Туманов. Экстренная медицина

Прилипшие кусочки ткани от ран не отрывать! Пузыри не вскрывать! Не срезать!

Ожоговую поверхность руками не трогать!

При ожогах кистей осторожно снять с пострадавшего кольца, часы, ушей – серьги.

- охладить пораженный участок холодной проточной водой (t 20-25°С) или пузырями, пакетами и упаковками со льдом, снегом (рис. 11.5).

Рис. 11.5. Обмывание ожога холодной водой из-под крана.

При глубоких ожогах и по истечении 15 минут после травмы примочки и лед не применяют.

- наложить на ожоговую поверхность стерильную повязку. При поражении больших участков тела индивидуальные перевязочные пакеты не эффективны, так как закрыть обширный ожог такой повязкой не удается. Можно наложить стандартную или импровизированную контурную повязку с применением простыней, полотенец, фрагментов постельного белья и т. д. (рис.). При этом необходимо проследить, чтобы обожженные поверхности на сгибах суставов и в других местах не соприкасались. Поверх ткани на ожоговую поверхность можно положить герметичные емкости с холодной водой или снегом (рис.11.6).

Рис. 11.6. Закрытие ожоговой поверхности сухой чистой тканью при обширных ожогах II-IV степени

291

-при сохраненном сознании давать пораженному внутрь теплое питье: чай, минеральную воду, подсоленную воду, щелочо-солевой раствор (1 чайная ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды);

-при отсутствии сознания провести реанимационные мероприятия по стандартной схеме;

-при наличии кислородной маски обеспечить дыхание 100% кислородом пораженному, получившему ожоги в замкнутом пространстве. Для этого маску плотно прижать к лицу, контролировать выдох во внешнюю среду; или обеспечить доступ свежего воздуха;

-при ожогах конечностей иммобилизировать (обездвижить) их;

-придать пострадавшему и пораженной области необходимое (для транспортировки) и удобное (для уменьшения боли) положение. Сидя или полусидя – при ожогах верхней половины туловища, рук, шеи, лица; при поражении передней поверхности тела – лежа на спине; задней поверхности туловища и ног – лежа на животе; при циркулярных ожогах – подкладывают подушки, одеяла, одежду так, что области ожогов по возможности были на весу; пораженные в тяжелом состоянии укладываются;

-укрыть пострадавшего одеялом, теплыми вещами, особенно в холодное время года (рис. 11.7).

Рис. 11.7. Укрывание пострадавшего одеялом

- транспортировать пострадавшегов ожоговое или при его отсутствии в хирургическое отделение в указанном выше положении в порядке очередности на санитарном или приспособленном транспорте.

Очередность эвакуации при ожоговой травме:

1 очередь:

-обожженные дети;

-пострадавшие с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с наружным артериальным (наложен жгут) или продолжающимся внутренним кровотечением.

2 очередь:

-пострадавшие в тяжелом состоянии с обширными ожогами.

3 очередь:

- пораженные с небольшими ожогами. Данная категория пострадавших может самостоятельно выходить из очага горения.

Особенности оказания первой помощи при термических ожогах лица.

При ожогах лица 2-3 степени :

292

-провести мероприятия по оказанию помощи пострадавшим с ожогами 1 степени;

-немедленно транспортировать пострадавшего в ожоговое (хирургическое) отделение в положении лежа.

При поражении ушных раковин:

-обожженную поверхность обработать марлевыми тампонами, смоченными спиртом, водкой или разведенным на одну треть одеколоном;

-очистить наружные слуховые проходы сухими марлевыми тампонами, а затем ввести в слуховые ходы сухие турунды;

-наложить на ушные раковины салфетки, смоченные спиртом, затем сухие стерильные повязки и легко (без давления) зафиксировать их.

-транспортировать пострадавшего в ожоговое (хирургическое) отделение

вположении лежа.

Первая помощь при термических ожогах глаз:

-промыть глаза водой комнатной температуры (желательно кипяченой);

-оттянуть нижнее веко и закапать в конъюнктивальный мешок 2-3 капли 20% раствора сульфацила натрия (альбуцида), 0,02% раствора фурациллина;

-через 2-3 минуты вновь оттянуть нижнее веко и заложить 1% тетрациклиновую (эритромициновую) глазную мазь.

-на раневую поверхность и глаз наложить стерильную повязку.

-немедленно транспортировать пострадавшего в офтальмологическое отделение.

Оказание правильной и рациональной первой и доврачебной помощи является важным фактором в профилактике тяжелого течения ожоговой болезни и развития осложнений

11.4. Ожоговая болезнь Ожоговая болезнь развивается не сразу, не в момент получения ожога, а

в последующем, когда появляются интоксикация организма, его истощение в связи с потерей через ожоговую поверхность жидкости, нарушение питания тканей и другие функциональные расстройства внутренних органов. Ожоговая болезнь – это общая реакция организма на ожоговую травму.

Выделяют четыре периода развития ожоговой болезни:

Первый период - ожоговый шок. В зависимости от площади ожоговой поверхности и глубины поражения возможны три степени шока.

-1 степень ожогового шока развивается при поражении 15-20% поверхности тела при отсутствии сопутствующих заболеваний и повреждений у пораженного, характеризуется возбуждением (из-за выраженной боли), учащением пульса до 90 ударов в минуту, АД обычно не изменено. При легкой степени период ожогового шока длится около суток.

-2 степень ожогового шока развивается при поражении от 21 до 60% поверхности тела. Характеризуется угнетением общего состояния, заторможенностью, пульс учащается до 110 ударов в минуту, АД снижается, частота мочеиспусканий и количество выделяемой мочи резко снижены, моча

293

имеет красноватый цвет. Температура тела понижена, пораженному холодно. При данной степени шока первый период ожоговой болезни продолжается около 12-48 часов.

- 3 степень ожогового шока (крайне тяжелая степень) обычно развивается при поражении более 60% поверхности тела. Характеризуется сначала заторможенностью, спутанностью сознания, а затем и его потерей. Дыхание учащенное, поверхностное, АД ниже 70-80 мм рт. ст., пульс слабый более 110-120 ударов в минуту. Моча отсутствует, либо ее очень мало – черного или бурого цвета, с запахом гари. Зачастую бывает рвота цвета «кофейной гущи», живот вздут. Продолжается до трех суток. Более чем 2/3 пораженных погибает.

Второй период – острая ожоговая токсемия. Развивается вследствие всасывания продуктов распада белка, образующихся в местах глубоких ожогов, что сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией организма. Продолжается 8-15 дней.

Третий период – ожоговая септикотоксемия. В этом периоде появляются инфекционные осложнения. Ожоговые раны нагнаиваются, развиваются воспаление легких, сепсис, может быть ожоговое истощение. Которое продолжатся до полного заживления ожоговых ран.

Четвертый период – восстановление. Характеризуется восстановлением функции всех внутренних органов. Длительность зависит от глубины и поверхности ожогов, течения предыдущих периодов ожоговой болезни.

Вышеизложенные периоды заболевания развиваются на фоне активного медикаментозного лечения.

Заживление ожогов происходит с образованием стягивающих рубцов, ограничивающих подвижность в суставах и обезображивающих лицо, что в дальнейшем определяет степень утраты трудоспособности. Так, например, при глубоких ожогах стоп или кистей повреждаются сухожилия разгибателей пальцев, при ожогах крупных суставов повреждается суставная капсула, что приводит к резкому ограничению движений или полной потере функции.

Смерть пострадавших может наступать в разные сроки. Непосредственной причиной быстрой смерти на месте происшествия (в очаге пожара) может быть отравление окисью углерода, шок, дыхательная недостаточность вследствие тяжелого поражения дыхательных путей. В более поздние сроки смерть наступает от сепсиса, кровотечений.

11.5. Посмертное действие пламени.

Полное обгорание тела, даже в условиях крупного пожара наблюдается достаточно редко. Для того, чтобы сжечь тело взрослого человека до испепеления необходимо потратить от двух до трех килограмм сухих дров хвойных пород на один килограмм трупа.

Трупы, обнаруженные на пожаре, имеют «позу боксера»: руки согнуты в локтевых суставах, ноги в коленных, конечности приведены к передней поверхности туловища. Эта поза возникает посмертно, и развивается

294

независимо от причины смерти, так как под воздействием высокой температуры происходит свертывание мышечного белка и объем мышцы уменьшается, а поскольку общая масса мышц сгибателей конечностей превышает массу мышц-разгибателей, то труп принимает описанную позу.

Иногда воздействие высокой температуры или пламени может вызывать посмертные повреждения трупа, такие, как разрывы кожи, кровоизлияния под твердую мозговую оболочку и некоторые другие. Посмертный характер таких повреждений определяется при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Контрольные вопросы

1.Назовите факторы, способствующие перегреванию организма.

2.Что такое перегревание организма и какие степени перегревания бывают?

3.Дайте определение понятия «тепловой удар» и перечислите его основные признаки.

4.Дайте определение понятия «солнечный удар», его основные признаки.

5.Перечислите основные мероприятия первой помощи при перегревании и тепловом ударе.

6.На чем основана классификация термических ожогов, дайте краткую характеристику степеней ожогов.

7.Что такое поверхностные и глубокие ожоги?

8.Возможно ли сразу после получения термического ожога определить его глубину?

9.Чем характеризуются ожоги пламенем, горячими жидкостями?

10.Каким образом определяется площадь ожоговых ран в практической деятельности?

11.В каких случаях ожоговое поражение рассматривают как тяжелое? 12.Какие особенности имеют термические ожоги лица? 13.Симптомы термического поражения верхних дыхательных путей.

14.Перечислите основные мероприятия первой помощи при термических поражениях кожи.

15.Перечислите основные мероприятия первой помощи при термических ожогах глаз.

16.Дайте краткую характеристику периодов развития ожоговой болезни.

17.перечислите основные признаки посмертного действия пламени.

295

12. ПЕРВАЯ ИМЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДЕЙСТВИИ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания

Различают факторы, вызывающие переохлаждение и факторы, способствующие возникновению холодовых поражений.

Кфакторам, вызывающим переохлаждение при длительном воздействии относят:

- низкую температуру окружающей среды (воздуха, воды); - ветер; - высокую влажность.

Кфакторам, способствующим переохлаждению относят:

-снижение местной устойчивости организма к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации);

-заболевания и состояния, понижающие сопротивляемость тканей организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.);

-тесную, плохо подогнанную одежду и обувь;

-вынужденное снижение двигательной активности;

-ношение промокшей обуви и влажной одежды.

Замерзание человека наступает при снижении температуры тела ниже 34оС, происходит нарушение механизмов терморегуляции, поддерживающих постоянство температуры организма.

Под воздействием низкой температуры развиваются мышечная дрожь, спазм кожных сосудов и выброс гормонов стресса. Тканям организма требуется повышенное количество кислорода, происходит повышение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений, повышается возбудимость сердечной мышцы. У людей с сердечной патологией гипотермия может вызвать остановку кровообращения еще до того, как снизится внутренняя температура тела.

При падении внутренней температуры тела до 30-35 °С организм с помощью мышечной дрожи и сужения сосудов уже не в состоянии предотвратить дальнейшее охлаждение. Быстрое снижение внутренней температуры усиливается на фоне применения наркотиков, сосудорасширяющих лекарственных препаратов, алкоголя.

Дальнейшее снижение температуры тела сопровождается уменьшением потребления кислорода тканями (в частности, мозгом), ухудшением мозгового кровотока, снижением эффективности работы сердца, увеличением вязкости крови, падением артериального давления, снижением частоты сердечных сокращений.

296

Если температура тела достигнет 24оС, наступает смерть.

Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь, интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств окружающей среды и состояния теплозащиты организма.

12.1. Общее переохлаждение организма.

Общее переохлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных систем организма вследствие изменения механизмов терморегуляции.

В развитии общего переохлаждения выделяют четыре фазы:

1 фаза – происходит сужение кровеносных сосудов (преимущественно кожи) и теплоотдача организма несколько уменьшается, температура тела пострадавшегоне изменяется или даже немного повышается (около 37°С);

2фаза – сосуды по-прежнему сужены, появляется мышечная дрожь, повышается двигательная активность. Температура тела начинает снижаться

(на 1-3°С).

3фаза – мышечная дрожь исчезает, двигательная активность резко снижена, многие виды чувствительности (болевая, в частности) исчезают, дыхание редкое, температура тела снижена до 34-27°С, нарушения сознания;

4фаза – угнетение функции всех органов и систем организма, температура тела ниже 27°С.

Клинически выделяют три степени тяжести общего переохлаждения:

1.Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33о C, побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса до 60 ударов в минуту, артериальное давление остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

2.Средняя степень тяжести. Характерно снижение температуры тела до 32-29°C. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен (40-50 ударов в минуту), ослабленного наполнения, артериальное давление в норме или несколько пониженное, дыхание - редкое и поверхностное, с частотой около 10

вминуту.

3.Тяжелая степень проявляется снижением температуры тела до 27-28о C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги, возможно длительное судорожное сокращение жевательных мышц, сопровождающееся прикусыванием языка. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки их распрямить встречают сильное сопротивление; нижние конечности полусогнуты, реже — вытянуты (так называемая поза «съежившегося

297

человека»). Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь. Пульс очень редкий (менее 30-32 уд/мин), слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. артериальное давление резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Глазные яблоки запавшие, зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

При сочетании явлений общего переохлаждения и других видов травм отмечаются некоторые особенности:

-общее охлаждение любой степени тяжести существенно ухудшает прогноз при черепно-мозговых травмах и травмах позвоночника, в процессе согревания возрастает вероятность развития отека мозга и наступления смерти пострадавшего;

-сочетание общего охлаждения с закрытыми и открытыми повреждениями внутренних органов (в том числе сотрясениями, ушибами) повышает вероятность развития острой сердечно-сосудистой недостаточности в процессе согревания пострадавшего;

-при попадании обожженных в холодную воду охлаждение ожоговых поверхностей снижает выраженность тканевой гипертермии и способствует уменьшению глубины ожогов, но при длительном нахождении в холодной воде

иразвитии гипотермии течение ожогового шока утяжеляется.

12.2. Общее охлаждение в воде.

Механизм развития общего охлаждения в воде в некоторой степени сходен с таковым в воздушной среде. Различия обусловлены более высокой теплоемкостью (в 4 раза выше) и теплопроводностью (в 25-26 раз выше) воды, нежели воздуха. В связи с этим общее охлаждение в воде имеет ряд особенностей:

-срок, при котором наступает смертельное охлаждение в воде, в 10-20 раз короче, чем в воздушной среде той же температуры. Предельное время пребывания в холодной воде – 30-35 минут;

-действие холода в воде усиливается за счет промокания одежды и снижения теплоизоляции организма;

-у большинства терпящих бедствие в ледяной воде отмечаются признаки, характерные для общего охлаждения, возможно смертельное поражение от холодового шока сразу при погружении в ледяную воду;

-при погружении в воду у пострадавших возможно в одних случаях кратковременное (в течение нескольких минут) появление ощущения тепла, сменяющееся признаками общего охлаждения. В других случаях (и это чаще) ощущение резкого охлаждения и леденящее воздействие холодной воды отмечается сразу после погружения, вызывая даже болевые ощущения и затруднение дыхания;

-в период пребывания в воде болевая чувствительность либо полностью нарушена, либо в значительной степени снижена, в связи с чем в последующем часто выявляются механические травмы, в том числе ушибы и даже переломы;

298

-если пострадавший продолжает плавать или совершать какую-либо другую физическую работу, то он может заметить, как постепенно с увеличением времени пребывания в ледяной воде затрудняются движения, появляется безразличное отношение ко всему, нежелание двигаться, а затем и судорожное сведение рук и ног. Эти явления частично удается устранить напряжением воли, заставив себя выполнять физическую работу, или нанесением болевых раздражений, например, кусая пальцы;

-у пострадавших от общего охлаждения в воде отмечается резкая бледность кожных покровов, в тяжелых случаях — бледно-землистый оттенок, сильный озноб, общая слабость, общее окоченение, судорожное сведение жевательных мышц или мускулатуры ног и рук. Порой пострадавшие не в силах оторвать руку от плавающих в воде предметов или схватить брошенный

инаходящийся в непосредственной близости от них спасательный круг или другой предмет;

Большая часть нарушений, связанных с общим охлаждением в воде, проявляется после спасения пострадавшего из воды и выведения его из состояния гипотермии. У спасенных можно наблюдать следующее:

-в первые минуты после подъема пострадавшего из воды или по мере согревания, возможны сжимающие или ноющие боли в области сердца, головокружение, тошнота, рвота, потеря памяти, чувство покалывания по всему телу, ноющие боли в коленных или голеностопных суставах и ограничение активных движений в них, нарушение чувствительности кожи ног (появление ощущения, что человек стоит босиком в ледяной воде или на льду);

-у пострадавших от общего охлаждения средней и тяжелой степени отмечается выраженная синюшность кожных покровов и видимых слизистых. Сознание, как правило, утрачено. При улучшении состояния пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, боли по всему телу, особенно ощутимые по мере согревания в конечностях. Многие испытывают сильную жажду;

-у пострадавших с более легкой степенью охлаждения наблюдаются нарушения сознания различной степени. Отмечены случаи состояния эйфории

иповышенной возбудимости, которые затем сменялись состоянием депрессии, отчужденности, а иногда выраженными истерическими реакциями, бредом или галлюцинациями. Отмечается также выраженная эмоциональность, снижение всех видов чувствительности конечностей, выраженная дрожь пальцев. Походка пострадавших с легкой степенью охлаждения шаткая, речь невнятная. Кожные покровы на ощупь холодны, на руках и ногах возможны начальные признаки отморожений (пальцы, кисти и стопы синюшны или, реже, с резко выраженной бледностью, нечувствительны);

-если после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в промокшей одежде и обуви, значительно возрастает вероятность местных холодовых поражений.

Местные нарушения, наступающие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Поэтому рациональная первая помощь в первые минуты после получения травмы даже

299

при значительных по тяжести холодовых поражениях могут если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность.

12.3. Первая медицинская помощь при переохлаждении

При легкой и средней степени тяжести необходимо:

-поместить пострадавшего в теплое помещение, переодеть в сухую одежду, защитить от ветра и водяных брызг;

-напоить горячим сладким чаем или кофе;

-измерить температуру тела пострадавшего и постоянно, 1 раз в 30-60 минут контролировать ее изменения и артериальное давление (возможно его резкое снижение при согревании);

-провести постепенное медленное суховоздушное, либо в ванне (при температуре воды до 37°С, голова и шея приподняты над водой) согревание. Для этого в ванну наливают воду с температурой на 10°С выше температуры тела пострадавшего и в течение часа повысить температуру воды на 5-10°С. В первую очередь согревают грудь, живот, затылок. Согревание в ванне прекращают при достижении температуры тела 33-35°С;

-по возможности провести ингаляцию кислорода.

При тяжелой степени охлаждения необходимо:

-поместить пострадавшего в теплое помещение;

-раздеть, уложить горизонтально или слегка головой вниз;

-постоянно проводить контроль изменений температуры тела пострадавшего и уровня артериального давления;

-укутать в одеяла;

-на область сердца и печени, подмышечных впадин, паховых областей положить обернутые в полотенца грелки с водой, имеющей температуру около 40-45°С (полотенца, смоченные в горячей, около 60-65°С, воде);

-контролировать температуру тела пострадавшего. Согревание должно производиться со скоростью 1оC в час;

-при сохраненном сознании провести ингаляцию кислорода;

-постоянно проводить промывание желудка подогретой до 45-50о C водой или 5% раствором соды; сделать клизму с теплой водой;

-при нарушениях или отсутствии дыхания и отсутствии сердцебиения приступить к искусственному дыханию по способу «рот в рот» и закрытому массажу сердца;

-немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение. В ходе транспортировки продолжать медленное согревание, контролировать изменения температуры тела, общего состояния. При необходимости не прерывать реанимационные мероприятия.

12.4. Отморожения

Местные поражения тканей, в зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, длительности холодового воздействия) и клинического течения, принято подразделять на:

300