Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

Кесарево сечение . . . . . . . .122

Наложение акушерских щипцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Вакуум экстракция плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

Предметом оперативного акушерства служат опера ции, выполняемые в связи с патологическим течени ем беременности, родов и послеродового периода.

Цели этих операций различны и могут быть на правлены на исправление положения плода, уско рение течения и окончания родового акта, разру шение плода, остановку кровотечения, возникшего в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом.

Перед тем как приступить к оперативному вмеша тельству, необходимо тщательно изучить акушер скую ситуацию и решить вопрос, не является ли пред полагаемая операция более опасной, чем само ослож нение, для устранения которого она предпринимается. Врач должен обосновать необходимость оперативного вмешательства, установить показания и соблюдать необходимые условия для выполнения операции. По казания к операции диктуются интересами матери и плода. Частота оперативного родоразрешения во мно гом зависит от типа акушерского стационара и контин гента беременных.

Из родоразрешающих операций в настоящее время заслуживают внимания наложение акушер ских щипцов и вакуум экстрактора. Операция на ложения акушерских щипцов и вакуум экстрак ция занимают свое место в современном акушерст ве, и мнение многих авторов о полном отказе от этих операций и замене их кесаревым сечением не обосновано.

Одной из наиболее распространенных родоразре шающих операций в современном акушерстве яв ляется кесарево сечение. Расширению показаний к этому вмешательству способствует развитие и со вершенствование акушерской науки, анестезиоло гии, реаниматологии, неонатологии, службы пере ливания крови, применение современного шовного материала и антибиотиков широкого спектра дей ствия.

Указатель описаний ЛС

Противомикробные ЛС

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Цефазолин

Цефотаксим

Седативные ЛС

Диазепам

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Проведение кесарева сечения, как и любой другой операции, должно быть обосновано, т.е. иметь медицинские показа ния, которые определяются состоянием беремен ной и плода.

Частота кесарева сечения и у нас в стране, и за ру бежом неуклонно растет и колеблется от 12 до 50%.

Выделяют следующие виды кесарева сечения:

трансперитонеальное кесарево сечение;

экстраперитонеальное кесарево сечение (применя ется редко, в основном при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости).

Кроме медицинских показаний сущест вуют немедицинские факторы, которые служат показанием к абдоминальному ро доразрешению. К ним относятся возраст беременной старше 30 лет, настойчивое желание женщины, социально экономи ческое положение, влияние «оборонитель ной» медицины, национальная традиция, статус лечебного учреждения и т.д.

Противопоказания

Противопоказаниями к кесареву сечению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, пороки плода, несовмес тимые с жизнью). Однако эти противопо казания не имеют значения при наличии витальных показаний, обусловленных со стоянием матери (кровотечение, разрыв матки). Не рекомендуется проведение ке сарева сечения после неудавшейся по пытки наложения акушерских щипцов и вакуум экстракции плода вследствие вы сокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Подготовка

Кесарево сечение производят в плановом порядке и в родах. В первом случае нака нуне операции дают легкий обед, вече ром — сладкий чай. Очистительная клиз ма вечером и утром за 2 ч до операции.

Накануне операции на ночь назначают снотворные и седативные ЛС:

Диазепам внутрь 5 мг на ночь, одно кратно.

Необходимо подробно информировать пациентку о характере операции, анес тезиологическом пособии и получить ее письменное согласие.

Анестезия может быть ингаляционная (общая) или региональная (спинномозго вая или эпидуральная).

Общая анестезия часто приводит к зна чительному ухудшению состояния плода, поэтому интервал времени от начала нар коза до момента извлечения не должен превышать 10 мин. Степень ухудшения

состояния плода прямо пропорциональна длительности общей анестезии до его из влечения. В связи с этим подготовку опе рационного поля следует проводить до на чала общей анестезии.

Техника вмешательства

Рассечение передней брюшной стенки

производится следующими способами:

продольным нижнесрединным разрезом;

поперечным надлобковым по Пфаннен штилю;

по Joel—Cohen.

Для рассечения матки применяются сле дующие разрезы:

корпоральный разрез;

истмико корпоральный разрез;

поперечный разрез в нижнем сегменте

матки (по Гусакову или Дефлеру). Извлечение плода следует производить бережно за головку или за тазовый конец (в зависимости от предлежания). При за трудненном извлечении плод извлекают по ложке щипцов.

После извлечения плода для уменьше ния величины кровопотери вводят:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в мышцу матки 1 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 5 ЕД, одно кратно.

После отделения плаценты необходимо произвести ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой ми омы, пороков развития матки или для удаления остатков плодного яйца.

Техника наложения швов:

непрерывный однорядный обвивной шов с прокалыванием слизистой обо лочки;

непрерывный двухрядный обвивной шов;

перитонизация за счет пузырно маточ ной складки.

Возможные осложнения и их профилактика

Результаты операции кесарева сечения

прежде всего зависят от:

своевременности выполнения;

методики и объема оперативного вме шательства;

состояния здоровья женщины;

анестезиологического и медикаментоз ного обеспечения;

шовного материала;

квалификации хирурга и т.д.

Осложнения возможны на всех этапах проведения операции:

кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосудов подкожно жировой клетчатки, мышечного слоя — a. nutriciae, a. epigastrica superficialis);

кровотечение, которое возникает при рассечении матки;

ранение соседних органов (мочевой пу зырь, мочеточник, кишечник);

ранение предлежащей части плода;

затруднения и осложнения при выведе нии головки плода;

пришивание верхнего края разреза ни жнего сегмента матки к задней стенке матки, которую ошибочно принимают за нижний край раны;

осложнения анестезии;

гематометра;

кровотечение в раннем послеопераци онном периоде;

образование подкожных, межмышеч ных и подапоневротических гематом и кровотечения в послеоперационном пе

риоде.

В послеоперационном периоде возмож ны следующие осложнения:

эндометрит;

перитонит;

инфицирование раны;

тромбоэмболия легочной артерии;

тромбоз глубоких вен.

Для профилактики гнойно воспалитель ных осложнений антибактериальные ЛС

вводят сразу же после пережатия пупо вины и через 6, 12 или 24 ч после родораз решения:

Амоксициллин/клавуланат в/м 1 г/0,2 г 3 р/сут или

Цефазолин в/в 1 г 3—4 р/сут или Цефотаксим в/в 1 г 3—4 р/сут.

В ходе выполнения абдоминального родоразрешения возникают условия, приводящие к потере крови в результате операционной травмы матки при рассе чении ее стенки, снижения вследствие этого тономоторной функции матки, по падания в общий кровоток элементов плодного яйца, богатых тромбопластиче скими веществами, изменяющими мест ный и общий гемостаз, а также под влия нием анестетиков. Величина нормальной кровопотери варьирует в пределах от 500 до 1000 мл, в среднем составляет 800 мл. Кровопотеря более 1000 мл счи тается патологической, при этом требу ется ее возмещение. Адекватное воспол нение кровопотери в ходе операции необ ходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза.

Выбор объема инфузионно трансфу зионной терапии, скорости введения ЛС и соотношения компонентов прово дят с учетом исходного состояния роже ницы, наличия осложнений беременно сти и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величи ны кровопотери и объема оперативного вмешательства.

Прогноз

В целом прогноз при проведении опе рации кесарева сечения благоприят ный.

Подготовка

Опорожнение мочевого пузыря.

Обработка наружных половых органов.

Обезболивание (местное, эпидуральная анестезия, в/в наркоз).

При операции необходимо присутствие анестезиолога и неонатолога.

Техника вмешательства

При выполнении этой операции необхо димо соблюдать 3 тройных правила:

левая ложка вводится в левую полови ну таза матери левой рукой акушера, также правая ложка правой рукой в правую половину таза;

бипариетальное расположение ложек на головке плода;

три позиции влечения: книзу, на себя, кверху.

Наложение акушерских щипцов произ водится в 4 этапа:

введение и размещение ложек;

замыкание ложек и пробная тракция;

собственно тракции и извлечение;

снятие ложек с головки.

С целью уменьшения травматизации про межности необходимо произвести свое временное рассечение промежности (эпи зитомия, перинеотомия). При наложении полостных щипцов рекомендуется произ вести ручное обследование стенок после

родовой матки с последующим введением антибиотиков широкого спектра действия.

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения у матери:

соскальзывание щипцов;

неудавшаяся попытка наложения щип цов;

разрывы промежности, глубокие раз рывы влагалища, больших и малых по ловых губ, клитора, шейки матки, ни

жнего сегмента матки, мочевого пузы ря, уретры, прямой кишки, симфиза, расхождения крестцово подвздошного сочленения.

Осложнения у плода:

повреждение головки плода (разрывы кожных покровов, ссадины, кровопод теки);

кефалогематома;

кровоизлияния в сетчатку глаза;

перелом костей черепа;

внутричерепные кровоизлияния;

повреждения лицевого нерва.

Прогноз

При правильном выполнении данной опе рации по показаниям с учетом противопо казаний прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Вакуум экстракция плода — извлечение живого плода во время родов с помощью специального аппа рата — вакуум экстрактора, чашечка которого при сасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха. Потуги при вакуум экс тракции плода не исключаются.

В нашей стране вакуум экстракция плода исполь зуется при 0,12—0,2% всех родов, и в последнее время отмечается все более редкое ее применение в связи с расширением показаний к кесареву сечению в интере сах плода.

пертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического кате тера.

Ингаляционный и в/в наркоз противо показаны, т.к. роженица должна тужить ся при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано про ведение двусторонней новокаиновой ане стезии срамных нервов, что также спо собствует расслаблению мышц промеж ности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

ности (срединно латеральная эпизиото мия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после лик видации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность опера ции не должна превышать 15—20 мин, т.к. нарастает риск кровоподтека, образова ния кефалогематомы, травмирования го ловного мозга.

Неэффективность вакуум экстракции наблюдается в 1—27% случаев. После операции наложения вакуум экстракто ра, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для оценки ее целостности. Во всех случа ях после вакуум экстракции плода пока зан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их це лостности необходимо наложение швов.

Техника вмешательства

Правой рукой под контролем пальцев ле вой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища и высоты промеж ности. Очень важно правильно фиксиро вать чашечку на головке плода. Прикреп ление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и пра вильному механизму родов. Расположе ние чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разги банию при тракции. При фиксации ча шечки сбоку от стреловидного шва возни кает асинклитическое вставление головки.

После того как чашечка подведена к го ловке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке и со здать отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпач ком чашечки на головке образуется родо вая опухоль («шиньон»), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быст рое создание вакуума может вызвать об разование кефалогематомы.

Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промеж

Возможные осложнения и их профилактика

Осложнения во время операции вакуум экстракции могут наблюдаться как у ма тери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко — разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфи за), так и у плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричереп ные кровоизлияния и др.).

Для профилактики кровотечения в по следовом и раннем послеродовом перио дах после выполнения вакуум экстрак ции необходимо введение утеротониче ских средств:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД)

в 500 мл 5% р ра декстрозы или 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.

Прогноз

При правильном выполнении данной опе рации по показаниям с учетом противопо казаний прогноз благоприятный.

Разрывы вульвы . . . . . . . . .130

Разрывы влагалища . . . . .132

Гематомы мягких тканей родовых путей . . . . . . . . . . .134

Разрывы промежности . . .136

Разрывы шейки матки . .138

Разрывы матки . . . . . . . . . .140

Выворот матки . . . . . . . . . . .144

Повреждения лобкового симфиза (лонного сочленения) . . . . . . . . . . . . . .146

Послеродовые свищи . . . .148

Родовой травматизм — повреждение мягких тканей родового канала и другие повреждения, произошед шие при патологическом течении родов, несвоевре менном или неквалифицированном оказании аку шерской помощи.

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Как правило, эти повреждения но сят поверхностный характер в виде бессимптомных трещин и ссадин, которые самостоятельно заживают в первые дни после родов, оставаясь нераспознанны ми. Иногда повреждения мягких родовых путей, воз никающие при растяжении тканей или в результате оперативных вмешательств, бывают настолько значи тельными, что становятся причиной серьезных ослож нений, последствия которых обнаруживают во время родов и в послеродовом периоде. Некоторые травмы родовых путей опасны для жизни женщины и в неко торых случаях приводят к длительной потере трудо способности и инвалидности.

Разрывы мягких тканей родового канала подраз деляют на:

разрывы вульвы;

разрывы влагалища;

гематомы мягких тканей родовых путей;

разрывы шейки матки;

разрывы промежности;

разрывы матки.