1. Бывают ли у Вас иногда чувства «раскачивания», или приходится иногда по какому-нибудь поводу «качать головой», или у Вас вдруг «отнимают­ся ноги»? Кажетесь ли Вы себе «заторможенным», «как бы заморожен­ным » или « одеревеневшим » ? Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь поговорки относительно Вашего заболевания? Что это за по говорки?

2. Кто и когда впервые сообщил Вам о Вашей болезни?

3. Ригидность: имеются ли ее проявления во время медикаментозного лече­ния? Несмотря на лечение? Поза: насколько сильно склоняется вперед Ваша голова? Походка: можете ли Вы повернуться без усилий? Укорочены ли Ваши шаги? Вы шаркаете? Регулярно ли Вы делаете свой комплекс гимнас­тических упражнений? Тремор: можете ли Вы сознательно управлять свои­ми руками? Трясутся ли они, когда Вы просыпаетесь? Брадикинезия: отме­чаете ли Вы незначительное, умеренное или ярко выраженное замедление движений при работе с различными предметами или при письме?

4. Мимика: живая? Выражение страха на лице? Слюнотечение? «Застыв­шая» мимика?

5. Речь: четкая, громкая, резонирующая? Снижение модуляций голоса? Дисфония? Заикание? Регулярно ли делаете Вы речевые и голосовые уп­ражнения?

6. Регулярно ли принимаете Вы назначенные Вам лекарства? Знаете ли Вы, как они действуют, что Вы можете от них ожидать и какими побочными действиями они обладают?

7. Важно ли для Вас, что люди говорят о Вашем заболевании?

8. Стараетесь ли Вы поделиться с окружающими своим опытом?

9. Цените ли Вы откровенность в беседе?

10. Кто из Вас больше любит гостей?

11) Есть ли у Вас интерес к искусству (музыка, живопись, литература)? Хо- • тели ли Вы развить его или расширить?

12. Можете ли Вы, несмотря на свою болезнь, внести свой вклад в развитие дру­гих людей или в общественное развитие (окружающая среда, мир и т.д.)?

13. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизнь после смерти)?

14. Видите ли Вы в своем заболевании возможности для развития неведомых до сих пор сфер (тело/чувства, достижения, контакты и фантазии/буду­щее)?

26. Ревматоидный артрит и ревматизм

Способность двигательно перерабатывать напряжение и кон­фликты своим телом и ощущениями

Определение

К ревматическим болезням относят заболевания мышц, сухожилий, связок и суставов, протекающие с болями и ограничением движений. В целом можно выде­лить ревматические заболевания с поражением суставов, среди которых могут быть воспалительные и дегенеративные формы, а также несуставные формы ревмати­ческих заболеваний, прежде всего с поражением других видов соединительной ткани, а также функциональный ревматизм.

Ревматоидный артрит - это хроническое системное заболевание, которое клинически манифестирует поражением скелета, прежде всего суставов, при этом изменения в них неспецифические.

Симптоматика

Ревматический артрит обычно начинается с появления утренней скованно­сти ( «stiffries in the morning» ) и болезненности при движении в определенных су­ставах и мышцах. Как правило, суставы поражаются симметрично, причем отеч­ность и боль появляются обычно в первую очередь в области мелких суставов кис­тей, на коленях и суставах ног. Позднее развивается атрофия мышц, вследствие их недостаточной активности, а также появляются контрактуры. Следует заме­тить, что пациенты обычно не придают большого значения своим жалобам и про­должают выполнять свою работу, проявляя активность, несмотря на нарастающие ограничения подвижности в суставах.

Формы ревматизма определяются различными специальными названиями: миалгии, остеохондроз, прострел. В отличие от органических мышечно-ревмати-ческих заболеваний они обусловлены переменной локализацией и изменчивой симптоматикой. Поясничная область и воротниковая зона являются местами, на­иболее часто дающими симптоматику.

Транскультурный аспект и эпидемиология

* Частота ревматического артрита среди населения колеблется в пределах 0,3-3 % по данным различных исследований в различных странах. Рас­пространенность его растет с возрастом; особенно часто заболевают лица зрелого и пожилого возраста и однозначно при всех исследованиях среди больных преобладают женщины (рис.30).

Ревматоидный артрит, по-видимому, встречается во всех странах незави­симо от расовой принадлежности, однако, у японцев и эскимосов несколь­ко реже, среди населения негроидной расы США несколько чаще, чем обыч­но.

Болезнь чаще поражает горожан, чем сельчан. Люди, которым пришлось повысить или понизить свой социальный статус, чаще страдают ревмато­идным артритом. В целом болезнь несколько чаще поражает лиц с низким достатком и невысоким образовательным уровнем.

Обзор литературы

Под влиянием аффектов происходят как направленные движения, так и изме­нения тонуса мышц. Последний контролируется экстрапирамидной системой, которая чувствительна к психическим воздействиям. Дискуссия о психосоци­альных связях и последствиях хронического артрита привела к развитию методов изучения состояния здоровья (Меепап и соавт. 1980), нагрузок (-«impact») боль­ных артритом и результатов терапии и течения болезни (Mason и соавт., 1983; Fries, 1983). По мнению Feinstein (1983), субъективные данные пациентов можно проверить объективно. Eraker и соавт. (1984) изучали предсознательные аспекты представлений о болезни и лечении, которые имеют большое значение для поведе­ния больных. По данным Mathies (1989), длительная симптоматическая диагнос­тика укрепляет в пациенте уверенность в том, что он тяжело болен. Weintraub (1977) подчеркивает значимость возникающих при ревматизме болей. По данным Schuessler (1989), в отдельных случаях видна ясная взаимосвязь между историей жизни, психосоциальными конфликтами и началом заболевания и его течением, хотя нет окончательных эмпирических результатов. По мнению Hadden (1989), переход к иммуносупрессивным формам лечения, к которым сегодня прибегают врачи-ревматологи,— это очень опасный путь и прокладывать его следует чрезвы­чайно осторожно. Иммуносупрессия может оказаться подобной бумерангу.

Пословицы и народная мудрость

Упрямство; твердолобый; держать осанку; не в состоянии разогнуться; нетвер­до стоять на земле; не стоять на ногах; преклонить колени; не встать на ноги; не рассчитывать на свои ноги; взять себя в руки; обездвиженность.

Притча: «Сон и его смысл»

Однажды восточному владыке приснился ужасный сон. Во сне он увидел, как один за другим у него выпали все зубы. Обеспокоенный, он приказал позвать тол­кователя сновидений. Тот выслушал внимательно сон и сказал владыке: «Я дол жен сообщить тебе печальную весть. Ты потеряешь всех своих родственников, одного за другим, так же, как потерял свои зубы». Это объяснение разгневало владыку, и он приказал заключить толкователя в тюрьму. Затем он велел при­вести другого толкователя снов. Тот выслушал сон и сказал: «Я счастлив сооб­щить тебе радостное известие: ты доживешь до глубокой старости и пережи­вешь всех своих подданных». Владыка очень обрадовался такому объяснению и щедро наградил толкователя. Придворные царя очень удивились и спросили: «Ты ведь сказал то же самое, что и твой предшественник. Но почему он попал в тюрь­му, а ты получил награду?» Тогда толкователь снов ответил: «Мы оба истол­ковали этот сон одинаково. Но в жизни важно не только, что говорить, но и как это сказать».

Аспекты самопомощи: развитие ревматоидного артрита с точки зрения позитивной психотерапии

Экспериментальные исследования показали, что эмоциональные факторы влияют на моторику. В конфликтцентрированных интервью, на психоаналитиче­ских сеансах или в тестах на достижение, больные подвергались психическим воз­действиям, которые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоидным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышечное напряжение обычно превышало по стойкости само действие эмоционально травмирующего раздражителя. Прежде всего речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межличностных от­ношениях, смерть и утрата (разлука, развод, переезд) близких людей, проблемы в браке и т.д.

Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревмати­ческих расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно свя­зать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа - мишени при психосоматическом ревмати­ческом заболевании.

Профессия/деятельность: развитие ревматического заболевания тесно свя­зано с профессиональной неуверенностью, конкуренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со стороны начальника, производственным заданием.

Контакты: здесь важны прежде всего воспитательные аспекты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, труд­ности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, потеря или бо­лезнь одного из близких людей, развод, разрыв отношений с последующим чувст­вом вины, слабость в принятии решения, а также сексуальные неудачи, отноше­ния с окружающими, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллегами по работе играют центральную роль при развитии заболевания.

Фантазии/будущее: на все названные сферы внешних конфликтных ситуа­ций, собственные перспективы на будущее оказывали особое влияние. Все наблю­давшиеся нами больные ревматизмом, мало рассчитывали на собственные способ­ности, однако, проявляли огромное доверие к своим близким, врачам. В самооцен­ке преобладали сомнение и неуверенность.

На своих наблюдениях при помощи дифференциально-аналитического опрос­ника (ДАО) и еще одного опросника, который опробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматическими жалобами (пле­чевой синдром, прострел и миалгии) типичные констелляции базового конфлик­та. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гипе­ропека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями семейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие един­ства в воспитательном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следующие психосоциальные нормы:

Учтивость — прямота: учтивость понимается здесь как подавление агрес­сии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обретать внимание и признание со стороны окружа­ющих и «привлекать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаружи­вается учтивость прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризо­вать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?»

Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было обнаружить под­черкнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчине­ния, а скорее касалось соблюдения таких психосоциальных норм, как аккурат­ность, бережливость, трудолюбие, контакты, сексуальность, деятельность и в свя­зи с соперничеством с братьями и сестрами — справедливость. Средством дости­жения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в боль­шей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.

Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, проблем в воспита­нии или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают прак­тики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоциальная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспе­цифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуально­го развития психосоциальных норм в форме установок, ожидания и стилей пове­дения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. Подобные специфиче­ские стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии рев­матических заболеваний. Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Ругань — это испражнения души»

Пациентка 48 лет, замужем, имеет дочь (20 лет). По совету своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и рев­матических жалоб. Она выглядела встревоженной, говорила тихо и кратко. Вслед­ствие ревматических расстройств больная была значительно ограничена в движе­ниях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плечевых суставах и мелких суставах кистей. Был диагнос­тирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Базисной терапией был назначен D-пени-цилламин, а затем инъекции пре- паратов золота, все это имело незначительный эффект. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по сло­вам больной, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было в этом смысле больше, чем только непри­ятным физическим нарушением: в большей степени это было проявлением способности своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким образом экономить свою энергию. Следовало проанализировать и перестроить раз­личие между учтивостью (как подавлением возникших агрессивных импульсов) и искренностью/честностью (как адекватным выражением чувств). Главным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например, аккуратность, чистоплотность, верность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?

Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облегчила больной иной взгляд на ее мик­ротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возмож­ность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.

Ступень 2: инвентаризация

На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события последних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:

1. За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики пациентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.

2. Это усиливалось тем, что муж пациентки продолжал работать недалеко от старо­го места жительства и приезжал домой только на выходные.

3. Хронический конфликт, от которого больная страдала многие годы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выходить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопомощи перевопло­щение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругать­ся, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими кон­фликтными сферами были психосоциальные нормы аккуратности и чистоплот­ности, которые пациентка очень ценила. Несоблюдение этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведе­ние мужа, который обратил впервые внимание на жену только тогда, когда у нее появилась ревматическая симптоматика. За свою грубость он извинялся следую­щим образом: «Ругань — это испражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодолела свою непримиримость к подобным высказывани­ям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».

Ступень 3: ситуативная поддержка

Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотерапия, применя­лась прогрессивная релаксация по Jacobson (1938). Конфликтные психосоциаль­ные нормы, аккуратность и чистоплотность, анализировались в релаксации при помощи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антиде­прессанты.

Ступень 4: вербализация

На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки. Руководствуясь прит­чей «Сон и его смысл», он старался высказывать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она старалась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу порядочности (подавляемая агрессия и учтивость).

Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимо­связь с открытостью /честностью в форме ролевой игры в семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.

Актуальная способность «Вежливость»

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления — это поведение, в котором сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отно­шению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость, как сознатель­ное ограничение собственных интересов и потребностей — это социально оп­равданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкреп­ляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости яв­ляются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержан­ность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявля­ет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или от­кровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших роди­телей больше ценил правильное поведение?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что полагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пай-мальчик. Лицемерие, ритуализиро­ванная вежливость; неспособность отказать; эгоизм; неуверенность; страх; неуме­ние сопротивляться.

Особенности поведения: Вежливость нередко формирует возможность кон­такта. Вместо «Ну-ка, дай сюда быстро!» лучше «Будьте добры, пожалуйста...» Что бы Вы сказали, если бы Ваш партнер обращался с Вами так, как Вы с ним? В отношении каких сфер (бережливость, верность, сексуальность, аккуратность) и с кем Вы особенно вежливы? Вам воздастся за Вашу вежливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Возникновению расстройств способствовали названные ранее «жизненные события». Соответственно, больная прежде всего училась устанавливать контак­ты с другими людьми. Выходные посвящались совместным мероприятиям с парт­нером. Вследствие переживаний из-за разлуки (переселение, отъезд дочери) акту­ализировалось чувство утраты в связи со смертью матери 15 лет назад. Во время терапии пациентка, помимо прочего, рассказала:

Так как смерть всегда переживается только близкими людьми, для меня больше все­го значит потеря близкого человека. В доме моих родителей после смерти как можно ско­рее стремились восстановить обычную повседневную жизнь. Мысли об этом никогда не высказывались. Смерть для меня равнозначна безвозвратному уходу. В последние годы я об этом не задумывалась. Собственно говоря, после смерти я не могу ничего себе предста­вить. Я дважды пережила похороны близких. Очень сложно представить, что что-то еще может быть у этой горстки пепла. В этой связи часто всплывает понятие души, но что это такое? Это что, те мысли, которые есть у человека? Но со смертью умирает и мозг, что же остается? Я спрашиваю себя, может ли быть еще что-то? Ученые не дают ответа на этот вопрос. Религии на все лады утверждают, что есть загробная жизнь, будь она на небесах или в аду, как реинкарнация или еще что-нибудь, но я уверена, со времен технического и научного прогресса известно: этому нет никаких доказательств и этого, таким образом, не существует, либо я себе просто не могу представить. Маркс говорил: «Религия — это опиум для народа». Для меня важно — здесь и теперь. Мои надежды я возлагаю на мою жизнь (здесь и теперь), а не на нечто потом. Было бы прекрасно, если бы я смогла в это поверить. Смерть тогда не была бы «исходом» для всего, и можно было бы надеяться на что-то сверх жизни. Тогда и смерть любимого человека можно было бы пережить легче, если бы я знала, что Для него еще не все потеряно, что ему хорошо после смерти. Я не могу верить в детские представления о небесах с богом в образе дедушки с бородой. Было бы великолепно, если бы мы могли после смерти делать то, что делали в жизни, и достигали абсолютного счастья. Под этим я понимаю полное согласие с собой и окружающими. Было бы замечательно, если бы я могла как-то продолжать существовать рядом с любимым человеком, а все мирские проблемы были бы решены. Тогда многие вещи, которые теперь в жизни играют важную роль, просто не существовали бы.

Для пациентки ее чувство подавленности и безнадежности в процессе тера­пии приобрело новую направленность. Свои перспективы на будущее она расши­рила тем, что смогла дифференцировать свои наивно-религиозные представления. При этом с ней обсуждались следующие моменты: она научилась различать веру, религию и церковь, а также условную и безусловную судьбу. Она смогла также расширить свое одностороннее понимание науки при помощи знакомства с выска­зываниями известных нобелевских лауреатов, таких как Альберт Эйнштейн, Макс Планк, Вернер фон Браун и Гейзенберг.

Уже спустя относительно небольшой промежуток времени удалось достичь отчетливого облегчения состояния. Это улучшение касалось как симптомов реак­тивной депрессии, так и ревматического заболевания. Лечение было успешно за­вершено через 14 сеансов психотерапии.

Приложение: опросник к ревматоидному артриту и коллагенозам. См. ч.П, гл.6.