли Вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведо­мые до сих пор сферы (тело/ощущения, профессия/деятельность, кон­такты, фантазия/будущее)?

31. Нарушения глотания и кашель

Способность «проглатывать» конфликты, чтобы избежать их, или «прокашлять» кому-либо что-то, боясь ранить его словами или поступками

Определение

При синдроме нарушения глотания речь идет об ощущении чужеродного тела в горле, которое возникает вследствие спазма верхнего отдела пищевода. Аэрофа-гией называют привычное заглатывание воздуха. Кардиоспазм, или ахалазия, представляет собой спастическое сужение нижнего отдела пищевода. При нарушениях глотания, со рвотой содержимое желудка выбрасывается вследствие действия ядов, механических, гормональных или психических раздражителей (отвращение, конфликты) посредством активизации диафрагмы и мышц перед­ней брюшной стенки. При кашле речь идет о спастических дыхательных толчках, которые вызываются раздражением дыхательных путей.

Симптоматика

Пациенты с нарушением глотания жалуются, независимо от приема пищи, на ощущение комка или застрявшего шарика в горле, из-за чего они постоянно поперхиваются или навязчиво стараются сглотнуть. Вследствие заглатывания воз­духа возникает вздутие живота с ощущением распирания и сдавления, икотой и иногда болями в сердце. При кардиоспазме прием пищи и глотание осложняются тем, что накопившаяся пища не может попасть в желудок, что часто сопряжено со страхом. Больной с ахалазией почти всегда истощен. Различают сухой кашель и влажный, с отделением мокроты.

Транскультурный аспект и эпидемиология

У представителей различных культур, у которых возникает сильная социаль­ная зависимость, например, от родителей, родителей супруга, других людей, можно встретить нарушения глотания. Также в тех культурах, где учтивость и оказание знаков внимания очень важны, часто встречается повышенный кашлевой рефлекс. Таким способом человек освобождает окружающих и нагружает себя.

В одном исследовании Winter (1958—1959) обнаружил, что женщины стра­дают нарушениями глотания в 3 раза чаще мужчин. По данным Brautigam и Christian (1973), около 10% пациентов с депрессиями страдают нарушениями глотания.

Обзор литературы

По Loch (1971) и НиЬег (1981), ощущение комка в горле представляет собой бессознательный отказ что-то проглотить (в переносном смысле). С точки зрения психоаналитического подхода, подобная симптоматика обусловлена конверсией, т.е. вытесненные инстинктивные желания превращаются в телесные симптомы, они имеют символическое значение и нацелены на выгоду от болезни (Meyer, 1973; Alexander, 1971). Микроциркуляция слизистых, по Thaler (1980), особенно под­вергается адренергическому влиянию при эмоциональной нагрузке. По данным Schnieder (1986), иммунная защита слизистых также ослабляется при длитель­ном агрессивном состоянии. По мнению Luban-Plozza и Poldinger (1977), кашель может представлять собой также попытку выпустить («вытолкнуть») внутренние стремления, которые кажутся чуждыми и опасными.

Пословицы и народная мудрость

Комок стоит в горле (подступил к горлу); понести ущерб; петля вокруг шеи затягивалась все туже; я не могу этого проглотить; с души воротит, муторно.

Метафора «Золотой шар»

Ту любовь, что я получил от своего отца,

я не вернул ему, потому что,

будучи ребенком, не мог еще ценить таких даров

и был суров к отцу.

Теперь у меня растет сын, так горячо любимый,

как никто, моим отцовским сердцем;

и я растрачиваю то, что было мною получено в детстве,

на того, кто мне ничего не вернет.

Ведь когда он станет мужчиной и станет думать, как все мужчины,

он, как и я, пойдет собственным путем:

с тоской, но без зависти, я буду смотреть,

как он дарит моему внуку то, что предназначалось мне.

Я устремляю свой взор далеко в будущее, в зеркало жизни:

каждый с улыбкой бросает золотой шар дальше, но никто не возвращает его! (по Barries von Mimchhausen).

Аспекты самопомощи: развитие нарушений глотания и кашля с точки зрения позитивной психотерапии

Моторика пищевода контролируется также нервной системой. При нормаль­ном слюноотделении все «гладко» спускается вниз. При симптоматическом влия­нии происходит уменьшение слюноотделения, появляется «сухость во рту» («в горле пересохло»). При парасимпатической реакции могут возникать спазмы в пищеводе, что приводит к появлению ощущения чужеродного тела или куска в горле, как будто «что-то давит на горло». При нарушениях глотания возникает внутренняя защита против поглощения. Глотание тем не менее происходит, но защита в той или иной степени срабатывает и возникает протест, выражаемый че­рез симптоматику. Ритуализированная вежливость не позволяет пациенту открыто говорить о конфликтах. Он уже в раннем детстве научился «проглатывать» обиды («Когда взрослые разговаривают, ребенку следует помолчать!»). В анамнезе паци­ентов с хроническим кашлем постоянно приходится сталкиваться с игнорирова­нием собственных потребностей, избеганием конфронтации и подавлением агрес­сивных тенденций («Умнейший уступит» «Только не спорьте!», «Дети должны слушаться!»). В кашле можно увидеть первый осторожный амбивалентный про­тест против концепций семьи и окружающего мира. Психологическое значение глотания и кашля очевидно. Пациент с ощущением комка в горле подсознательно отказывается пропустить в себя что-то нежелаемое («Это никак не может улечься во мне», «Я сыт по горло!»). Человек, который кашляет, может быть уверен, что окружающие рефлекторно поворачиваются к нему. Кашлем можно мешать, злить, провоцировать и ранить. «Я кашляю тебе что-то» означает: «Я не готов исполнить твои желания, но я не могу сказать тебе «нет», потому что не хочу тебя травмиро­вать» (в случае отношений).

Практические дополнения к аспекту самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нарушении глотания и кашле

Описание случая: «Я не знаю, что будет дальше!»

Еще с 1985 г. я страдаю различными расстройствами, которые в последнее время про­являются все чаще. По утрам я не могу выдавить из себя ни звука, бывают тошнота и рвота. К этому можно прибавить слабость, нарушения сна и одышку. С середины 1987 г. присое­динился кашель. Мои многочисленные больничные листы привели в 1988 г. к увольнению. Я полностью утратила мужество и радость жизни. Мое состояние причиняет мне столько неприятностей, что я не знаю, что будет дальше.

Актуальная конфликтная ситуация пациентки состоит, с одной стороны, в проблематике справедливости в профессиональной сфере и отношениях с мужем, с другой, в проблеме приобретения самостоятельности, отделения от своих роди­телей. При этом актуализируется следующий базовый конфликт: до 5 лет больная воспитывалась исключительно матерью и бабушкой, которые очень баловали де­вочку. Образовалась очень сильная связь мать — дочь и зависимость пациентки от матери. Позднее возвратившийся в дом отец вдруг начал предъявлять высокие требования к дочери. Критериями эмоционального принятия являлись, прежде всего, доказательства успеха в областях усердие/деятельность, аккуратность, вежливость и верность. Хотя эти неожиданные требования воспринимались па­циенткой как большая несправедливость, она идентифицировалась с нормами со­циализации обычно строгого отца. Неверность мужа является для нее глубочай­шим оскорблением, на которое она среагировала желанием скорейшего развода. В то же время возникли проблемы с шефом, на которого она переносила свое ам­бивалентное отношение к отцу. Его высокие требования были восприняты паци­енткой как большая несправедливость, что способствовало актуализации базово­го конфликта. Возникавшие при этом агрессивные импульсы она могла перерабо­тать, только направляя их против собственного Я-тело.

При моей интерпретации, что она развила в себе способность кому-либо, кто несправедлив по отношению к ней, что-нибудь «накашлять», пациентка усмехну­лась: «Вполне можно сказать и так, но если бы я знала последствия!»

Лечение проходило в рамках пятиступенчатой терапии в течение 8 мес (28 сеансов) при частичном вовлечении партнера. В центре внимания находились ак­туальные способности справедливость (см. ч.П, гл.1), верность (см. ч.И, гл.35) и вера (см. ч.П, гл.36). Метафора «Золотой шар» была задействована в психотера­пии, чтобы облегчить пациентке процесс отделения от прошлого. Так она смогла увидеть опыт своего прошлого в новом свете.

Приложение: опросник к нарушениям глотания и кашлю Ф.И.О. № Дата

Тело/ ощущения — профессия/деятельность — контакты -фантазии/будущее