Методические рекомендации к обследованию беременной с кровотечением во второй половине беременности.

1. Жалобы больной.

Характер болевого синдрома, степень интоксикации, выделительная функция, менструальная функция.

2. Анамнез.

При выяснении анамнеза следует установить начало заболевания (связь с менструацией, овуляцией, с половыми отношениями), предрасполагающие факторы (переохлаждения, внутриматочные вмешательства, внутримточная контрацепция наличие и /или обострение экстрагенитальных заболеваний восплительного генеза).

3. Осмотр.

При осмотре болной устанавливаются признаки острого или хронического воспалительного заболевания гинеталий: степень интоксикации (вялость, адинамия, цвет кожных покровов, температура тела, ЧСС).

Обследование по органам и системам: дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная (пальпация, перкуссия, аускультация). Пальпация живота (симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки, раздражения брюшины в эпи -, мезо - и гипогастрии, глубокая пальпация внутренних органов брюшной полости).

Лабораторные и аппаратные методы диагностики.

А. Изменения в общем анализе крови (уровень гемоглобина, наличие лейкоцитоза, СОЭ), в биохимическом анализе крови (количество белков и соотношение фракций, мочевина, креатинин, фибриноген, биллирубин, СРБ), в общем анализе мочи (относительная плотность, протеинурия, лейкоцитурия, соли, слизь, бактериурия), в мазке из влагалища и цервикального канали (количество лейкоцитов, характер микробной флоры).

Б. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза (размеры матки, срединного М-эха, придатков, эхоструктура, наличие полостных образований, наличие свободной жидкости).

В. Результаты рентгенологического исследования (гистеросальпингография): характер заполнения матки контрастным веществом, форма, размеры, положение матки, состояние труб, наличие контраста в брюшной полости).

Тестовые задания для диагностики знаний студентов:

1. Клинический симптом предлежания плаценты:

а) боли внизу живота;

б) изменение сердцебиения плода;

в) изменение формы матки;

г) кровотечение различной интенсивности;

д) излитие вод.

2. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:

а) внезапность возникновения;

б) повторяемость;

в) безболезненность;

г) различная интенсивность;

д) все выше перечисленное.

3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется:

а) возникновением матки Кювелера;

б) интранатальной гибелью плода;

в) развитием ДВС-синдрома;

г) геморрагическим шоком;

д) всем вышеперечисленным.

4. Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются:

а) аномалии развития матки;

б) воспалительные процессы гениталий;

в) миома матки;

г) эндометриоз;

д) аборты.

5. Предлежание плаценты можно предполагать в случае:

а) дородового излития вод;

б) если при пальпации неясна предлежащая часть плода;

в) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности;

г) кровянистые выделений из половых путей;

д) острые боли в животе.

6. Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:

а) сильные схватки;

б) удар в живот;

в) поздний токсикоз;

г) короткая пуповина;

д) преждевременное излитие вод.

7. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально, расположенной плаценты характерны:

а) боли в животе;

6) геморрагический шок;

в) изменение сердцебиения плода;

г) изменение формы матки;

д) все выше перечисленное.

8. Наиболее информативным в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является:

а) наружное акушерское исследование;

6) влагалищное исследование;

в) УЗ-исследование;

г) оценка сердечной деятельности;

л) исследование свертывающей системы крови.

9. Показанием к удалению матки при отслойке нормально расположенной плаценты является:

а) перерастяжение матки;

б) гипотония матки;

в) наличие миоматозного узла;

г) наличие добавочного рога матки;

д) имбибиция стенки матки кровью.

Самостоятельная работа на практическом занятии.

Задание 1.

Работа с больными.

Целью настоящего этапа явлеяется овладение студентами методики обследования пациентки с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, умением описать анамнез, гинекологическое исследование, наметить план обследования больной, поставить предварительный диагноз и назначить план лечения. Работая с больной, студент заполняет таблицу.

Этапы работы	Результаты обследования
1. Анамнез заболевания
2.Объективные данные и гинекологический статус
3. Предварительный диагноз
4. План обследования и лечения

Задание 2.

Работа студентов с историей болезни.

Студент, изучив историю болезни, должен уметь оценить результаты лабораторных исследований (крови, мочи, мазка, бактериологических исследований), ультразвукового исследования органов малого таза, (рентгенограмм).

По окончании этого этапа занятия студент дает четкое письменное заключение по данным исследованиям.

Задание 3.

Клинические задачи:

Задача № 1.

Первобеременная 24 лет доставлена машиной СМП. Жалобы на общую слабость и кровотечение из влагалища, без родовой деятельности. В анамнезе -хронический нефрит. В сроке 28-29 недель находилась на стационарном лечении по поводу гестоза.

В настоящее время беременность 36 недель. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежащая часть ясно не определяется из-за напряжения матки. С/б плода не выслушивается. Кожные покровы бледные, пульс - 115 в мин., АД -90/50 мм.рт.ст.

Предполагаемый диагноз. План обследования и лечения. Ошибки ведения.

Задача № 2.

В стационар доставлена беременная, в сроке 39-40 недель с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Кожные покровы бледные, AД80/50 мм.рт.ст. 60/40 мм.рт.ст. , пульс 120 минуту, слабого наполнения. При наружном акушерском обследовании - матка в нормотонусе, положение плода косое. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При развёрнутой операционной проведено влагалищное обследование: шейка матки укорочена до 1 см, цервикальный капал проходим: до 2 см, в области внутреннего зева определяется губчатая ткань, выделения кpовянистые обильные.

Диагноз? Тактика ведения?

Задача № 3.

Первобеременная 25 лет, не состоит на учете по беременности, доставлена в стационар после бывшего дома судорожного приступа. Со слов родственников, в последние дни женщину беспокоили головные боли. Беременная находится под действием нейролептиков, контакту не доступна. Отечна. АД -190/100. Величина матки соответствует 34 - 35 неделям. Положение плода продольное, предлежание головное, головка в полости малого таза. Раскрытие полное. Плодного пузыря нет. Сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика ведения.

Рекомендуемая литература для студентов по теме:

1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник, 4 издание, дополненное, «СпецЛит», 2003 г. - 528 с.

2. Акушерство: учебник. // Под редакцией Савельевой Г.М. – М.: «Медицина», 2000. – 816 с.

Аномалии родовой деятельности. Акушерский травматизм