Фармакология учебник (Харьков)

ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ХОЛИНОМИМЕТИКИ)

По механизму действия данная группа лекарств делится на

прямые холиномиметики (от англ. «to mimic» – «подражать») и непрямые холиномиметики (антихолинэстеразные средства).

Прямые холиномиметики

Классификация препаратов

Механизм действия

М-холиномиметики возбуждают М-ХР, Н-холиномиметики возбуждают Н-ХР, М- и Н-холиномиметики – как М-, так и Н-ХР. Связываясь с соответствующими рецепторами, эти лекарства оказывают эффекты, близкие к эффектам эндогенного лиганда, т.е. действуют как агонисты АХ.

30

Перечень препаратов

Глоссарий

Агонист – препарат, который при связывании с рецепторами вызывает эффекты аналогичные действию соответствующего медиатора. Атония – отсутствие тонуса мышц. Внутриглазное давление (ВГД)– давление внутриглазной жидкости в полости глаза. Гипотензия – снижение АД. Глаукома – заболевание глаз, основным признаком которого является повышение ВГД. Каротидный синус – пазуха сонной артерии. Миоз – сужение зрачка. Спазм аккомодации – видение только близкорасположенных предметов (близорукость). Эндогенные лиганды – эндогенные вещества, связывающиеся с рецепторами или другими образованиями организма.

Непрямые холиномиметики (Антихолинэстеразные препараты)

Антихолинэстеразные препараты – средства, ингибирующие ацетилхолинэстеразу и, таким образом, повышающие концентрацию ацетилхолина в синаптической щели.

Классификация препаратов

Антихолинэстеразные обратимого и необратимого* действия

Физостигмин Галантамин Неостигмина метилсульфат Армин*

Механизм действия

Антихолинэстеразные препараты блокируют (обратимо или необратимо) фермент ацетилхолинэстеразу, что приводит к повышению содержания АХ в синаптической щели и возбуждению постсинаптических М- и Н-ХР, т.к. АХ – единый медиатор для них. При введении этих лекарств преобладают эффекты возбуждения парасимпатических нервов, поэтому действие этих препаратов во многом сходно с эффектами ацетилхолина и прямых холиномиметиков.

31

–повышение тонуса гладкой атония мочевого пузыря, сла-

Фармакологическое «лицо» непрямых холиномиметиков

* - только при глаукоме.

Перечень препаратов

Глоссарий

Миастения – заболевание, при котором частично или полностью отсутствует тонус скелетных мышц. Неврит – воспаление нервов. Паралич – отсутствие произвольных движений из-за нарушения иннервации мышц. Парез

– уменьшение чувствительности и силы мышц из-за нарушения иннервации.

32

Полиомиелит – острое инфекционное вирусное заболевание, сопровождающееся парезом и параличем конечностей.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ)

Антихолинергические препараты избирательно блокируют ХР, являясь конкурентными антагонистами медиатора АХ и холиномиметиков. В соответствии с их действием на рецепторы они делятся на М-

холиноблокаторы (М-холинолитики) и Н-холиноблокаторы (Н-хо-

линолитики).

М-холиноблокаторы

Классификация препаратов

Механизм действия

Препараты данной группы обратимо избирательно блокируют М- ХР органов и, таким образом, прекращают передачу импульсов с окончаний постганглионарных парасимпатических нервов на клетки исполнительных органов, обусловливая преобладание эффектов симпатической иннервации. В последние годы в связи с идентификацией подтипов М-ХР (М1-М5) появились лекарства, избирательно действующие на разные подтипы М-ХР. К ним относится пирензепин, избирательно блокирующий М1-ХР слизистой оболочки желудка.

Фармакодинамика (эффекты) → Показания к применению

33

ника, сухость во рту, тахикардия

Атропина сульфат (алкалоид из растений семейства пасленовых) является эталонным препаратом данной группы. Действие атропина сульфата и подобных ему препаратов противоположно эффектам холиномиметиков.

Фармакологическое «лицо» М-холиноблокаторов

• - действие на глаз, *- на бронхи, ** - на желудок.

Перечень препаратов

34

Глоссарий

Паралич аккомодации – видение только далекорасположенных предметов (дальнозоркость).

Н-холиноблокаторы

Н-ХР находятся в ганглиях вегетативной нервной системы, в скелетных мышцах, хромаффинной ткани надпочечников и каротидном синусе. Н-холиноблокаторы неоднородны: одни из них блокируют Н- ХР в ганглиях, другие – в скелетных мышцах. Первые называют ганглиоблокаторами и применяют для прекращения проведения импульсов через вегетативные ганглии, другие – миорелаксантами и применяют для расслабления скелетной мускулатуры.

Ганглиоблокаторы

Классификация препаратов

Третичные* и четвертичные азотсодержащие соединения

Механизм действия

Ганглиоблокаторы по химической структуре похожи на АХ. В результате конкурентного антагонизма с АХ за Н-ХР симпатических и парасимпатических ганглиев они блокируют эти рецепторы и прерывают проведение нервного импульса через ганглии. При введении ганглиоблокаторов наступает «фармакологическая денервация» внутренних органов. Ганглиоблокаторы, прекращая передачу возбуждения в ганглиях, действуют по принципу разъединения нервных центров и эффекторных органов, что приводит последние в состояние относительного покоя.

35

Глоссарий

Болезнь Рейно – спазмы артерий пальцев, кистей рук и стоп с побледнением, болями и парестезией. Гипертоническая болезнь (ГБ) – хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся, в основном, стабильным повышением АД. Гипертонический криз (ГК) – обострение ГБ.

Купирование – устранение. Ортостатический коллапс – резкое падение АД при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное. Постнагрузка – сила, которая нужна сердцу, чтобы преодолеть общее пери-

36

ферическое сопротивление артерий току крови. Преднагрузка – давление на клапаны сердца при венозном возврате крови к сердцу. Эндартериит – спазм артерий нижних конечностей.

Миорелаксанты

К Н-холиноблокаторам также относятся миорелаксанты или курареподобные средства, которые прекращают передачу импульсов с двигательных нервов на скелетные мышцы, что вызывает расслабление скелетных мышц (релаксацию).

Родоначальником этой группы считают кураре – стрельный яд южноамериканских индейцев, который является смесью экстрактов из нескольких

видов тропических растений.

Классификация препаратов

Деполяризующие Недеполяризующие

Суксаметония йодид Диплацина дихлорид Тубокурарина хлорид Пипекурония бромид

Механизм действия

По механизму действия миорелаксанты делят на:

1.Антидеполяризующего (недеполяризующего) действия (па-

хикураре). Препараты по типу конкурентного антагонизма с АХ блокируют Н-ХР в постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса и не допускают возникновения состояния деполяризации и возбуждения мышечного волокна.

2.Деполяризующего действия (лептокураре). Они химически похожи на АХ и поэтому взаимодействуют с Н-ХР, вызывая длительную деполяризацию постсинаптической мембраны и этим нарушая проведение возбуждения с нерва на мышцу.

Фармакодинамика

Миорелаксанты вызывают релаксацию скелетной мускулатуры в определенной последовательности. Вначале развивается паралич мелких мышц лица, шеи, пальцев рук и ног, смазанность речи. Затем последовательно выключаются мышцы конечностей, туловища, межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса и, последней, диафрагма. Сознание и чувствительность при этом не нарушаются. Смерть может наступить от гипоксии (выключение мышц диафрагмы и остановка дыхания). Восстановление тонуса мышц происходит в обратном порядке.

Показания к применению

37

Многокомпонентный наркоз (для выключения естественного, а проведения управляемого дыхания и релаксации).

Вправление вывихов и репозиция костных отломков при переломах. Купирование судорог.

NB! Миорелаксанты необходимо вводить только после интубации больного и перевода его на искусственное управляемое аппаратное дыхание.

Побочные эффекты

Все недеполяризующие миорелаксанты – гистаминолиберато-

ры, поэтому могут вызывать псевдоаллергические реакции, особенно бронхоспазм, снижение АД. Суксаметония йодид вызывает аритмии, апноэ, гиперкалиемию и остановку сердца.

Противопоказания

Миастения, заболевания печени и почек, шок, ранние сроки беременности и пожилой возраст. Суксаметония йодид противопоказан детям грудного возраста, при глаукоме, переломах позвоночника, анемии, кахексии.

Фармакологическое «лицо» миорелаксантов

Глоссарий

Апноэ – отсутствие дыхательных движений. Кахексия – истощение организма. Поляризация (состояние покоя) → деполяризация (передача нервного импульса) → реполяризация (возвращение состояния покоя) – обязатель-

38

ные последовательные состояния постсинаптической мембраны. Репозиция – сопоставление отломков костей. Управляемое дыхание – искусственное дыхание с помощью аппаратуры.

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (АДРЕНОМИМЕТИКИ)

В адренергических синапсах функционирует медиатор НА и гормон адреналин. Основным из них является НА.

НА, адреналин, а также дофамин являются катехоламинами, так как в 3 и 4 положениях ароматического кольца имеют оксигруппы. Инактивация НА и адреналина осуществляется с помощью двух ферментов: катехол-О-метилтранс- феразы (КОМТ) и моноаминооксидазы (МАО). Эти два катехоламина взаимодействуют с различными рецепторами: α1, α2, β1, β2, β3-АР (табл. 2).

Существует 2 подтипа α1-АР, которые локализуются на постсинаптической мембране: α1А и α1В-АР. α1А-АР находятся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейке мочевого пузыря и простатической части уретры. При их возбуждении тонус гладкой мускулатуры указанных органов повышается. α1В-АР расположены в гладкой мускулатуре стенок сосудов. При их возбуждении тонус сосудов повышается. α2-АР расположены на пресинаптической мембране и вне синапсов: в сосудодвигательном центре и на тромбоцитах. Стимуляция α2-АР вызывает агрегацию тромбоцитов (а β2-АР, наоборот, уменьшают её). Физиологическая роль пресинаптических α2-АР также заключается в их участии в системе отрицательной обратной связи, регулирующей высвобождение НА и тонус сосудов. Так, при возбуждении α2-АР уменьшается выброс НА в синапсе и возбудимость сосудодвигательного центра, что приводит к снижению АД. С активацией α1-АР, в основном (табл. 2), связаны возбуждающие эффекты катехоламинов, тогда как с активацией β- АР – тормозные (исключая сердце). НА активирует преимущественно α1-АР, адреналин

– все (β-АР сильнее). В настоящее время открыты еще β3-АР, которые вместе с β2-АР при возбуждении усиливают процессы гликогенолиза и липолиза.

Таблица 2.

Распределение в органах и эффекты при возбуждении адренорецепторов

39