Методические рекомендации к обследованию беременных с гестозом

1. Жалобы больной.

Наличия отеков и их локализация, прибавка в весе, нарушения мочеиспускания, головные боли и головокружения, расстройства зрения, боли в эпигастрии, тошнота, рвота.

2. Анамнез.

При выяснении анамнеза следует установить срок беременности, сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в первую очередь заболевания почек и сердечно-сосудистой системы), сроки появления и прогрессирования указанных жалоб, при наличии беременностей в анамнезе выявить признаки гестоза в предшествующих беременностях.

3. Осмотр.

При осмотре беременной устанавливаются признаки явных или скрытых отеков, признаки гипертензивного синдрома.

Обследование по органам и системам: дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная (пальпация, перкуссия, аускультация).

4. Лабораторные и аппаратные методы диагностики.

А. Изменения в общем анализе крови (уровень гемоглобина, гематокрит, наличие лейкоцитоза, СОЭ), в биохимическом анализе крови (количество белков и соотношение фракций, мочевина, креатинин, фибриноген, биллирубин), в общем анализе мочи (относительная плотность, протеинурия, лейкоцитурия, соли, слизь, бактериурия).

Б. Результаты ультразвукового исследования беременности (срок беременности, наличие гемодинамических нарушений, состояние околоплодных вод, наличие признаков задерждки развития плода).

Тестовые задания для диагностики знаний студентов:

1. К тяжелым формам гестоза относятся:

а) отеки беременной;

б) гестоз лёгкой степени;

в) гестоз средней степени ;

г) гестоз тяжёлой степени;

д) преэклампсия;

е) эклампсия.

2. Головная боль, боль в эпигастральной области, неясность зрения характерны для:

а) гестоза тяжёлой степени;

б) преэклампсии;

в) эклампсии;

г) чрезмерной рвоте.

3. Методом родоразрешения беременной после приступа эклампсии является:

а) родовозбуждение окситоцином;

б) плодоразрушающие операции;

в) наложение акушерских щипцов;

г) кесарево сечение.

4. Осложнение беременности с наличием таких симптомов как отеки на конечностях, лице, повышение АД, протеинурия характерны для:

а) предлежания плаценты;

б) угрожающих преждевременных родов;

в) гестоза;

г) разрыва матки;

д) преждевременной отслойки плаценты .

5. В диагностике гестоза наиболее информативен показатель общего анализа мочи:

а) удельный вес;

б) глукозурия;

в) протеинурия;

г) наличие цилиндров;

д) наличие лейкоцитов.

6. Гиповолемию, гипопротеинемию при гестозе восполняют:

а) белковыми препаратами;

б) физиологическими растворами;

в) полиглюкином;

г) реополиглюкином;

д) глюкозо-новокаиновой смесью.

7. Наиболее часто гестоз развивается на фоне следующей экстрагенитальной патологии:

а) сахарный диабет;

б) гипертоническая болезнь;

в) ожирение;

г) почечная патология;

д) легочная патология.

8. Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе риска включают назначение:

а) диеты;

б) фитосборов;

в) витаминов;

г) транквилизаторов;

д) антиоксидантов.

9. Для прегестоза характерны следующие патологические изменения:

а) тромбоцитопения;

б) лимфопения;

в) гипокоагуляция в клеточном звене гемостаза;

г) активация перекисного окисления липидов;

д) снижение уровня антикоагулянтной активности крови.

10. Нарушение кальциево-фосфорного обмена при тяжелых формах гестоза зависит от:

а) дефицита кальция в пище беременной;

б) нарушений экскреции кальция почками;

в) нарушений плацетарной функции;

г) гипопротеинемии.

Самостоятельная работа на практическом занятии.

Задание 1. Работа с беременной.

Целью настоящего этапа явлеяется овладение студентами методики обследования пациентки с гестозом, умением описать анамнез, наметить план обследования беременной, поставить предварительный диагноз и назначить план лечения. Работая с больной, студент заполняет таблицу.

Этапы работы	Результаты обследования
1. Анамнез заболевания
2.Объективные данные и гинекологический статус
3. Предварительный диагноз
4. План обследования и лечения

Задание 2. Работа студентов с историей болезни.

Студент, изучив историю болезни, должен уметь оценить результаты лабораторных исследований (крови, биохимического анализа крови, гемостазиограммы, мочи), ультразвукового исследования беременности.

По окончании этого этапа занятия студент дает четкое письменное заключение по данным исследованиям.

Задание 3. Клинические задачи:

Задача № 1.

Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальными размерами таза, поступила для родоразрешения с регулярной родовой деятельностью. АД -180/110 мм Hg:, выраженные отеки. Через 2 часа после поступления - припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое.

Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз. Тактика ведения.

Задача № 2.

Первобеременная 31 года, регулярно наблюдалась в женской консультации. При сроке 36 недель беременности появились отеки на ногах. АД - 150/90 мм рт.ст., белок в моче 0,3 %о, самочувствие остаётся удовлетворительным. С/б плода ясное, ритмичное 132-134 уд. в мин.

Диагноз. Тактика врача. Лечение.

Задача № 3.

Первобеременная 25 лет, не состоит на учете по беременности, доставлена в стационар после бывшего дома судорожного приступа. Со слов родственников, в последние дни женщину беспокоили головные боли. Беременная находится под действием нейролептиков, контакту не доступна. Отечна. АД -190/100. Величина матки соответствует 34 - 35 неделям. Положение плода продольное, предлежание головное, головка в полости малого таза. Раскрытие полное. Плодного пузыря нет. Сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика ведения.

Рекомендуемая литература для студентов по теме:

1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник, 4 издание , дополненное, «СпецЛит», 2003 г. - 528 с.

2. Акушерство: учебник. // Под редакцией Савельевой Г.М. – М.: «Медицина», 2000. – 816 с.

Кровотечение во второй половине беременности.

Цель занятия:

- Усвоить на уровне воспроизведения по памяти причины кровотечений в I и II половине беременности, их клинические проявления, методы диагностики и лечения, меры профилактики.

- Овладеть навыками произведения наружного акушерского обследования, оценить состояние плода, объем кровопотери, оценки результатов лабораторной диагностики, ультразвукового исследования органов малого таза.

- Приобрести умение сбора анамнеза, проведения клинического осмотра, определения необходимого объема дополнительных методов обследования, обоснования диагноза и проведения дифференциального диагноза, оказания основных видов неотложной помощи,

Теоретическая справка.

Основными причинами кровотечений беременных во второй половине беременности - предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также разрыв матки.

Предлежание плаценты - это состояние, при котором плацента или детское место, послед, располагается не в области дна или на задней стенке матки, а по передней стенке, перекрывая выход из матки. Это довольно опасное состояние, потому что при таком расположении плаценты она в большей степени подвержена различным травмам, может отслаиваться раньше времени, так как что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Предлежание плаценты может быть полным, когда она перекрывает выход из матки или частичным, когда плацента располагается по боковой стенке матки с переходом на переднюю.

Предлежание плаценты – это довольно редкое осложнение беременности, не превышающее 0,4-0,6% от общего числа родов. Чаще всего предлежание плаценты возникает у беременных, перенесших воспалительные, дистрофические заболевания, гипоплазию гениталий, у женщин с пороками развития матки, при истимикоцервикальной недостаточности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Это ситуация, при которой плацента, нормально расположенная по задней стенки матки, отслаивается не в третьем периоде родов, а еще во время беременности или в начале родового процесса.

Кровотечение при ПОНРП заметить сложнее, чем кровотечение при предлежании плаценты, так как отслойка плаценты начинается практически всегда с внутреннего кровотечения, только иногда сочетающегося с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Если при предлежании плаценты вытекающая кровь имеет ярко-алый цвет, то кровотечение при отслойке плаценты происходит темной кровью, со сгустками. Состояние беременной при этом гораздо более тяжелое, чем при предлежании плаценты. Остановить кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты можно только с помощью кесарева сечения, после которого проводится терапия по возмещению кровопотери.

Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию).

а) аннотированный перечень вопросов по теме занятия:

• Физиологические особенности расположения плаценты.

• Определение понятия предлежания плаценты, частота встречаемости.

• Этиология и патогенез предлежания плаценты. Классификация предлежания плаценты.

• Понятие миграции плаценты.

• Особенности клинической картины предлежания плаценты. Возможные осложнения течения беременности и родов.

• Диагностика предлежания плаценты во время беременности и в родах. Дифференциальная диагностика предлежания плаценты.

• Тактика ведения пациентки с предлежанием плаценты в женской консультации. Тактика ведения пациентки с предлежанием плаценты в стационаре на различных сроках гестации в зависимости от акушерской ситуации.

• Группа риска по возникновению данной патологии и меры профилактики этого состояния.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, понятие, частота встречаемости. Классификация прежде временной отслойки нормально расположенной плаценты.

• Этиология и патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

• Клиническая картина и диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Дифференциальная диагностика ПОНРП.

• Выбор метода ведения при ПОНРП в зависимости от акушерской ситуации.

• Группа риска по возникновению данной патологии. Профилактика ПОНРП.

б) Письменное задание.

Представить в виде таблицы:

- факторы, способствующие предлежанию плаценты и отслойке нормально расположенной плаценты

Факторы, способствующие возникновению предлежания плаценты	Факторы, способствующие возникновению отслойке плаценты

• характеристику кровянистых выделений

При предлежании плаценты	При отслойке плаценты

в) План самостоятельной работы на занятии.

Перечень практических умений, которыми студент должен овладеть на практическом занятии:

1. Микрокурация больных с их обследованием:

а) сбор жалоб и анамнеза.

2.Оценка лабораторных данных, по истории болезни, результатов ультразвукового исследования. (общий анализ крови, гемостазиограмма, белки крови, мочевина, креатинин, биллирубин, фибриноген, общий анализ мочи).