3)Аб(флеминг)

вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Пенициллииы (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном — широкий спектр действия):

пенициллин (натриевая и калиевая соль

бензилпенициллина), полусинтетические: оксациллин, ампициллин.комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин.

Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин

Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ):

эритромицин,азитромицн.Амииогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны):

гентамицин, амикацин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.

Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).

Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин.

Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны): цефтриаксон

Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):

офлоксацин, ципрофлоксацин,

Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр):

меропенем,

Гликопептиды . ванкомидин.

вещества и методы различного происхождения, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов, — биологическая антисептика опосредованного действия.

1) Методы стимуляции неспецифической резистентности. Кварцевание, витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функцию иммунной системы.

Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации фагоцитоза, системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови, что также важно для купирования воспалительного процесса. Эти способы применяются как в острую фазу инфекционного процесса

2) Вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет

К ним относятся препараты вилочковой железы тималин, Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз.

Продигиозан и левамизол в основном стимулируют функцию лимфоцитов, лизоцим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использоваться интерфероны и интерлейкины, обладающие более целенаправленным и сильным воздействием на иммунную систему.

3) Препараты, стимулирующие специфический иммунитет

Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используются стафилококковый и столбнячный анатоксин.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. МЕРОПРИЯТИЯ ПОДГОТОВКИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА.

Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции.

Задачи 1. установить диагноз.

2. определить показания(абсолютн/относит), срочность выполнения (экстренные/срочные1-7дн/плановые)и характер операции.

3подготовить больного к операции

Этапы :

1. диагностический

Уточнение основного диагноза(предварит оценка на основе жалоб, стандартный минимум(КАК,БАК,Время свертыв,гр крови,ОАМ,флюшка,стоматолог, ЭКГ,гинеколог)), Выявление сопутствующих заболеваний, Определение срочности операции

2. подготовительный

А)Психическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность операции и необходимость ее экстренного выполнения.

Можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.,

Б)Общесоматическая подготовка. 1. улучшение сосудистой деятельности

2. борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях – управляемая вентиляция легких)

3. дезинтоксикационная терапия

4. коррекция нарушений в системе гемостаза

В)Специальная подготовка. 1. предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника, бесшлаковая диета

2. при операциях по поводу стеноза антрального отдела желудка, предварительно в течении нескольких дней зондом удаляют застойное содержимое. Г)Непосредственная подготовка

Основная цель предоперационной подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстроэффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей.

Оценка степени риска.

Плановая операция

• I степень риска - практически здоровые пациенты.

• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

ОПЕРАЦИЯ:КЛАССИФИКАЦИЯ.ВИДЫ.ЭТАПЫ.ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕОСЛОЖНЕНИЯ.

комплекс специальных механических воздействий на органы и ткани организма, направленный на устранение патологического процесса.

По срочности:

1. Экстренные операции – выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного

Задержка может угрожать жизни больного

Нет возможности тщательно всесторонне обследовать больного в предоперационном периоде

Повышенный операционный риск

Повышение частоты послеоперационных осложнений.

2. Срочные операции – выполняются в ближайшие дни после поступления (1-4 дня).Нельзя откладывать на длительный срок

3. Плановые операции – выполняются в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Возможно всестороннее обследование больного и коррекция нарушений гомеостаза

Минимальный операционный риск

По цели:

А)Диагностические операции:

1)Биопсия. Эксцизионная(всё образование целиком),инцизионная(участок на границе норм и не оч тк), пункционна.

2)Специальные операции Лапаро- и торакоскопии. У онко больных с целью выявить кровотечение.

3)Эксплоративная или пробная операция (в ситуации, когда определить, возможна ли операция, можно лишь во время вмешательства)

Б)Лечебная операция

1)Радикальные. Цель излечение.

2)Паллиативные. Улуч сост.

3)Симптоматические операции .направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение одного конкретного симптома.

По этапности выполнения:

1)При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени.

2) многомоментная операция состоит из определенных этапов хирургического лечения больного, разделенных во времени.

3)Повторные операции(опер на том же органе) могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными – при развитии послеоперационных осложнений.

Операции с разной целью:

1симультанные(сочетанные) . на двух и более ораганах по поводу двух и более разничних заболеваний

2комбенированные. С целью лечения одного заболевания вмешательство на разных органах.

По степени инфицирования раны

1Чистые (асептические) – осуществляются без вскрытия просвета внутренних органов (всегда плановые, частота осложнений 1-3%)Варикоз

2Условно контаминированные (условно чистые) – осуществляются со вскрытием просвета внутренних органов, в которых возможно наличие микроорганизмов, или при наличии возможной дремлющей инфекции, т.е. возможна контаминация зоны оперативного вмешательства (частота осложнений 5-10%)(планов холецистэктом)

3Контаминированные (условно инфицированные) – с высоким риском инфицирования в связи с непосредственным контактом с условно патогенной микрофлорой (частота осложнений 20-25%)аппендицит

4Инфицированные (загрязненные) – операции при имеющихся гнойно-воспалительных процессах: перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе (частота осложнений 30-40%)

По ?

Типичные и атипичные( видоизменение приемов в связи с особенностями физиологии).

Этапы операции:

1Оперативный доступ должен иметь следующие характеристики

*Хороший обзор (используются зеркала, ретракторы, укладка больного на операционном столе)

*Минимизация повреждений анатомических структур (сосуды, нервы)

*Косметичность

*Щадящий для тканей

Величина разреза зависит от степени развития подкожно-жировой клетчатки, глубины расположения органа-мишени, характера и сложности операции

2Основной этап заключается в выполнении цели операции и может завершаться дренированием и/или тампонированием (при паренхиватозном или капиллярном кровотечнии, для отграничения патологического процесса при перфорации или абсцессе)

3Ушивание раны наглухо, с дренажем, с оставлением тампонов, с возможностью повторных ревизий, оставление раны неушитой.

Интраоперационные осложнения.

Кровотечение

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе :

• Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

• Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

• Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).

• Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения - лигированию и прошиванию).

Повреждение органов

Для профилактики необходимо соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.

Снижение операционного риска:

1Мануальные навыки и личный опыт

2Применение малоинвазивных технологий

3Тщательный гемостаз

4Бережное обращение с тканями

5Использование атравматического шовного материала

6Качественный инструментарий и оборудование

7Тщательное удаление некротизированных, девитализированных, загрязненных тканей, сгустков, экссудата

8Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов

9Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ВИДЫ,СРОКИ,ОСОБЕННОСТИ.

Послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности.

Цель:

способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.

Физиологичесие фазы периода:

1)Катаболическая (5-7дней) –

*Усиление катаболизма: быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.

*Активация симпатоадреналовой системы, увеличение поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона.

*Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях.

*Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.

*Характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут.

2)Обратного развития (3-5 дней)

*Снижается активность симпатоадреналовой системы.

*Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом.

*Отмечается усиление синтеза белка.

*Нарастает синтез гликогена и жиров.

3)Анаболическая (3-4 нед.)

*Активное восстановление функций, нарушенных в катаболической фазе.

*Активируется парасимпатическая нервная система,

*Повышается активность соматотропного гормона и андрогенов,

*Резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена

*Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

Клинические этапы

Ранний послеоперационный период. (3-5 сут)

Не осложненный

Интенсивная терапия заключается в следующем:

• борьба с болью;

• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;

• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;

• коррекция водно-электролитного баланса;

• дезинтоксикационная терапия;

• сбалансированное питание;

• контроль функций выделительной системы.

Важную роль играет борьба с болью:

1Придание правильного положения в постели .Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера.

2Ношение бандажа. Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.

3Применение наркотических анальгетиков. Необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют морфин, промедол

Применение ненаркотических анальгетиков. Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

Применение седативных средств . Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.

Перидуральная анестезия . Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

Осложненный

1осложнения со стороны раны. Кровотечение(внутреннее, наружнее, по дренажу). Развитие инфекции (надо менять дренажи и делать перевязки). Расхождение швов (особенно опасно на брюшной полости(эвентрация). В таком случае ушивают рану на пуговицах или трубках)

2осложнения со стороны ссс. Инфаркт, аритмия, ОСН, тромбоз. Нужно:ранняя активация больных, Обеспечение стабильной гемодинамики, коррекция водно-электролитн баланса, исп дезагрегантов и антикоагулянтов.

3осложнения со стороны дых сист.

Пневмония,ОДН. Нужно: активация, аб, адекватное полож в постели, дых гимнастика, разжиж мокроты и применение отхарк ср-в.

4осложнения со стороны жкт

Парез кишечника. Нужно: актив, питание, дренирование желудка,перидуральная блокада, газоотводн трубка

5 осложения со стороны мочевыдел сист.

ОПН в следствии нарушения гемодинамики.нужно:теплую воду на живот, анальгетики и спазмолитики, катетеризация.

6пролежни

Это аспетический некроз кожи и глубжележащих тканей в следствии нарушения микроциркуляции в результате их длительного сдавления. Нужно:активация, сухое белье, резиновые круги, массаж.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИИ. ВТОРИЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Прижизненное истечение крови из просвета кровеносного сосуда или полостей сердца вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки в ткани, полости, окружающую среду.

Выделяют три понятия: *Кровотечение – кровь поступает во внешнюю среду, полый орган, полости организма

*Кровоизлияние – кровь пропитывает окружающие ткани

*Гематома – кровь вызывает расслоение тканей, органов с образованием искусственной полости, заполненной кровью

По типу поврежденного сосуда:

1Артериальное – кровь ярко алого цвета истекает быстро, под давлением, пульсирующей струей, с высокой скоростью. V кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.)

2Венозное – постоянное истечение крови вишневого цвета, с меньшей скоростью (опасность воздушной эмболии при повреждении вен шеи)

3Капиллярное – кровоточит вся раненая поверхность, из капилляров, мелких артерий и вен

4Паренхиматозное – при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие), по сути капиллярное К., но более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

По механизму возникновения:

1)Haemorrhagia per rhexin – К. при механическом повреждении (открытая и закрытая травма, оперативное вмешательство)

2)Haemorrhagia per diabrosin – К. при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) стенки сосуда вследствие патологического процесса (воспалительный процесс, опухоль, ферментативный перитонит)

3)Haemorrgagia per diapedesin – К. при нарушении проницаемости стенки на микроскопическом уровне

*Коагулопатии: дефицит фибриногена, факторов свертывания крови, прием антикоагулянтов, гиповитаминоз К, аутоиммунные состояния

*Тромбоцитопатии: лучевая болезнь, передозировка аспирина

*Вазопатии:авитаминоз С

*Смешанные: ДВС-синдром при шоке, ожогах.

По отношению ко внешней среде:

1)Наружное (кровь истекает во внешнюю среду)

2)Внутреннее (кровь изливается в просвет внутренних органов, ткани и полости, не сообщающиеся с внешней средой)

* Явное (изливается в полости, сообщающиеся с внешней средой в измененном или неизмененном виде через некоторое время появляется снаружи)

К. из ЖКТ (рвота «кофейной гущей», мелена), гемобилия, гематурия

*Скрытое. Кровотечения в полости (гематома, гемоторакс, гемоперикард, гемартроз, гемоперитонеум)

По течению:

Острое/хроническое

По степени тяжести кровопотери:

*лёгкая 10-12%(500-700мл)

*средняя 15-20%(1000-1400мл)

*тяжелая 20-30%(1500-2000мл

*массивная более 30%(от 2000мл)

По времени возникновения:

1)Первичное – непосредственно связано с повреждением сосуда во время травмы (проявляется сразу или в первые часы)

2)вторичное.

*раннее (от часов до 5 суток). Соскальзывание лигатуры, вымывание из сосуда тромба. Основной причиной их возникновения является механический отрыв тромба в результате повышения АД или купирование сосудистого спазма

*позние (более 5 суток после поврежд). Связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Связаны с нагноением раны, аррозией стенки сосуда или с нарушением свертывающих свойств крови.

РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА КРОВОТЕЧЕНИЕ. МЕХАНИЗМ КОМПЕНСАЦИИ. ФАКТОРЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ.

Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия - снижение объема циркулирующей жидкости. В ответ на это в организме больного включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы.

*Веноспазм.

*Приток тканевой жидкости.(нефункционирующие сосуды мышц и печени)

*Тахикардия.

*Олигоурия. (из-за АДГ и альдостерона)

*Гипервентиляция. (из-за нарушения КЩР)

*Периферический артериолоспазм.

Изменения в ситеме кровообр

1 Централизация кровообращения, возрастание переферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса, нарушение реалогических свойств крови, секвестрация крови, прогрессирование гиповолемии

2 централизация кровообращения приводит к снижению кровотока в почках, печени, подкожножировой клетчатке. Повышается содержание гистамина и молочной кислоты, развивается ацидоз, расширяются капиляры, наступает децентрализация.

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением.

Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.

1. Реакция сосудов. При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция - повышается тонус поврежденного сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери заключается в вазоконстрикции, нарушении реологических свойств крови, снижение артериального давления. Все это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда.

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм). Биофизический процесс, основу которого составляют электрокинетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ. В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:

* Адгезия тромбоцитов. Прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы. Этот процесс связан с изменением электрического потенциала в области повреждения интимы с обнажением коллагена. Кроме коллагена в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеин Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин и фибронектин).Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобождением биологически активных веществ, которые способствуют следующей фазе - агрегации тромбоцитов.

*Агрегация тромбоцитов. Протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную агрегации и стадию образования эйказоноидов.

Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: АДФ, адреналин, тромбин. Механизм агрегации: Са-зависимый трансмембранный гликопротеин IIb-IIIа - рецептор фибриногена (плазменный фактор I) - связывается с фибриногеном. Вторичная агрегация. По мере прикрепления все большего количества тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит активация тромбоцитов. Активированные тромбоциты приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, который ограничивает приток крови к поврежденной области.

Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, освобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G2, и Н2). Тромбоксансинтетаза превращает простагланин Н2 в тромбоксан А2, стимулирующий дальнейшее образование АДФ, что усиливает агрегацию тромбоцитов. В результате при взаимодействии агрегировавших тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка.

3. Образование тромбоцитарного сгустка. Тромбоцитарный сгусток создает поверхность для сборки комплекса белков коагуляции.

3. Свертывающая система крови (плазменный механизм).Процесс свертывания состоит из 3 фаз: 1 фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина, 2 фаза - переход протромбина в тромбин, 3 фаза - образование фибрина.

Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чужеродной поверхностью - поврежденной стенкой сосуда. В 1-й фазе - фазе образования тромбопластина - происходят две параллельные реакции: образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и образование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза).

Переход протромбина в тромбин (2 фаза свертывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.

3 фаза - образование фибрина происходит в три этапа: вначале в результате ферментативного процесса образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В - фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов Са подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии ХIII фактора плазмы и 2-го фактора тромбоцитов. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка.

Таков механизм плазменного гемостаза. Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновение внутрисосудистого свертывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:

• В обычном состоянии все факторы свертывающей системы находятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII).

• Кроме прокоагулянтов существуют и ингибиторы процесса гемостаза. Универсальный ингибитор, влияющий на вес фазы свертывания, - гепарин, продуцируемый тучными клетками, в основном в печени.

• Фибринолитическая система - часть противосвертывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течет по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не образуется, хотя постоянно идет образование пристеночного фибрина. При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро образуется тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин. Это приводит к достаточно надежному гемостазу. Таким образом, довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же организм самостоятельно не справляется с кровотечением, приходится прибегать к искусственным методам его остановки.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ И СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ.

Общие симптомы – связаны с объемом кровопотери и ее темпом :

*общая слабость,

*головокружение,

*потемнение в глазах,

*обморок,

*бледные, холодные, влажные кожные покровы,

*тахикардия, пульс мягкий, затем нитевидный, на периферических сосудах может не определяться

*снижение АД,

*снижение темпа мочеотделения

Местные симптомы

Зависят от источника и вида кровотечения

1 Рана: истечение крови, ослабление периферического пульса дистальнее повреждения, развитие ишемии тканей, нарастающая припухлость (гематома)

2 ЖКТ: Рвота «кофейной гущей» (гематемезис), Мелена, Стул с кровью (гематохезия)

3 Легочное кровотечение: кровохарканье

4 Кровотечение в плевральную полость: боль на стороне поражения, одышка, притупление перкуторного звука над областью скопления крови

5 Кровотечение в перикард: набухание шейных вен, акроцианоз, ослабление и глухость тонов сердца, расширение границ сердца

6 Кровотечение в брюшную полость: вынужденное положение больного, симптом Ваньки-встаньки, болезненность при пальпации, + симптомы раздражения брюшины

6 Гематометра

7 Носовое кровотечение

8 Гематурия

Лабораторные показатели:

1сниж эритроцитов4,0-5,0 10!2 /г.

2сниже гемоглобина( 125-160 г/л)

3гематокрит. 44-47%

4удельный вес 1057-1060

Диагностика: *наружные-пхо, *жкт-фгдс,фкс,ррс

*гематометра-гистероскопия, узи

*лёгочное- фибробронхоскопия

*гематурия – цистоскопия

*гемоторакс-РГ, торакоскопия

*гемоперикард – рг,уз сердца, пункция перикарда, торакоскопия

*гемоперитонеум – лапароцентез(шарящий катетер)

*гемартроз-пункция,уз.

Способы определения объёма кровопотери:

Существуют прямые способы оценки объема-кровопотери:

по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,

по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).

Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgowev (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5)

Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.

ВИДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Механические методы гемостаза:

1 Наложение жгута. Показанием к наложению жгута является: любое массивное (в т.ч. артериальное) кровотечение на конечности, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).

Особенность этого способа временной остановки кровотечения - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования, что приводит к посттравматическим плекситам (особенно при наложение в средней трети плеча).

Следует помнить о том, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час (зимой каждые полчаса) распускают примерно на 10 - 15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

Общие правила наложения жгута:

- Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

- Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

- Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

- При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

- После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения в сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленной к жгуту.

- Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

- Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

- Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

Критериями правильно наложенного жгута являются:

*Остановка кровотечения.

*Прекращение периферической пульсации.

*Бледная и холодная конечность.

Недостатки:

*применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене;

*сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;

*прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;

*использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии;

*восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности;

*использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.