7.2. Материалы методического обеспечения основного этапа занятия.

7.2.1. Профессиональный алгоритм формирования знаний и умений диагностики бруцеллеза, сепсиса.

№	Задание	Последовательность выполнения	Предупреждения, замечания касающиеся самоконтроля
1.	Овладеть методикой клинического об-следования боль-ного клиникой лихорадки неясного генеза (бруцеллез, сепсис).	I.Выяснить жалобы больного. II. Выяснить анамнез болезни.	Выделить жалобы, характеризующие синдромы: -лихорадки, интоксикации, органных поражений. Обратить внимание на характер начала заболевания; сроки, последователь-ность возникновения, динамику -лихорадки; -потливость; -чувство жара; -болей в суставах; -головной боли; -наличие сыпи; -других симптомов
2.	Провести курацию больного	2. Анамнез жизни 3. Эпид. анамнез II.Провести объективное обследование 1.Внешний осмотр: -общее состояние больного; -кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы -опорно-двигательный аппарат 2.Дыхательная система: внешний осмотр, перкуссия, аускультация легких 3.Сердечно-сосудистая система: -пульс 4.Пищеварительная система: -осмотр языка; -перкуссия органов брюшной полости; -пальпация живота; 5.Нервная система	Выяснить перенесенные заболевания Выявить данные относительно реализации механизма передачи, обратить внимание на пребывание больного в регионах с повышенным риском заражения бруцеллезом, наличие хронических бактериальных очагов Помнить: наличие, выраженность динамики симптомов, обусловлены сроком и тяжестью течения заболевания; зависят от возраста больного, сопутствующей патологии. Обратить внимание на: -слабость, вялость, адинамию, заторможенность больного; -температура тела; -бледность кожи; -влажность кожи; -наличие сыпи, ее локализацию, характер; -наличие гнойных очагов; -наличие лимфаденопатии; -наличие фиброзитов, целлюлитов; -болезненность суставов, их локализация, объем функциональных нарушений Обратить внимание на: -наличие признаков дыхательной недостаточности: одышка, частота дыхания, бледность носогубного треугольника, наличие цианоза, притупление перкуторного звука, бронхофонию, наличие хрипов при аускультации. Обратить внимание на: -частоту сердечных сокращений, границы сердца, характер тонов и шумов сердца, величину кровяного давления; -частоту, напряженность, полноту, твердость, высоту пульсовой волны. Обратить внимание на: -сухость, налет на языке; -гепатолиенальный синдром; -метеоризм; -симптомы раздражения брюшины; -симптом поколачивания в проекции почек. Обратить внимание на психосо-матическое состояние: -возбуждение, агрессия, апатия; -характер сна; -поведенческие реакции; -изменение сознания; -наличие корешковых симптомов; -наличие менингеального синдрома; -степень нарушения сознания.
3.	Назначить лабораторные и дополнительные обследования, интерпретировать результаты	II. Общий анализ крови 2.Общий анализ мочи 3.Общий анализ ликвора 4.УЗИ органов брюшной полости 5.R-графия легких 6. ЭКГ 7.МРТ головного мозга 8.Гемокультура 9.Копро-; урино-; ликворо-, посев мокроты, костного мозга 10.Серологические методы: -РА Райта -РА Хеддельсона -РСК -ИФА (IgM; IgG) -реакция Кумбса -внутрикожная проба Бюрне	Обратить внимание на типичные изменения: -лейкоцитоз, нормоцитоз, тромбоци-топению, ускоренную СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево; -характер системного воспалительного ответа; -токсико-аллергическое поражение почек; изменение диуреза; -наличие белка, форменных элементов крови, клеток эпителия -изменение клеточного и белкового состава ликвора; Гепатолиенальный синдром -респираторный дистресс-синдром -признаки миокардита -признаки менингоэнцефалита -назначить независимо от времени заболевания, в течении всего лихорадочного периода, не менее трех исследований -назначается при наличии признаков полиорганной недостаточности. назначаются в парных сыворотках крови с интервалом 3-4 недели -диагностический титр 1:200; -диагностический титр 1:100; -учет проводится через 24 и 48 часов: проба положительная, если отек более 10 мм

7.2.2. Ситуационные задачи второго уровня усвоения (α=2)

Задача №1

У больного Н., в течение 12 дней отмечается повышение температуры тела до 38˚С, которое сопровождается потливостью, чувством жара. Общее самочувствие не страдает. Больной по профессии зоотехник. При осмотре кожные покровы влажные, пальпируются все группы лимфатических узлов, размером до 5 мм. При пальпации живота определяется увеличение печени и селезенки. Болезненность в области крестца и левого тазобедренного сустава.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №2

Больной С., работник мясокомбината, обратился к врачу с жалобами на суставные боли, периодическое повышение температуры последние 8 месяцев. При обследовании выявлено: гепатолиенальный синдром, болезненность, ограничение подвижности голеностопного сустава слева, нормоцитоз, реакция Хеддельсона 1:100.

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №3

Больной Р., обратился с жалобами на повышенную утомляемость, раздражительность, периодические радикулярные боли летучего характера. Из анамнеза выявлено, пациент по специальности врач-ветеринар, ранее работал в хозяйстве, где регистрировались случаи бруцеллеза. При обследовании выявлено: психоэмоциональная лабильность, плохой сон, легкие, сердце, печень – без особенностей. Реакция Райта – отрицательная. ИФА IgG(+).

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №4

Больной Н., поступил в клинику с высокой температурой, выраженным менингеальным синдромом. Заболел 3 недели назад. Заболевание началось остро с высокой температурой, ознобом, потливостью. Месяц назад работал на ферме и принимал участие в окоте овец. При осмотре кожа влажная. Сознание ясное, выражены оболочечные симптомы. В ликворе: цитоз - 1500 клеток в 1 мкл (лимфоциты).; белок 3,5г/л. Реакция Райта 1:200, ИФА IgМ (+).

1. Ваш диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №5

Гражданин М., вернулся из туристической поездки по Сицилии, где часто употреблял в пищу козье молоко, сыры домашнего приготовления. Обратился с жалобами на повышение температуры тела, которая отмечается последние 3 недели, потливость, чувство жара. Общее самочувствие не страдает. При осмотре кожа влажная, тахикардия, расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, умеренное увеличение печени и селезенки, системная лимфаденопатия. В периферической крови – лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, умеренно ускоренное СОЭ.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

7.2.2. Ситуационные задачи третьего уровня усвоения α=3

Задача №6

Больной Н., 24 лет, доставлен в стационар машиной скорой помощи с жалобами на высокую температуру тела (39˚С), ознобы, зубную боль, снижение диуреза, кашель. Два дня назад – удаление коренного зуба. При осмотре в области удаленного коренного зуба – отек, гиперемия слизистой десны, гнойные налеты; увеличены и болезненные подчелюстные лимфатические узлы. В легких с обеих сторон выслушиваются влажные хрипы среднего калибра. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 120 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, пальпируется селезенка – мягкая, безболезненная. При поколачивании в области почек – болезненность, моча розового цвета. В крови лейкоцитоз 18 х 10⁹, СОЭ-32 мм/ч.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №7

Больной М., 48 лет, доставлен машиной скорой помощи. Больной заторможен, жалуется на сильную головную боль, высокую температуру тела, рвоту. При осмотре кожные покровы бледные, на коже туловища единичные элементы розеолезно-геморрагической сыпи. Слизистая ротоглотки без особенностей. Системно увеличены лимфатические узлы – размером до 5-6 мм, не спаяны между собой. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД-90/60 мм.рт.ст. Пульс 110 ударов в минуту, слабого напряжения, мягкий. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, пальпируется край печени и селезенки. Сознание ясное, но отмечается заторможенность в ответах, нет четкой ориентации во времени и месте. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского. При проведении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает с частотой 80 капель в 1 минуту, мутная.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №8

Больная С., 32 лет, доставлена в стационар с жалобами на высокую температуру, умеренную желтушность кожи и склер. Болеет 3-й день, 1-й день желтуха. При осмотре кожа бледная, влажная, чистая. Слизистая ротоглотки без особенностей. Частота дыхания 26 в минуту. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Левая граница сердца расширена влево. Число сердечных сокращений 112 в минуту. Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум. АД-80/60 мм.рт.ст. Пульс слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, отмечается болезненность внизу живота. Печень +1,5 см. Селезенка (+). Из влагалища гнойно-кровянистые выделения. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №9

Больной Н., 40 лет, обратился с жалобами на периодическое повышение температуры тела (37,2-37,5˚С), чередующиеся с периодами апирексии до 10-12 дней, слабость, быструю утомляемость. Ранее находился на амбулаторном лечении по поводу ускоренного СОЭ-28 мм/час, лейкоцитоза – 12 х 10⁹, «С» положительного реактивного белка (+); ранее в крови при бактериологическом исследовании выделялся стрептококк. При осмотре на коже туловища, конечностях единичные элементы гнойничковой сыпи. Слизистая ротоглотки без особенностей.Увеличены, чувствительны при пальпации подмышечные и паховые лимфоузлы. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Пульс 78 в минуту, удовлетворительный свойств. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Печень +1,5 см, край мягкий. Селезенка (+). Сознание ясное.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

Задача №10

Больной М., 60 лет, поступил в стационар с жалобами на температуру тела до 40˚С, ознобы, чувство жара, беспокойство. Заболел остро, через пять дней после холецистэктомии. При осмотре кожные покровы бледные, мраморные, ногтевые ложа цианотичные. Кожа чистая. Слизистая ротоглотки без особенностей. Частота дыхания 24 в минуту. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД-80/40 мм.рт.ст. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения, мягкий. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Диурез – отсутствует. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.