ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ

История хирургии состоит из 4 основных периодов:

1 Эмпирический период, охватывающий время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры.

А)древний мир.индийцы (ринопластика, кесарево). Гиппокарат шины, кипячение, чистота, остановка кровотечения. Цельс лигирование сосудов, описал классику воспаления.

Б)средние века. Из-за церкви нет развития.

2 Анатомический период - с конца XVI до конца XIX века. Везалий(вскрытие). Парацельс новые методы лечения ран. Паре поворот плода на ножке, новые ампутации, кроост зажим.

3 Период великих открытий конца XIX - начала XX века. Именно в это время возникли и стали развиваться три хирургических направления. Этими направлениями являются асептика с антисептикой(листер), анестезиология и учение о борьбе с кровопотерей и переливании крови(ландштейнер).

4 Физиологический период - хирургия XX века.

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ХИРУРГИ

Николай Иванович Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был близок к созданию учения об антисептике. Н.И. Пирогов почтительно отнёсся к трудам И. Земмельвейса и сам применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты, сульфат цинка). Н.И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения диэтилового эфира (в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза.

Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознакомился с трудами Листера, начал горячо проповедовать антисептику. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России.

В том же 1884 г. А.П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был вар солевого раствора, кипевшего при 108 ?С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга принадлежит российским хирургам М.С. Субботину и Л.Л. Левшину, создавшим по существу прообраз современных операционных. Н.В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязнённости операций.

первую в России операцию под эфирным наркозом произвёл профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев.

Герцен— основоположник московской школы онкологов, основатель Московского онкологического института, носящего его имя. Им разработаны оригинальные операции при мозговых грыжах, заболеваниях перикарда, раке. СИ. Спасокукоцкий внес большой вклад в развитие легочной и абдоминальной хирургии, развивал методы асептики и антисептики, его способ обработки рук хирурга перед операцией стал классическим. СП. Федоров— основатель отечественной урологии, внесший большой вклад в хирургию желчных путей. Н.Н. Бурденко творчески развивал военно-полевую хирургию, основы которой заложил Н.И. Пирогов, разработал тактику этапного лечения раненых при эвакуации. А.В. Вишневский разработал технику местной (инфильтрационной и проводниковой) анестезии. Джанелидзе занимался пластической хирургией, лечением ожогов. Им разработаны оригинальные методы кожной пластики, методы вправления вывихов плеча и бедра.

АСЕПТИКА. СОВРЕМЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

совокупность методов и приемов, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану и организм больного, а также тех инфекционных осложнений, связанных с эпидемической средой, в которой пребывает больной.

Экзогенные из воздуха: пыль, капли жидкости (воздушно-капельная);

• с предметами, соприкасающимися с раной: инструментарий, белье, перевязочный материал, руки хирурга (контактная);

• с предметами, оставляемыми в ране: шовный материал, дренажи, протезы и т. д. (имплантационная).

Эндогенные

Воспалительные инфекции покровных тканей

Очаговая инфекция ЖКТ

Инфекция дыхательных путей

Воспаления урогенитального тракта

Очаги криптогенной инфекции

Опер блок:

В удалении от хирургического отделения

Система вентиляции (с подводом воздуха)

Соблюдение принципа зональности:

стерильная зона (операционная, стерилизационная).

зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная).

зона ограниченного режима (инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная).

зона общебольничного режима.

Виды операционных (экстренные / плановые, гнойные / чистые)

План работы операционных (от более чистых к более грязным)

Требования асептики к операционным

Предельной асептики

(0-50 колоний в 1 куб. м воздуха): трансплантационные, кардиохирургические

Строгой асептики

(до 150 колоний в 1 куб. м воздуха): ортопедические и нейрохирургические

Условной асептики -(до 500 колоний в 1 куб. м воздуха): остальные

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К СОДЕРЖАНИЮ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА.

В удалении от хирургического отделения

Система вентиляции (с подводом воздуха)

Соблюдение принципа зональности:

стерильная зона (операционная, стерилизационная).

зона строгого режима (предоперационная, наркозная, аппаратная).

зона ограниченного режима (инструментально - материальная, лаборатория срочных анализов, комната медицинских сестер, хирургов, протокольная).

зона общебольничного режима.

Виды операционных (экстренные / плановые, гнойные / чистые)

План работы операционных (от более чистых к более грязным)

Требования асептики к операционным

Предельной асептики

(0-50 колоний в 1 куб. м воздуха): трансплантационные, кардиохирургические

Строгой асептики

(до 150 колоний в 1 куб. м воздуха): ортопедические и нейрохирургические

Условной асептики

(до 500 колоний в 1 куб. м воздуха): остальные

Виды уборки:

Предварительная - проводится ежедневно утром перед началом операций. Протирают антисептиками пол, стены, подоконники и др., чтобы убрать пыль, которая осела за ночь.

Текущая - в процессе операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и испачканную мебель.

Заключительная - после окончания операционного дня. Это мытье пола, стен (на высоту человеческого роста), протирают мебель.

Генеральная - мытье операционной один раз в 7 - 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру.

ПРЕДСТЕРЕЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА.

Предстерилизационная очистка является вторым этапом обработки медицинских инструментов, которая проводится после дезинфекции и отмывки изделий от дезинфектанта, с целью окончательного удаления остатков белковых, жировых, механических загрязнений, лекарственных препаратов и т.д.

Включает в себя:

1замачивание в моющем комплексе на 15 минут.

2мойка в течении 1 минуты

3ополаскивание под проточной водой

4ополаскивание в дистиллированнной воде 0,5 мин

5сушка горяч возд 80С

6пробы

Контроль качества предстерилизационной обработки

Проверка качества предстерилизационной очистки инструментов проводится путем постановки проб на наличие остатков крови (амидопириновая и азопирамовая пробы) и полноту отмыва изделий от щелочных компонентов моющих средств (фенол-фталеиновая, йодо-крахмальная проба).

Ежедневному контролю подлежит 1% от каждого вида изделий, обработанных за сутки, но не менее 3-5 единиц.

Результаты контроля отражаются в журнале учета качества предстерилизационной обработки.

При положительной азопирамовой, амидопириновой или йодо-крахмальной пробе партия изделий подлежит повторной предстерилизационной обработке, при положительной фенол-фталеиновой пробе – повторной отмывке водопроводной и дистиллированной водой.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на всех поверхностях в помещениях, в том числе на полу, стенах,… Профилактическая дезинфекция проводится для защиты людей от возможного заражения. В лечебных учреждениях она выполняется в виде текущей ежедневной влажной уборки и генеральной уборки эпидзначимых кабинетов (операционных, перевязочных) один раз в неделю. Очаговая дезинфекция проводится в случае возникновения или подозрения на возникновение инфекционного заболевания. четвертичных аммониевых соединений.

Применяются 4 основных метода дезинфекции:

Механический метод – это проветривание, вентиляция помещений, стирка белья, обработка поверхностей пылесосом, протирание их влажной ветошью.

Физический метод заключается в высокотемпературной обработке. Используются кипячение в дистиллированной воде или воде с добавлением натрия двууглекислого (питьевая сода), паровой метод в стерилизаторе (автоклаве), воздушный метод в суховоздушном шкафу. Этот метод надежен, экологически чист и безопасен для персонала.

Химический метод позволяет обрабатывать медицинские предметы различными химическими веществами в жидком, газообразном состоянии. Изделия погружают в дезраствор, налитый в пластмассовые, стеклянные или покрытые эмалью без повреждений емкости. Для проведения такой дезинфекции рекомендуется применять специальные контейнеры, в которых изделия размещаются на перфорированных решетках. Это снижает риск инфицирования и травматизации персонала. Емкости с растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены крышками, иметь надписи с указанием названия средства, его концентрации, срока приготовления и использования.

Биологический метод основан на использовании антагонизма различных видов микроорганизмов. Так, при использовании бактериофагов, то есть вирусов бактерий, уничтожаются стафилококки, синегнойная палочка, брюшнотифозные бактерии и т. д.

Средства химической дезинфекции

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

это полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.

Используемые в практике методы стерилизации должны:

1обладать бактерицидной и спороцидной активностью;

2быть безопасными для больных и медперсонала;

3не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

Физические методы

1Термические (паром под давлением, сухожаровая)

2Гамма-облучение

Паровой метод:

Инструмент в бикс и в автоклав. Режимы 132-2-30(перевяз мат, инструм из корозийн ме) или 120-1,1-45(резина, стекло)

Воздущный метод:

Воздушный стерилизатор(жаровой шкаф)в открытых лотках или крафт-пакетах. Режим 180-60 или 160-150

Лучевая стерилизация: гамма лучи(для одноразов инструм), УЗ( для обработки инструм), Инфрак излуч.

Химические методы

1Газовая стерилизация

2Стерилизация растворами антисептиков

Газовая стерилизация.

осуществляется в специальных герметичных камерах.

Стерилизующий агент – пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена.

Преимущество: минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем его используют для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.

Стерилизация растворами антисептиков

В основном используется для стерилизации режущих хирургических инструментов.

Для стерилизации используются:

6% раствор перекиси водорода (при комнатной температуре время стерилизации 360 минут, при подогреве раствора до 500*С – время стерилизации 180 минут);

Дезоксон-1 (время стерилизации при комнатной температуре – 45 минут);

Глутаровый альдегид фирмы «Реанал» 2,5% (время стерилизации при комнатной температуре – 360 минут);

А также 96% этиловый спирт, спиртовой р-р хлоргексидина, первомур.

Для «холодной» стерилизации инструменты погружают в разобранном или в раскрытом виде в один из этих растворов.

Способ проверки качества стерилизации:

Прямой метод контроля стерильности: биологический (бактериологический посев)

недостаток – длительность проведения исследования, результаты становятся известными через 3-5 дней,

метод применяется для выборочного контроля стерильности хирургических материалов в плановом порядке, и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медперсонала или дефектах используемого оборудования

Непрямые методы контроля стерильности используются при термических способах стерилизации и позволяют определить температуру, при которой производилась стерилизация, не давая ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры

Физические :

Автоклавирование: t плавления 110-120 0С (мочевина,никотинамид).

Сухожаровой шкаф: t плавления 180-190 0С (виннокаменная кислота, тиомочевина)

Химический (способ Микулича: на белой фильтровальной бумаге пишут простым карандашом "стерильно" и смазывают поверхность бумажки 10%-м раствором крахмала. Когда бумажка подсохнет, ее смазывают раствором Люголя. Бумажка темнеет, слово "стерильно" не видно. Ее закладывают в толщу стерилизуемого материала в автоклав. При 100 °С крахмал соединяется с йодом и слово "стерильно" снова становится видно).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ РУК ХИРУРГА И ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Обработка рук:

1 механическая и химическая обработка;

2 воздействие антисептическими средствами;

3 дубление.

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Обработка рук первомуром (раствором С-4).

Приготовление раствора С-4: 171 мл перекиси водорода 33% наливают в стеклянную колбу, затем добавляют 81 мл 85% муравьиной кислоты, встряхивают и ставят в холодильник на 90 минут для образования антисептического реагента: надмуравьиная кислота, вызывающей образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. После этого содержимое рабочей смеси разводят дистиллированной водой - 10 литров.

Раствор используется для обработки рук, а также операционного поля и может применяться в течение 1 суток (позднее обеззараживающий эффект теряется).

1 Раствор наливают в тазик, обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный. В одном тазике, не меняя раствора, могут вымыть руки 10 - 11 человек.

2 Руки предварительно моют с мылом в проточной воде 1 минуту (без щеток),

3 осушивают полотенцем,

4 моют в растворе первомура в течение 1 минуты: 30 сек. до локтя и затем 30 сек. только кисти, после чего осушивают стерильной салфеткой в той же последовательности, как по методу Спасокукоцкого - Кочергина.

Обработка рук дегмином и дегмицидом.

Эти антисептики относятся к четвертичным аммониевым соединениям. Раствор антисептика заливают в емкость, в которую помещают стерильные губки.

Руки обрабатывают 2 –мя губками по 3 минуты каждой, после чего высушивают стерильной марлевой салфеткой.

Обработка рук 96 % этиловым спиртом или спиртовой настойкой йода не производится в связи с возможным дерматитом.

Обработка рук хлоргексидином биглюконатом (гибитаном).

Используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина.

После предварительного мытья рук в проточной воде с мылом руки обрабатывают в тазике с 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина в течение 3 минут.

После осушивания стерильной салфеткой одевают резиновые перчатки.

Циригель и Ахд просто наносим и образ плёнка.

Подготовка операционного поля:

Накануне операции больной принимает ванну, ему сбривают волосы(в день операции) в области операционного поля. Операционное поле отгораживают стерильным бельем, которое фиксируют специальными зажимами. Кожу операционного поля без предварительного мытья обрабатывают двукратным смазыванием стерильными тампонами, смоченными 5-7 мл раствора йодоната от центра к перефирии. Перед наложением швов на рану, при расширении кожного разреза и после наложения швов края раны вновь обрабатывают йодонатом.

• Многократность обработки во время операции (правило Гроссиха-Филончикова): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением швов на кожу и после него.

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА И СПОСОБЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ.

Обработка всех инструментов включает в себе последовательное выполнение двух этапов:

1. Предстерилизационная обработка

2. Стерилизация.

Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания.

Обеззараживание. После использования инструменты погружаются в ёмкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (40-60 минут) или 6% перекись водорода (90 минут). После обеззараживания инструменты промываются под проточной водой.

Мытье. Инструменты погружаются в специальный моющий раствор, в состав которого входит перекись водорода и вода. T = 50 градусов, время – 20 минут. После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде.

Высушивание. Высушивание может осуществляться естественным путем. Если далее будет стерилизация – сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80 градусов, 30 минут.

• Мытье щетками под проточной водой – 5 мин.

• Замачивание в моющем растворе при 50*С - 15 мин (например: перекись водорода 30% - 20,0 г + стиральный порошок 5,0 г + вода 975 мл или перекись водорода 2,5 % - 200мл + стиральный порошок 5,0 г + вода 795 мл), при загрязнении кишечным содержимым – в растворе лизола, после больных с анаэробной инфекцией – в р-ре перекиси водорода 6% + ПАВ «Астра» в течение 1 часа с последующим кипячением 90 мин.

• Ополаскивание – 5 мин.

• Высушивание в термостате – 85* С

Контроль качества предстерилизационной обработки

• Проверка качества предстерилизационной очистки инструментов проводится путем постановки проб на наличие остатков крови (амидопириновая и азопирамовая пробы) и полноту отмыва изделий от щелочных компонентов моющих средств (фенол-фталеиновая, йодо-крахмальная проба).

• Ежедневному контролю подлежит 1% от каждого вида изделий, обработанных за сутки, но не менее 3-5 единиц.

• Результаты контроля отражаются в журнале учета качества предстерилизационной обработки.

• При положительной азопирамовой, амидопириновой или йодо-крахмальной пробе партия изделий подлежит повторной предстерилизационной обработке, при положительной фенол-фталеиновой пробе – повторной отмывке водопроводной и дистиллированной водой.

Стерилизация. Все хирургические инструменты делятся на: металлические (режущие и нережущие), резиновые и пластмассовые, оптические.

Нережущие металлические инструменты – стерилизация воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах.

• В сухожаровом шкафу при t - 180-200* C в течение 60 минут.

• Автоклавирование при давлении в 2 Атм (132,9 град. С.) в течение 20 минут.

• Кипячение в дистиллированной воде с добавлением натрия гидрокарбоната (20 гр. на 1 литр воды) – 45 минут (редко).

!!! Инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту или ВИЧ-инфекции кипятить нельзя!!!

Режущие металлические инструменты. Химический способ с применением растворов антисептиков. Самый лучший вариант – газовая стерилизация и лучевая в заводских условиях.

!!! Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых свойств!!!

• Основной метод стерилизации режущих инструментов - холодный химический способ с применением растворов антисептиков.

• Самыми лучшими способами стерилизации считают газовую стерилизацию (в озоново-воздушной камере) и лучевую стерилизацию в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).

• Кипячение в течение 3-х минут без добавления гидрокарбоната натрия, затем погружают в 96 % этанол на 2 - 3 часа.

• Согласно приказу МЗ №720 от 31.07.78 - в сухожаровых шкафах при температуре 180* С в течение 1 часа. В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.

Резиновые и пластмассовые инструменты. Автоклавирование. Допустимо кипячение резиновых изделий в течение 15 минут. Перчатки – лучевая заводская стерилизация. При многократном использовании – автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком, заворчивают в марлю, укладывают в биск и автоклавируют при 1,1 атмосфер в течение 30-40 минут или при 1,5 атмосфер – 15-20 минут.

• Основной метод стерилизации резиновых изделий - автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода.

• Стерилизация растворами антисептиков.

• Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой заводской стерилизации.

Оптические инструменты – газовая стерилизация. Холедохокопы, колоноскопы – холодная стерилизация с использолванием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс).

Для этого используется:

• стерилизация окисью этилена при концентрации газа 555 мг/л в течение 16-16 часов;

• стерилизация в формалиновой камере, на дно которой кладут таблетки формальдегида, в течение 48 часов.

• При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов применяется замачивание в 2% р-ре глютарового альдегида (активатор) и гипохлорида натрия (ингибитор коррозии) в течение 45-180 минут.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.

Стерилизация. Стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и белье укладывают в биксы. Существуют 3 основных вида укладки бикса:

1. Универсальная укладка (используется в перевязочных или при малых операциях). Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала и белья.

2. Целенаправленная укладка (типичные манипуляции, процедуры и малые операции). Например, укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены. В бикс укладываются все инструменты, перевязочный материал и белье, необходимые для осуществления процедуры.

3. Видовая укладка (в операционные, где требуется большое количество стерильного материала. В один бикс – 1 вещь.

Автоклавирование под давлением 2 атм. (132,9 0С.) в течение 20 минут в биксах или матерчатых двухслойных мешках.

Допустимый срок сохранения материала после стерилизации в биксах - 3 суток; в мешках - 24 часа.