Туманов. Экстренная медицина
.pdf
Инородные тела гортани, трахеи и бронхов особенно часто встречаются у детей до 3 лет. Связано это с тем, что дети часто берут в рот монеты, пуговицы и другие мелкие предметы. При вдохе эти предметы могут попасть в гортань и застрять в ней или опускаются в трахею, а затем в бронхиальное дерево.
Попадание инородных тел в гортань характеризуется следующим:
затруднение вдоха с ощущением нехватки воздуха (иногда кратковременная остановка дыхания вследствие спазма голосовой щели);
посинение лица и судорожный кашель; у детей слезотечение и рвота;
возможна осиплость голоса вплоть до его отсутствия.
Эти симптомы могут временно исчезать, затем возникают вновь. Выраженность дыхательных расстройств при попадании инородных тел в
гортань зависит от степени сужения просвета гортани:
небольшое сужение проявляется одышкой с затрудненным (шумным) вдохом, участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (втяжением межреберных промежутков, над- и подключичных ямок) при нагрузке, у грудных детей - при сосании, плаче;
при более выраженном сужении затрудненный вдох с участием вспомогательной мускулатуры наблюдается в покое, появляется синюшность кожи вокруг рта при нагрузке, беспокойство;
угрожающее жизни сужение гортани сопровождается выраженной одышкой в покое с затруднением вдоха и выдоха, беспокойством или заторможенностью, синюшностью вокруг рта в покое, появлением синюшности всего кожного покрова при нагрузке. Если не оказана помощь, возникают потеря сознания, судороги, остановка дыхания.
Попадание инородных тел в трахею характеризуется следующим:
приступообразный кашель, во время которого иногда слышен хлопающий звук, вызванный смещением инородного тела;
посинение лица; рвота.
Сужение просвета трахеи приводит к дыхательным расстройствам вплоть до асфиксии при полном закрытии просвета трахеи. Асфиксия может наступить также при ущемлении инородного тела в голосовой щели.
Небольшое инородное тело, попавшее в дыхательные пути, может быстро проскочить в бронх соответствующего диаметра.
Возможно длительное бессимптомное пребывание инородного тела в бронхе. Часто в бронхе и окружающей его легочной ткани развивается воспалительный процесс. Если попадание инородного тела в дыхательные пути ребенка прошло незамеченным и инородное тело не диагностировано врачом, проводится длительное безрезультатное лечение воспалительного бронхолегочного процесса.
При подозрении на инородное тело гортани, трахеи и бронхов необходимо срочно госпитализировать пострадавшего.
141
Случайное внедрение различных инородных тел (чаще всего кусочков пищи, воды или рвотных масс при аспирации из полости рта) в дыхательные пути может чрезвычайно быстро привести к асфиксии, развитию терминального состояния и к смерти, если пострадавшему не будет оказана немедленная помощь. В связи с этим мероприятия, направленные на скорейшее удаление инородного тела из верхних дыхательных путей, относят к реанимационным даже тогда, когда у пострадавшего еще нет нарушений сознания и сохраняется удовлетворительная сердечная деятельность.
Мероприятия по оказанию неотложной помощи при попадании инородного тела в дыхательные пути взрослого человека, находящегося в сознании, заключаются в следующем:
пострадавший сам должен попытаться вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей приемами самопомощи:
перестать разговаривать, звать на помощь; задержать дыхание; попытаться сделать глубокий вдох;
если сделать вдох не удается, значит инородное тело располагается в области голосовой щели или подскладочном пространстве (ниже голосовых складок), произвести 3—5 резких кашлевых движений за счет остаточного воздуха, который всегда имеется в легких после обычного нефорсированного выдоха;
если глубокий вдох сделать получилось – так же произвести 3—5 резких кашлевых движений. При этом выдох начинается при закрытой голосовой щели; давление в нижних дыхательных путях при этом резко повышается, и в момент последующего рефлекторного открытия голосовой щели струя воздуха, идущая из голосовой щели с очень большой силой и скоростью, выталкивает инородное тело.
при неэффективности вышеуказанных методов применить следующие приемы самопомощи: обеими руками отрывистыми толчками надавливать на поджелудочную область или резко наклоняться вперед, упираясь животом в спинку стула и перевешиваясь через нее. При этом повышенное давление, создающееся в брюшной полости, передается через диафрагму на грудную полость, что способствует выталкиванию инородных тел из дыхательных путей (рис. 4.29).
142
б
а
Рис. 4.29. Приемы самопомощи при аспирации инородного тела: а - быстрый наклон туловища вперед с упором верхней частью живота на спинку
стула; б - толчкообразное надавливание обеими руками на верхнюю часть живота.
При отсутствии непосредственной угрозы для жизни проводить приемы, направленные на выталкивание инородных тел из дыхательных путей, нельзя, так как инородное тело из трахеи может сместиться и ущемиться в голосовой щели, что приводит к асфиксии (удушению). При развитии дыхательных нарушений, угрожающих жизни (одышка с затрудненным вдохом и выдохом, западением уступчивых мест грудной клетки при вдохе, нарастающая синюшность кожи, беспокойство или заторможенность, учащение пульса), до прибытия врача помощь пострадавшему должна быть оказана любым оказавшимся рядом человеком.
Применяются последовательно два приема взаимопомощи:
встать сзади пострадавшего, поставив свою стопу между его ног. ладонью (ближе к запястью) нанести 3—4 отрывистых удара
посередине спины на уровне верхнего края лопаток
а |
б |
143
Рис. 4.30. Прием первой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании, при аспирации инородного тела:
а — пассивное удаление путем надавливания коленом на верхнюю часть живота; б - нанесение отрывистых ударов проксимальной частью ладони по
межлопаточной области пострадавшего
При отсутствии эффекта, продолжая стоять сзади пострадавшего, охватить его обеими руками за талию.
Сжав кисть одной руки в кулак, прижать ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки, но ниже мечевидного отростка (реберного угла).
Обхватив сжатую в кулак руку кистью другой руки быстрым толчкообразным движением, толчкообразно нажать на живот пострадавшего по направлению снизу-вверх, снаружи-внутрь (рис. 4.31).
Рис. 4.31. Прием первой помощи пострадавшему, находящемуся в сознании, при аспирации инородного тела: толчкообразное надавливание
обеими руками на верхнюю часть живота пострадавшего.
Толчки следует выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
Если пострадавший потерял сознание, то спустите его на пол по ноге и выполняйте следующую манипуляцию.
Алгоритм действий спасателя по удалению инородного тела из дыхательных путей пострадавшего без сознания:
уложите пострадавшего на спину; при потере пострадавшим сознания и отсутствии дыхательных
движений, приступить к проведению искусственного дыхания методом «рот в рот»;
144
выполнить 2-3 вдувания воздуха в легкие пострадавшего, контролируя расширение грудной клетки;
при отсутствии движений грудной клетки пострадавшего во время вдувания воздуха (следует предположить, что это вызвано закрытием просвета дыхательных путей инородным телом), провести следующие приемы:
встать на колени сбоку от пострадавшего, лежащего на спине; повернуть пострадавшего на бок, лицом к себе; взяв за руку
пострадавшего и удерживая его одной рукой в таком положении;
ладонью второй руки нанести 3—4 отрывистых удара по его спине между лопатками;
повернуть пострадавшего на спину и проверить, не вышло ли инородное тело в ротовую полость
ладонью второй руки нанести 3—4 отрывистых удара по его спине между лопатками (рис. 4.32);
Рис. 4.32. Первая помощь пострадавшему, находящемуся без сознания. Нанесение отрывистых ударов ладонью по межлопаточной области
пострадавшего.
извлечь инородное тело из ротоглотки пальцем.
выполнить тройной прием Сафара и попробовать сделать два пробных вдоха;
при признаках эффективности пробных вдуваний, приступить к искусственному дыханию;
Если инородное тело не найдено и при отсутствии эффективности пробных вдохов:
сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в
пол
наложите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка.
сверху наложите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз
(рис.4.33) .
145
Рис. 4.34. Выполнение реанимационных мероприятий в положении сидя над пострадавшем.
проверить полость рта на наличие инородного тела, удалить его; провести попытку искусственной вентиляции легких; повторять мероприятия в указанной последовательности, пока
пострадавший не начнет самостоятельно дышать или пока не появится возможность хирургического вмешательства, или пока не станут доступны средства для искусственной вентиляции легких. При отсутствии пульса одновременно проводят непрямой массаж сердца.
Внимание! Следует помнить, что при выполнении экстренной помощи содержимое желудка может попасть в рот и далее в дыхательные пути пострадавшего. Чтобы этого не произошло, после каждых 5 надавливаний у пострадавшего необходимо проверять полость рта на наличие рвотных масс и при необходимости их удалять
Методика удалению инородного тела из дыхательных путей у тучных людей и у беременных
если тучный пострадавший или беременная женщина в сознании: встать позади пострадавшего, поставить свою стопу между его стоп, как бы делая шаг вперед, и обхватить его грудную клетку руками точно на уровне подмышечных впадин;
кисть одной руки, сжатую в кулак, наложить большим пальцем на середину грудины, подальше от мечевидного отростка и реберного края, обхватить ее кистью другой руки и выполнять толчкообразные движения на себя до тех пор, пока инородное тело не выйдет наружу или пока пострадавший не потеряет сознание;
если пострадавший потерял сознание, спустить его на пол по ноге и выполнять мероприятия следующего этапа.
4.24. Мероприятия по оказанию неотложной помощи при попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка
Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка.
При оказании помощи детям не рекомендуется:
146
производить очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже;
применять надавливание на живот у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени.
Алгоритм действий спасателя по удалению инородного тела из дыхательных путей ребенка:
если инородное тело видно, удалить его, используя зажим; ребенку до года можно оказать помощь, удерживая его на руке в
позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 4.35):
Рис. 4.35. Освобождение верхних дыхательных путей от инородного тела (прием Хеймлика) у детей до года.
Вверху - перекладывание на правую руку и похлопывание. Внизу - перекладывание на левую руку и нажатие на грудную клетку.
поместить ребенка на руке спасателя в позиции «всадника» и головой, опущенной ниже туловища лицом книзу, а спинкой кверху, при этом голову поддерживать рукой вокруг нижней челюсти. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища;
второй рукой быстро нанести четыре удара проксимальной частью (ближе к запястью) ладони по спинке между лопатками;
уложить ребенка на вторую руку спасателя на спину (животом кверху) так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема;
второй рукой выполнить четыре надавливания на грудную клетку ребенка.
147
в случае развития угрожающего жизни состояния у детей раннего возраста можно использовать также следующий прием:
взять ребенка за ножки и удерживать вниз головой (кратковременно!);
постукивать его по спине в этом положении несколько раз (рис.
4.36).
Рис. 4.36. Способ удаления инородных тел дыхательных путей у детей раннего возраста
- у детей старшего возраста или взрослых использовать прием Хеймлика – серию поддиафрагмальных надавливаний (рис. 4.36).
Рис. 4.37. Прием Хеймлиха у детей
- после очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии самостоятельного дыхания, приступить к искусственной вентиляции легких
4.25. Первая помощь при обмороке.
Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная недостаточным снабжением мозга кровью. Обморок может возникнуть даже у
148
физически крепких и уравновешенных людей, ослабленных интоксикацией, недоеданием, недосыпанием, переутомлением. Иногда причиной обморока может стать длительное неподвижное стояние или резкий переход в вертикальное положение после многодневного пребывания в постели. В некоторых случаях потеря сознания бывает вызвана недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе (например, в условиях высокогорья).
Помимо этого, обморок могут вызвать резкая боль, эмоциональный стресс (конфликтная ситуация, вид крови), применение сосудорасширяющих лекарственных препаратов. Бессознательному состоянию обычно предшествует резкое ухудшение самочувствия: нарастает слабость, появляются тошнота, головокружение, шум или звон в ушах. Затем человек бледнеет, начинает зевать, покрывается холодным потом и внезапно теряет сознание. Зрачки расширены, реакция их на свет замедлена, пульс слабый, дыхание учащено, мышцы расслаблены. Сознание обычно быстро восстанавливается.
Первая помощь должна быть направлена на улучшение кровоснабжения мозга и обеспечение свободного дыхания. Расстегните у пострадавшего воротник рубашки, освободите грудь и живот от стягивающей их одежды. Если пострадавший находится в душном, плохо проветренном помещении, откройте окно, включите вентилятор или вынесите потерявшего сознание на воздух.
Положите человека так, чтобы ноги были приподняты на 20 – 30 см (рис.
4.39).
Рис. 4.38. Положение пострадавшего при обмороке.
Протрите лицо и шею прохладной водой. Похлопайте по щекам и, если возможно, дайте пострадавшему понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом.
При потере сознания всегда есть опасность западения языка или попадания в дыхательные пути рвотных масс. Поэтому, оказывая первую помощь, надо, прежде всего, обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого пострадавшего, лежащего на спине, необходимо повернуть на бок. Для этого необходимо выполнить следующие действия:
согните правую ногу пострадавшего в коленном суставе, подведя стопу к ягодице.
положите правую руку пострадавшего вдоль тела так, чтобы его кисть располагалась под ягодичной областью.
149
за левую руку и бедро вдоль продольной оси тела осторожно поверните пострадавшего на бок, уложите его голову на тыльную поверхность левой кисти, высвободив правую руку из-под тела (рис. 4.40).
а |
б |
|
в |
г |
Рис. 4.40. |
Поворот |
пострадавшего из положения лежа на спине в |
положение лежа |
на боку. |
|
В таком положении улучшается снабжение мозга кровью, а следовательно, кислородом, не западает язык и в дыхательные пути не затекают слизь, кровь, содержимое желудка. Пострадавший быстрее приходит в сознание. Чтобы избежать переохлаждения, укройте его верхней одеждой или одеялом.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.В чем состоит сущность алгоритма ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ, методика его выполнения.
2.Перечислите признаки клинической смерти.
3.Что означает алгоритм АВС?
4.Перечислите мероприятия по обеспечению восстановления проходимости дыхательных путей у взрослых.
5.В каких случаях нельзя запрокидывать голову пострадавшего?
6.Перечислите методы проведения ИВЛ.
7.Порядок выполнения искусственного дыхания методом «рот в рот».
8.Перечислите признаки эффективно выполняемой искусственной вентиляции легких.
9.Порядок выполнения искусственного дыхания методом «рот в нос».
10.Методика введения ротоглоточного воздуховода.
11.Методика использования дыхательного респиратора типа Амбу.
150