Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

мерами плода и его неправильным по ложением.

Многие аспекты тактики ведения бере менных с досрочным ПРПО остаются спорными:

досрочный ПРПО — относительное противопоказание к использованию то колитиков;

профилактическое назначение антиби отиков широкого спектра действия поз воляет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но не ясно, улуч шает ли это прогноз для новорожденно го; в настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую либо конкретную схему антиби отикотерапии;

назначение ГКС уменьшает частоту воз никновения РДС на 50%; протективное действие глюкокортикоидной терапии проявляется через 4 ч после ее начала, хотя максимальный эффект развивает ся через 48 ч после введения первой до зы и сохраняется в течение 7 дней; что происходит в дальнейшем — неизвестно. ГКС также уменьшают частоту разви тия некротического энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Можно назначать дексаметазон в/м, но не перорально, т.к. доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск развития инфекций и ВЖК у новорож денных. Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через пла центарный барьер. Следует отметить, что, согласно последним исследовани ям, повторные курсы ГКС могут приве сти к задержке внутриутробного разви тия плода, меньшей окружности головы и нарушению миелинизации зритель ных нервов;

при досрочном ПРПО повышен риск развития восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, воз можно, маточно плацентарной недоста точности. Общепринято, что необходи мо наблюдение за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его про ведения остаются спорными. Альтерна тивы включают НСТ и/или определе ние биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал сво

их преимуществ по сравнению с графи ками двигательной активности плода.

Тактика ведения при сроке беременно сти менее 34 недель:

антибиотикотерапия при положитель ных результатах бактериологического исследования мазков из влагалища и канала шейки матки;

ограничение физической активности;

профилактика развития инфекцион ных осложнений;

регулярные исследования состояния плода;

регулярное наблюдение за ростом пло да с помощью УЗИ;

назначение ГКС.

Тактика ведения при сроке беременно сти 34—36 недель:

желательно провести исследование для оценки зрелости легких плода (тест Abbot, определение соотношения леци тин/сфингомиелина, наличия или от сутствия фосфатидилглицерола в око лоплодных водах и т.д.);

при незрелых легких следует придер живаться выжидательной тактики. При зрелых легких переходят к родоразре

шению.

Тактика ведения при сроке беременности более 36 недель: в этом сроке беременно сти показано произвести родоразреше ние, т.к. риск развития инфекции превы шает риск, связанный с недоношенностью или «незрелостью» плода. Возможны как немедленное родоразрешение (с подготов кой шейки матки и без нее), так и выжида тельная тактика.

Противопоказания к выжидательной тактике:

дистресс плода;

кровотечение из половых путей;

наличие родовых схваток;

хориоамнионит.

Перед родовозбуждением следует убе диться в отсутствии плодных оболочек.

При «зрелой» шейке матки и в отсутст вие данных о возможности возникнове ния аномалий родовой деятельности ро довозбуждение начинают через 5—6 ч с момента излития вод.

При отягощающих факторах (возраст первородящей 30 лет и старше, ослож

ненный акушерский анамнез и т.д.) и «зре лой» шейке матки родовозбуждение на чинают через 2—3 ч после излития вод или родоразрешают женщину путем ке сарева сечения.

При «незрелой» шейке матки и в отсут ствие отягощающих факторов необходи мо проводить мероприятия, способству ющие «созреванию» шейки матки и повы шению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению.

При «незрелой» шейке матки у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей 30 лет и старше, тяжелой форме гестоза, тазовом предлежании пло да, отягощенном акушерском анамнезе, ос ложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и в отсутствие самостоятельного развития родовой дея тельности в ближайшие 2—3 ч показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения у новорожденных прежде всего связаны с недоношенностью и вклю чают РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию лег ких (особенно при сроке беременности менее 22 недель); кроме того, возможны деформации скелета, которые зависят от выраженности и продолжительности ПРПО. В целом перинатальная смертность при ПРПО увеличивается в 4 раза.

Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения из за неправильного предлежания, выпадения пуповины, интраамниотической инфек ции (15—30%), а также послеродовый эн дометрит.

Подготовка шейки матки к родам

С целью подготовки шейки матки к ро дам используют эстрогены:

3 Окси эстра 1,3,5(10)триен 17 он в/м 20000—30000 ЕД 2 р/сут, 2—3 сут или

Эстрадиола дипропионат в/м 20000—30000 ЕД 2 р/сут, 2—3 сут.

Также для подготовки шейки матки к родам применяют мифепристон:

Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут, 2 сут.

При высоком боковом разрыве плодно го пузыря и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки последней исполь

зуют введение простагландинов Е2 ин трацервикально или интравагинально:

Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут через день, 2 введения.

Применяются также ламинарии, кото рые вводят интрацервикально в количест ве, необходимом для заполнения зева шей ки матки, или используют катетер Фолея.

Родовозбуждение

Перед родовозбуждением целесообразно провести нестрессовый или окситоцино вый тест для оценки готовности женского организма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтанные или индуцированные схватки.

Наиболее целесообразно проводить ро довозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида) в/в капельно с 6—8 капель/мин, с увеличением скорости введения каждые 10—15 мин, но не более

40 капель/мин, до получения поло жительного эффекта.

В отсутствие эффекта в течение 5—6 ч при ПРПО не рекомендуется проводить повторное родовозбуждение. В таком слу чае следует ставить вопрос о родоразре шении путем кесарева сечения.

Профилактика респираторного дистресс%синдрома

Профилактика РДС имеет смысл при сро ках гестации 28—33 недели:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1 е сут, за тем 2 мг 3 р/сут во 2 е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3 и сут.

Назначение дексаметазона с целью ус корения созревания легких плода показа но, когда через 2—3 суток могут быть проведены преждевременные роды.

Осложнения и побочные эффекты лечения

С осторожностью следует применять ан тибактериальную терапию во время бе ременности, а также — родовозбуждение

Указатель описаний ЛС

Витамины и витаминоподобные ЛС

Аскорбиновая кислота Кокарбоксилаза

Ингибиторы фосфодиэстераз

Аминофиллин

ЛС, стимулирующие метаболические процессы

Декстроза

Регуляторы

водно;электролитного баланса и КОС

Натрия хлорид

Патология пуповины — состояние пуповины, при ко тором вследствие изменения ее длины, обвития во круг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикреп ления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Классификация

Единой классификации патологии пуповины нет. Тер мин «патология пуповины» включает:

изменение длины (абсолютная и относительная ко роткость);

наличие узлов пуповины (истинные и ложные);

аномалии сосудов пуповины (единственная артерия, наличие дополнительного сосуда, аневризма, ати пичные анастомозы);

опухоли пуповины (гемангиома);

нарушение ее прикрепления к плаценте (краевое, оболочечное, расщепленное);

обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечно стей плода;

изменения толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).

Этиология и патогенез

Так как «патология пуповины» является собиратель ным понятием, то и этиология у каждого состояния своя.

Почти все виды патологии пуповины приводят к рас стройству кровообращения плода. В акушерской практике хорошо известны случаи асфиксии вследст вие нарушения циркуляции крови в сосудах пуповины от сдавления пупочного канатика при наличии истин ных и ложных узлов пуповины, аномалий сосудов, опухолей и др. Гипоксия плода наиболее часто обус ловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи, туло вища или конечностей плода. При этом не только уменьшается или прекращается ток крови в сосудах пуповины, но в результате сдавления яремных вен плода возникает застой крови в сосудах мозга и ре флекторная остановка сердца.

Асфиксия, возникающая у плода при нарушении кровообращения в пуповине, носит респираторный характер. Она связана с недостаточным поступлени

ем кислорода и избыточным накоплени

ем СО2.

Истинные узлы пуповины образуются в ранние сроки беременности, когда не большие размеры плода позволяют ему проскочить через петлю пуповины.

Ложные узлы пуповины представляют собой ее локальные утолщения вследст вие варикозного расширения пупочной вены или скопления вартонова студня. Практического значения ложные узлы пуповины не имеют.

К патологическому прикреплению пу повины относятся ее краевое и оболочеч ное (плевистое) прикрепление. В послед нем случае пуповина прикрепляется к обо лочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Сосуды пуповины при этом на правляются к плаценте по оболочкам. Ча ще всего при излитии околоплодных вод или амниотомии в случае оболочечного прикрепления пуповины происходит раз рыв сосудов и нередко наступает внезап ная смерть плода.

Клинические признаки и симптомы

Клиническими признаками патологии пуповины являются повышение или ос лабление двигательной активности пло да, нарушение сердечной деятельности, задержка развития плода. Нарушения сердечной деятельности плода в родах наиболее часто обусловлены патологией пуповины (обвитие, короткость, прижа тие, выпадение петель пуповины и др.). Так как при патологии пуповины практи чески всегда наблюдается гипоксия пло да, одним из симптомов является появле ние мекония в околоплодных водах.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика патологии пуповины во вре мя беременности на основании данных клинического исследования практически невозможна. Признаками патологии пу повины могут быть повышение или ослаб

ление двигательной активности плода, задержка развития плода, изменение сердечной деятельности. Информативны ми методами диагностики являются УЗИ, кардиотокография, допплерометрия. На иболее часто патология пуповины прояв ляется в родах.

Диагностика патологии пуповины во время родов затруднена. Предположить чрезмерно короткую пуповину и обвитие

вродах можно на основании следующих признаков: изменения сердечной дея тельности плода во время схватки и вы равнивания ее при изменении положения роженицы, медленного продвижения го ловки плода в периоде изгнания. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода. При выявлении симптомов, сви детельствующих о короткой пуповине, показано быстрое, бережное родоразре шение в зависимости от акушерской си туации.

Вслучаях предлежания или выпадения пуповины при влагалищном исследова нии во время родов можно пропальпиро вать петлю пуповины. Предлежащую петлю пуповины можно диагностировать при амниоскопии.

Клинические симптомы гипоксии плода

вродах, связанные с патологией пупови ны, проявляются нарушением его сердеч ной деятельности. Помимо аускультации наиболее доступным методом выявления гипоксии плода в родах является кардио токография. При кардиомониторном на блюдении к начальным признакам гипо ксии плода в первом периоде родов отно сятся брадикардия до 100 уд/мин как при головном, так и при тазовом предлежании плода, периодическая монотонность сер дечного ритма. Реакция на схватку про является кратковременными поздними децелерациями до 70 уд/мин. Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии плода служат брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируется периодическая монотон ность ритма. В ответ на потугу возникают поздние децелерации до 60 уд/мин. К вы раженным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся бради кардия до 80 уд/мин при головном пред

лежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазо вом предлежании плода.

Наиболее информативными и точными методами оценки состояния плода в родах являются кардиомониторный контроль и ультразвуковое сканирование. По дан ным УЗИ можно диагностировать обви тие пуповины вокруг шеи и туловища плода. Чрезмерно длинная пуповина (70—80 см и более) является частой ано малией. Самым тяжелым осложнением (для плода) при длинной пуповине явля ется выпадение ее петель в момент изли тия околоплодных вод при подвижной го ловке плода.

Независимо от предлежания плода ре гистрируются стойкая монотонность рит ма и аритмия. Реакциями на схватку яв ляются возникновение длительных позд них W образных децелераций с уреже ниями до 80 уд/мин при тазовом предле жании плода.

Впериоде изгнания к выраженным при знакам гипоксии плода относятся появле ние на кардиотокограмме выраженной брадикардии до 80 уд/мин или тахикар дии более 190 уд/мин; регистрируются стойкая монотонность ритма и аритмия,

вответ на потугу отмечаются длительные поздние децелерации до 50 уд/мин как при головном, так и при тазовом предле жании плода. При головном предлежании вне схватки регистрируются W образные децелерации до 50 уд/мин.

Впроцессе родов в отличие от антена тального периода прогностически небла гоприятным фактором в отношении гипо ксии следует расценивать появление ды хательной или двигательной активности плода. Регулярная выраженная двига тельная активность плода как в первом, так и во втором периодах родов представ ляет собой большую угрозу для новорож денного, являясь причиной развития у него аспирационного синдрома.

Большое значение в выявлении гипо ксии плода имеет исследование КОС кро ви, полученной из предлежащей части. В первом периоде родов рН ниже 7,2 сви детельствует о гипоксии плода, а от 7,20 до 7,24 — о преацидозе, в связи с чем тре

буется повторное исследование. Нижняя граница нормы рН во втором периоде ро дов — 7,14.

Выделение мекония в процессе родов не столько характеризует состояние плода, сколько заставляет обратить внимание на угрожающую ситуацию и имеет значение лишь при головном предлежании. В зави симости от длительности и глубины гипо ксии примесь мекония в водах имеет раз ный характер: от взвешенных кусочков в начальной стадии гипоксии до образова ния грязной эмульсии при тяжелой гипо ксии. Наличие мекония в околоплодных водах может указывать не только на ос трую, но и на кратковременную или дли тельную гипоксию плода, возникшую до родов, и плод в отсутствие новых эпизо дов гипоксии может родиться без ас фиксии.

Дифференциальный диагноз

См. «Диагноз и рекомендуемые кли нические исследования».

Клинические рекомендации

В родах терапию проводят в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быст родействующие, эффективные ЛС. С це лью нормализации КОС крови проводят инфузионную терапию:

Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в ка пельно 5—10 мл каждые 4 ч

+

Кокарбоксилаза в/в капельно 50— 100 мг в 400 мл 5% р ра декстрозы каждые 4 ч.

В родах можно использовать перемену положения роженицы.

Целесообразно применять сосудорас ширяющие средства:

Аминофиллин, 2,4% р р, в/в струйно медленно 5—10 мл, однократно, в первом периоде родов.

Для улучшения снабжения организма матери кислородом применяется вдыха ние роженицы 40—60% кислородно воз душной смеси в количестве 4—5 л/мин.

Проведение данных мероприятий пред шествует оперативному родоразрешению:

кесареву сечению;

наложению акушерских щипцов;

извлечению плода за тазовый конец;

вакуум экстракции;

перинео или эпизеотомии.

Профилактика гипоксии плода и асфик сии новорожденного должна основывать ся на ранней дородовой диагностике пато логии пуповины и состоять из следующих компонентов:

своевременной госпитализации бере менной из группы риска развития гипо ксии плода;

проведения интенсивной терапии аку шерской и экстрагенитальной патоло гии беременных;

выбора адекватных методов родоразре шения;

комплексной терапии гипоксии плода, включающей коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, на рушений метаболизма, функции фе топлацентарного комплекса;

досрочного родоразрешения в отсутст вие эффекта от проводимой терапии.

В процессе родов лечение и профилакти

ка гипоксии плода, асфиксии новорож денного обязательны при:

слабости родовой деятельности и дли тельном безводном промежутке при не своевременном излитии вод;

перенашивании беременности;

гестозах (длительно текущие или тяже лые формы);

тазовом предлежании плода;

изосерологической несовместимости кро ви матери и плода;

сахарном диабете, сердечно сосудис тых заболеваниях и других состояниях, влияющих на плод.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода, установленное по данным УЗИ, особен но двух и трехкратное, вызывающее гипоксию плода (ПСП более 1,5), явля ется показанием к абдоминальному ро доразрешению.

В родах при головном предлежании плода предлежащую пуповину следует попытаться заправить за головку. Если это сделать не удается, то показано кеса рево сечение.

При выпадении петель пуповины при тазовом предлежании плода во втором периоде родов допустимо ведение родов через естественные родовые пути (экс тракция плода за тазовый конец).

При острой гипоксии плода, вызван ной патологией пуповины при головном предлежании во втором периоде родов, при наличии условий роды можно закончить наложением акушерских щипцов.

Оценка эффективности лечения

Главным критерием эффективности ле чения является состояние плода и ново рожденного.

Ошибки и необоснованные назначения

Основной ошибкой является несвоевре менное принятие решения о необходимо сти оперативного родоразрешения.

Прогноз

Зависит от вида патологии пуповины.

Слабость родовой деятельности (первичная

и вторичная) . . . . . . . . . . . . .109

Слабость потуг . . . . . . . . . . .115

Стремительные роды . . . .118

К аномалиям родовой деятельности относятся:

слабость родовой деятельности;

стремительные роды.

Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки) — это состояние, при кото ром интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происхо дят замедленными темпами.

Согласно международной классификации ВОЗ (1995) различают:

первичную слабость родовой деятельности — от сутствие прогрессирующего раскрытия шейки мат ки (первичная гипотоническая дисфункция матки);

вторичную слабость родовой деятельности — пре кращение схваток в активной фазе родов (вторичная гипотоническая дисфункция матки);

другие виды слабости родовой деятельности:

—атония матки;

—беспорядочные схватки;

—гипотоническая дисфункция матки без других указаний;

—слабые схватки;

—слабость родовой деятельности без других ука заний.

В России пользуются следующей классификацией

слабости родовой деятельности:

первичная;

вторичная;

слабость потуг (первичная, вторичная).

Стремительные роды — роды, которые сопровожда ются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 ч, у повтор нородящих — менее 2 ч.

Указатель описаний ЛС

Анальгетики

Тримеперидин

Анксиолитики

Диазепам

Блокаторы Н2;гистаминовых рецепторов

Дифенгидрамин

Витамины

Аскорбиновая кислота Тиамин

ЛС для инфузионной терапии

Декстроза Натрия хлорид

ЛС, улучшающие плацентар; ное кровообращение и обла; дающие утеротоническим действием

МезодиэтилэтилендибензолJ сульфоната дикалия дигидрат1

Макро; и микроэлементы

Кальция глюконат Кальция хлорид

Наркозные, ноотропные ЛС

Натрия оксибат

Нейролептики

Дроперидол

Спазмолитические ЛС

Аминофиллин

Апрофен Гиосцина бутилбромид Дротаверин Папаверин

Утеротонические ЛС

Динопрост

Динопростон

Метилэргометрин

Окситоцин

Холинолитики

Атропин

Эстрогены

Эстрон**

Эстрадиол

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Сигетин.

Первичная слабость родовой деятельности — это ги поактивность матки, которая возникает с самого нача ла родов и продолжается в течение периода раскры тия и до окончания родов.

Вторичная слабость родовой деятельности — состо яние, возникающее после периода длительной хоро шей родовой деятельности, при котором интенсив ность, продолжительность и частота схваток недоста точны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соот ветствии размерам таза происходят замедленными темпами.

Эпидемиология

Частота первичной слабости родовой деятельности со ставляет примерно 5% от общего числа родов.

Вторичная слабость родовой деятельности встреча ется в 2,4% родов.

Классификация

См. выше.

Этиология и патогенез

Первичная слабость родовой деятельности возникает в результате недостаточности импульсов, вызыва ющих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, а также из за неспособности матки вос принимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

К группе риска развития слабости родовой деятель ности относятся беременные с наличием в анамнезе детских инфекций, позднего менархе, имеющие нару шения менструального цикла, инфантилизм, пороки развития матки, рубец на матке, воспалительные за болевания половых органов, аборты и большое коли чество родов, крупный плод, многоводие, многоплодие, миому матки, переношенную беременность, прикреп ление плаценты в области дна матки, выраженное ожирение и другие нарушения обмена веществ, а так же первородящие старше 30 лет. Причиной слабости

родовой деятельности могут быть изме нения функции центральной нервной си стемы в результате нервно психического напряжения и неблагоприятных следо вых реакций после перенесенных травм головного мозга, приводящие к наруше ниям центральных механизмов регуля ции родовой деятельности.

Причины вторичной слабости родовой деятельности разнообразны. Факторы, приводящие к первичной слабости родо вой деятельности, могут быть причиной вторичной слабости, если они менее вы ражены и оказывают отрицательное дей ствие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания.

Вторичная слабость чаще всего возни кает при затянувшихся родах в результа те значительных препятствий к родораз решению: при клинически узком тазе, ги дроцефалии, неправильном вставлении головки, поперечном и косом положении плода, неподатливых тканях родовых пу тей (вследствие незрелости и ригидности шейки матки, ее рубцовых изменений, стеноза влагалища, опухоли в малом та зу), тазовом предлежании плода, выра женной болезненности схваток и потуг, несвоевременном вскрытии плодного пу зыря из за чрезмерной плотности оболо чек, неумелом и беспорядочном использо вании утеротонических средств, спазмо литиков, обезболивающих и других ЛС.

В патогенезе слабости родовой деятель ности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщен ности, нарушение белкового (гипопротеи немия), углеводного, липидного и мине рального обменов.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина родов при первич ной слабости родовой деятельности раз нообразна. Схватки могут быть очень ред кими, но удовлетворительной силы, доста точно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, т.к. длительные паузы способствуют восста

новлению метаболизма в мускулатуре матки.

При слабости родовой деятельности схватки имеют малую интенсивность (ни же 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (ме нее двух за 10 мин). Маточная активность меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ни же, чем при нормальных родах (менее 8 мм рт. ст.). Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева при слабости родовой деятельности замедлено (менее 1—1,2 см/ч). При первичной слабости ро довой деятельности предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остает ся подвижной либо прижатой к входу в малый таз при соответствии его разме рам. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомле нию роженицы. Нередко имеется несвое временное излитие околоплодных вод, что способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы и может закончиться ас фиксией и гибелью плода.

Вторичная слабость родовой деятель ности характеризуется большой дли тельностью родового акта, главным обра зом за счет периода изгнания. Схватки, бывшие вначале достаточно интенсивны ми, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы меж ду ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Про движение плода по родовому каналу рез ко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Возможны хориоамнионит, асфиксия и гибель плода.

Если родовая деятельность резко осла бевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемле ния между головкой плода и костями таза матери. Длительное неподвижное стоя ние предлежащей части в одной плоско сти малого таза сопровождается сдавле нием и анемизацией мягких тканей, что может привести к последующему возник новению мочеполовых и кишечно поло вых свищей. Задержавшаяся в малом та зу головка плода, длительное время сдав ливающая родовые пути, также подвер