Туманов. Экстренная медицина

Судьба пострадавших во многом зависит от своевременности и правильности оказания первой медицинской помощи.

Первая медицинская помощь при переломах должна быть направлена на создание покоя поврежденной конечности. Осматривать и двигать сломанные конечности надо очень аккуратно, так как неосторожные движения могут не только причинять пострадавшему сильную боль, но и вызывать дополнительные повреждения (рис. 6.1.).

Рис. 6.1. Положение рук спасателя при осмотре поврежденной конечности.

6.4. Диагностика закрытых повреждений конечностей Перелом ключицы – наиболее часто встречается после падения на руку

или на область плечевого сустава. Диагностируются они обычно без большого труда, так как изменение конфигурации ключицы в виде перегиба видно на глаз. Плечо опущено; при прощупывании ключицы обнаруживается выстоящий отломок.

Перелом плечевой кости. Перелом плечевой кости в верхней трети по внешнему виду легко спутать с вывихом плеча. Но при переломе нет западения на месте головки сустава, которое наблюдается при вывихе. Больной не может активно двигать рукой; резко болезненны не только движения, но и прижатие по оси плечевой кости.

Перелом плечевой кости в средней трети резко укорачивает конечность, деформирует плечо, придает ему ненормальную подвижность на протяжении и дает крепитацию.

Переломы в нижней трети характеризуются местным утолщением плеча, изменением его рельефа, укорочением и ненормальной подвижностью на протяжении плеча.

6.3.6. Вывихи.

Вывихи плеча. Наиболее яркий признак вывиха плеча — вынужденное положение конечности; пострадавший держит согнутую в локтевом суставе руку отведенной от туловища. Отмечается отечность, кровоизлияние, резкая болезненность при движении в области сустава. Внешний вид сустава по сравнению со здоровой стороной резко изменен. Пострадавший не может поднять руку. Из-за резкой болезненности и характерного пружинящего сопротивления, возникшего вследствие сильного напряжения и рефлекторного

181

сокращения мышц, рукой невозможно совершать даже пассивные движения

(рис. 6.2).

Рис. 6.2. Поза пострадавшего при вывихе плечевого сустава и опознавательные признаки отсутствия головки плечевой кости в полости

сустава

Следуют учитывать, что вывихи плеча иногда сочетаются с переломами хирургической шейки плеча, при которых отмечается нехарактерная для вывиха подвижность плечевой кости, а также другими внутри- и внесуставными переломами. Смещенная головка может сдавить или повредить сосудисто-нервный пучок или отдельные его элементы и вызвать дополнительные повреждения,

Вывихи локтя. При осмотре заметно расширение области локтя в переднезаднем направлении, локтевой отросток вырисовывается сзади в виде резкого выступа, выше него заметна выемка, над локтевой складкой — плотный выступ в виде поперечного валика (рис.).

Рис. 6.3. Деформация локтевого сустава и положение пострадавшего при вывихе локтя.

У детей вследствие не достаточного развития шейки лучевой кости, отмечается относительная слабость связок локтевого сустава, а также более широкая суставная капсула между плечевой костью и головкой луча. Эти, а также некоторые другие особенности анатомии локтевого сустава. Приводят к

182

тому, что у детей вывих локтевого сустава может произойти даже при относительно незначительном насилии. Наиболее типичным из которых является подтягивание ребенка за кисть или предплечье, а также падение на вытянутую руку или с подворачиванием предплечья (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Механизмы возникновения подвывиха головки лучевой кости у детей.

Переломы предплечья. Переломы костей предплечья—один из наиболее частых видов перелома—в большинстве случаев образуются при падения на руку.

Переломы встречаются по всему протяжению предплечья, но наиболее характерны и обычны в нижней части предплечья в виде перелома обеих костей или перелома лучевой кости (рис.6.5).

Рис. 6.5. Варианты расположения переломов костей предплечья.

Наблюдается деформация нижнего конца предплечья, своеобразный изгиб на тыльной его поверхности (штыкообразная рука), давление вызывает боли в месте перелома, что приводит к ограничению активных движений.

183

Переломы пальцев. Переломы фаланг пальцев дают характерную картину лишь при смещении отломков. Наблюдается утолщение пальца в месте перелома, изменение направления его оси, изменение наружных Очертаний, невозможность движений, резкая болезненность при вытяжении и при нажимании по продольной оси пальца.

Вывих кисти в области лучезапястного сустава характеризуется разлитой припухлостью, резкой болью, наличием ограниченного уплотнения по ладонной поверхности лучезапястного сустава и западения по тыльной, ограничением движений кисти и пальцев, полусогнутым их положение, резким снижением силы сжатия кисти в кулак (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Внешний вид руки при вывихе кисти в области лучезапястного сустава.

Вывих кисти в запястно-пястном суставе происходит чаще всего при падении на согнутую кисть. Под влиянием травмы пястные кости в большинстве своем смещаются в тыльную сторону, в результате чего на фоне отечности и гематомы возникает характерная деформация кисти с выраженными расстройствами работы мышечной системы - основные фаланги пальцев занимают положение переразгибания, а ногтевые - сгибания (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Механизм и деформация кисти при вывихе в запястно-пястном суставе.

Переломы бедренной кости. Вид нижней конечности при повреждении обычно достаточно характерен: бедро повернуто по продольной оси, искривлено, укорочено и утолщено в области перелома, на месте перелома отмечается ненормальная подвижность и крепитация. Больной не может не

184

только встать на ногу, но и приподнять ее от земли в лежачем положении (рис.

6.8).

Рис. 6.8. Схематическое изображение типичных смещений отломков бедренной кости в зависимости от уровня перелома. Стрелками показаны

направления смещения, обусловленные тягой мышц.

Вывихи колена сопровождаются деформацией сустава, болью и нарушением функции. Отмечается штыкообразная деформация коленного сустава (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Штыкообразная деформация коленного сустава при переднем (1) и заднем (2) вывихе.

Объем сустава, как правило, увеличен. Для полного вывиха характерно выпрямленное положение конечности и значительное укорочение ее за счет сдвига голени кверху. Активные сгибательно-разгибательные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены и болезненны. В большинстве своем, отмечаются отек голени и стопы, бледности или синюшность кожи, отсутствие пульса на тыле стопы, расстройства чувствительности, снижение температуры.

Перелом костей голени При закрытых переломах костей голени наблюдаются патологическая подвижность, смещение и хруст при движении

185

отломков, деформация голени, быстро нарастает отек, появляется боль, нарушается функция конечности (рис. 6.10).

Рис. 6.10. Варианты переломов костей голени:

а — перелом без смещения отломков большеберцовой кости; б — перелом со смещением отломков большеберцовой кости; в — косой перелом; г

— оскольчатый перелом.

Если перелом костей голени произошел без смещения костных отломков, то признаки перелома не столь отчетливы, в ряде случаев пострадавший может даже наступать на поврежденную ногу.

При прямой травме костей голени (например, при ударе бампером автомашины) помимо нарушения целости костей голени нередко повреждаются связки коленного сустава, что сразу определить бывает сложно даже опытному врачу.

При переломах костей голени в верхней трети могут повреждаться сосуды и нервы. Обширное кровоизлияние в ткани голени после травмы, особенно если не повреждена фасция, ведет к быстрому нарастанию отека, для предотвращения тяжелых последствий которого нужна срочная операция.

6.5. Первая медицинская помощь при ушибах, растяжениях и разрывах связочного аппарата конечностей

Основной жалобой при ушибах является боль, поэтому при оказании первой медицинской помощи проводятся мероприятия, направленные на уменьшение боли.

Под действием холода боль уменьшается, процессы обмена веществ замедляются, кровеносные сосуды сужаются и отек уменьшается. Холод применяют в течении первых 12-24 часов после травмы, желательно цикличное применение холода (например, 20 минут холода, 10 минут отдыха или 30 минут холода, 2 часа отдыха).

В лечении холодом наиболее часто применяют мешочки, наполненные льдом, специальные аэрозоли, пакеты с химическими реагентами. Нельзя

186

холодовой компресс накладывать непосредственно на кожу, на кожу следует положить повязку, полотенце и т.д. Очень хорошее средство – мешочек с холодной водой и толченым льдом (рис. 6.11 и 6.12).

Рис. 6.11. Способы прикладывания холода на пораженный коленный сустав

Рис. 6.12. Применение пакета со льдом при ушибе голеностопного сустава.

Поврежденной конечности придают возвышенное положение, Чтобы предотвратить возникновение отека или уменьшить его развитие,

на поврежденную область накладывают фиксирующую повязку. Для этого применяют бинт, шины и пневматические средства.

Поврежденную часть тела иммобилизируют с помощью бинтования, наложения лейкопластырных повязок или иммобилизирующих шин. Физические нагрузки на пораженную область следует прекратить, чтобы уменьшить отек и избежать возникновения повторного повреждения.

187

В случаях растяжений и разрывов связочного аппарата конечностей перед транспортировкой необходимо наложить фиксирующую повязку, выполнить обезболивание (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Фиксирующая повязка при растяжении голеностопного сустава

При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня — тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок.

При значительных разрывах накладывают шину. Транспортировку можно проводить в положении сидя.

При закрытых повреждениях мягких тканей объѐм медицинской помощи на догоспитальном этапе включает в себя:

иммобилизацию с использованием мягких повязок или транспортной шины;

местное применение холода; придание конечности возвышенное положение, что позволяет

уменьшить отек мягких тканей.

Первая медицинская помощь при вывихах суставов заключается в иммобилизации поврежденной конечности, наложении фиксирующих повязок, даче обезболивающих средств. Пострадавшие подлежат срочной доставке в больницу, где врач в зависимости от характера повреждений, состояния больного избирает определенный метод вправления.

Транспортировка пострадавшего осуществляется в зависимости от состояния пострадавшего в положении сидя или лежа.

6.6. Транспортная иммобилизация при повреждениях конечностей.

Иммобилизация - создание неподвижности, является очень важным моментом при закрытых и открытых переломах. Слово «иммобилизация» происходит от латинского «неподвижный». Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя.

Иммобилизация применяется при вывихах, переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранениях крупных сосудов, обширных ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления.

188

Иммобилизация бывает двух видов: транспортная и лечебная. Транспортная иммобилизация имеет большое значение как для жизни

пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин или изготовленных из подручных материалов шин и путем наложения повязок.

Иммобилизация при переломах костей осуществляется для создания неподвижности поврежденной части тела, предупреждения смещений отломков и повреждения ими кровеносных сосудов, периферической и центральной нервной системы, внутренних органов и мягких тканей.

Основные принципы транспортной иммобилизации.

Обезболить пострадавшего.

1.Шину накладывают непосредственно на месте происшествия;

2.Шина обязательно должна захватывать как минимум два сустава (выше и ниже места перелома) при повреждении плеча и бедра – три сустава.

3.Перед применением жесткие стандартные шины необходимо обернуть на всем протяжении ватой, фиксировать бинтом или надеть чехол из моющейся ткани, прикрыть ватно-марлевыми прокладками выступающие части костей, чтобы избежать образования пролежней.

4.Не следует снимать одежду с пострадавшего. Если необходимо осмотреть место повреждения, то одежду не снимают, а аккуратно разрезают в нужном месте по швам.

5.Если возникает необходимость снять с пострадавшего одежду, ее снимают сначала со здоровой руки или ноги, а затем с поврежденной. Надевают одежду в обратном порядке — сначала на поврежденную конечность,

азатем на здоровую. Снимая или надевая одежду, нельзя поднимать или сажать пострадавшего.

6.Перед наложением шины необходимо, по возможности, придать поврежденной конечности физиологическое положение, а если это не возможно

– такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.

7.Моделирование шины следует проводить, прикладывая ее к неповрежденной конечности. Нельзя моделировать шину на пострадавшем.

8.При открытых переломах вправление отломков не производится: останавливают кровотечение временными способами, накладывают стерильную повязку, конечность фиксируют в том положении, в котором она находится. При необходимости остановки кровотечения в первую очередь накладывают жгут, а затем уже шину. Жгут накладывают поверх одежды (он должен быть на виду), прикрепляя поверх его записку, в которой указывают время его наложения.

9.При закрытых переломах, особенно нижних конечностей, фиксируя шину повязкой необходимо проводить легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

10.Шины должны быть надежно закреплены, хорошо фиксировать область перелома;

11.Накладывать шины надо очень осторожно (лучше с помощниками),

чтобы не причинить излишней боли пострадавшему и не вызвать

189

дополнительных повреждений. При этом осторожно, не допуская смещения отломков, приподнимают конечность, а шину плотно и равномерно прибинтовывает к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля над кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревки, ремнями.

12.При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной на носилки нужно поддерживать поврежденную конечность или часть тела.

13.Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и утяжелить травму.

Алгоритм иммобилизации при переломах костей

1.Придать пострадавшему удобное положение.

2.Объяснить ход предстоящей манипуляции.

3.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

4.Надеть перчатки.

5.Освободить место повреждения от одежды.

6.Осмотреть место повреждения для определения характера травмы.

7.Подготовить необходимое количество шин нужной длины и

ширины.

8.Обернуть их ватой, фиксировать бинтом (марлей) или надеть специальный чехол.

6.6.1. Иммобилизация конечности при переломе костей кисти и стопы

Первая медицинская помощь - наложение шинной повязки по ладонной поверхности в полусогнутом положении пальца. Лучше всего пользоваться шиной. В некоторых случаях на пальцы накладывают лейкопластырные повязки. При необходимости фиксировать кисть, в ладонь вкладывают ватномарлевый валик и прибинтовывают предплечье и кисть к шине. Шину при переломах костей кисти накладывают от концов пальцев до верхней трети предплечья. (рис. 6.14 и 6.15)

Рис. 6.14. Иммобилизация кисти при множественном переломе пальцев

190