Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

гается неблагоприятному воздействию, что вызывает нарушение мозгового кро вообращения и кровоизлияние в мозг, со провождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибе лью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родо вой деятельности нередко наблюдаются гипо и атонические кровотечения, а так же послеродовые инфекционные заболе вания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Первичную слабость родовой деятельно сти диагностируют на основании недоста точной маточной активности, снижения скорости сглаживания шейки и раскры тия маточного зева, длительного стояния предлежащей части плода во входе в ма лый таз и замедленного ее продвижения при соответствии размерам таза, увели чения продолжительности родов, утомле ния роженицы и страдания плода. Диа гноз следует ставить в отсутствие дина мики раскрытия шейки матки в течение 2 ч. Замедленное сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева четко видны при ведении партограммы. При мо ниторном наблюдении это возможно уже через 1—2 ч.

Диагностика вторичной слабости родо вой деятельности основывается на опи санной выше клинической картине. Боль шую помощь при этом оказывают данные, полученные объективными методами ре гистрации (гистеро и кардиотокография) в динамике родов, данные партограммы. Необходимо установить причину вторич ной слабости, после чего решать вопрос о тактике ведения родов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику пер

вичной слабости родовой деятельности

следует проводить с патологическим пре лиминарным периодом, дистоцией шейки

матки, дискоординированной родовой де ятельностью, клиническим несоответст вием между размерами таза матери и го ловки плода.

Вторичную слабость родовой деятель ности очень важно дифференцировать от клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Клинические рекомендации

Лечение вторичной слабости родовой де ятельности во многом сходно с лечением первичной слабости.

При вторичной слабости родовой дея тельности, наступившей вследствие чрез мерной плотности плодных оболочек, по казано их немедленное вскрытие.

Медикаментозный сон

Наилучшим средством борьбы с вторич ной слабостью родовой деятельности в первом периоде родов является предо ставление роженице медикаментозного сна отдыха.

Премедикация:

Дифенгидрамин, 1% р р, в/в или в/м 1 мл, однократно

+

Тримеперидин, 2% р р, в/в или в/м 1 мл, однократно.

Через 15—20 мин после премедикации:

Натрия оксибат в/в медленно 50—60 мг/кг.

Сон наступает через 3—8 мин после введения ЛС и продолжается обычно в течение 2,5 ч.

Для отдыха роженицы также приме няют:

Атропина сульфат, 0,1% р р, в/м 1 мл, однократно

+

Диазепам, 0,5% р р, в/м 2 мл, одно кратно

+

Дифенгидрамин, 2% р р, в/м 1 мл, одно кратно

+

Дроперидол, 0,25% р р, в/м 1 мл, одно кратно

+

+

Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл, одно кратно.

После пробуждения необходимо сле дить за характером родовой деятельно сти. В случае ее недостаточности показа на родостимуляция.

Энергетическое обеспечение организма в родах

Аскорбиновая кислота в/в струйно или капельно 300 мг в 20 мл 10% р ра декс трозы

+

Кальция глюконат, 10% р р, в/в струй но 10 мл или

Кальция хлорид, 10% р р, в/в струйно медленно 10 мл

+

Тиамина бромид в/в струйно или ка пельно 50—100 мг в 20 мл 10% р ра декстрозы.

Данные ЛС применяют с началом пер вого периода родов каждые 4 ч.

Кроме того, вводят:

Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат, 1% р р, в/в капельно 2 мл в 300 мл 0,9% р ра натрия хлорида каждые 6 ч.

Сенсибилизация матки к окситотическим веществам

3 Окси эстра 1,3,5(10)триен 17 он в/м 20 000—30 000 ЕД каждые 2—3 ч до 3 р/сут или

Эстрадиола дипропионат в/м 20 000— 30 000 ЕД в/м 2—3 ч до 3 р/сут.

Терапия утеротоническими средствами

Окситоцин применяют для лечения сла

бости родовой деятельности при откры тии шейки матки больше 5 см:

Окситоцин в/в капельно (начиная с 6— 8 капель/мин, с постепенным увели чением количества капель на 5 каж дые 5—10 мин, но не более 40 капель/ мин) 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 5% р ра декст розы (концентрация окситоцина со ставляет 10 мЕД на 1 мл) или за ще ку, начиная с 25 ЕД каждые 30 мин

(при необходимости дозу увеличива ют до 100 ЕД), до получения эффекта.

Если возникает бурная родовая дея тельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5% раствором на трия бикарбоната.

Простагландины (ПГ) применяют для

созревания шейки матки или для лече ния первичной слабости родовой дея тельности:

Динопрост в/в капельно (начиная со скорости 6—8 капель/мин; ско

рость введения зависит от получае мого эффекта и составляет в сред нем 25—30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 5% р ра декстрозы, до получения эф фекта или

Динопростон в/в капельно (начиная со скорости 6—8 капель/мин; скорость введения зависит от получаемого эф фекта и составляет в среднем 25— 30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 5% р ра декст розы, до получения эффекта или внутрь 0,5 мг (при недостаточности сократительной активности матки дозу можно увеличить до 1 мг/ч) каждый час.

Возможно комбинированное введение окситоцина (2,5 ЕД) и ПГ (динопрост 2,5 мг); данное вмешательство применяют для родостимуляции или лечения пер вичной или вторичной слабости родовой деятельности.

В периоде изгнания при стоянии голов ки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят:

Окситоцин п/к лобка 0,2 мл или внутрь (за щеку) 25 ЕД, однократно.

Утеротонические средства применяют также с целью профилактики кровоте

чения в последовом и раннем послеродо вом периодах (вводят после рождения плечиков плода):

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно или

Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно.

Спазмолитическая терапия

Спазмолитические ЛС назначают при

развившейся родовой деятельности и от крытии шейки матки на 3—4 см:

Апрофен, 1% р р, в/м 1 мл, однократно или

Гиосцина бутилбромид в/м, или в/в, или ректально 2,5 мл, однократно или

Дротаверин в/м 2 мл, однократно или Папаверина гидрохлорид в/м 2 мл, одно

кратно

+

Тримеперидин, 2% р р, 1 мл, однократно.

Введение ЛС при необходимости повто ряют через 3—4 ч.

Профилактика гипоксии плода

Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат, 1% р р, в/в капельно 2 мл в 300 мл 0,9% р ра натрия хлорида каждые 6 ч

+

Ингаляции — вдыхание смеси воздуха с 60% кислорода (длительность инга ляции 20—30 мин).

Эффективность оксигенотерапии в ро дах повышается на фоне в/в введения 5 мл 2,4% раствора аминофиллина в 20 мл 10% раствора декстрозы, оказывающего спазмолитическое и общее сосудорасши ряющее действие. Через 15—20 мин по сле введения аминофиллина следует на чать ингаляцию увлажненной воздушно кислородной смеси.

Антибактериальная терапия

При признаках развивающейся инфек ции, а также при безводном промежут ке более 12 ч, если окончание родов не ожидается в ближайшие 1—1,5 ч, пока заны антибиотики широкого спектра действия.

Родоразрешение

В отсутствие эффекта от консервативных мероприятий показано оперативное родо разрешение (наложение акушерских щип цов, вакуум экстракция плода, извлече ние плода за тазовый конец и др.) в зависи мости от условий, не дожидаясь признаков асфиксии плода, т.к. в таких случаях опе

рация будет очень травматичной для уже страдающего плода.

Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задерживается из за ригид ной или высокой промежности, произво дят перинео или эпизиотомию.

При вторичной слабости родовой дея тельности, сочетании других неблагопри ятных факторов и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует выполнить кесаре во сечение. При наличии инфекции мето дом выбора является экстраперитонеаль ное кесарево сечение с последующим вве дением антибиотиков.

При признаках развивающейся инфек ции, а также при безводном промежутке более 12 ч, если окончание родов не ожи дается в ближайшие 1—1,5 ч, показаны антибиотики широкого спектра действия.

С целью профилактики кровотечения в

последовом и раннем послеродовом перио дах необходимо после рождения плечиков плода вводить утеротонические средства:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно или

Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно.

Оценка эффективности лечения

Лечение слабости родовой деятельности считается эффективным, если интенсив ность схваток составляет более 30 мм рт. ст., продолжительность схваток более 60 сек, количество схваток за 10 мин со ставляет 4—4,5, маточная активность бо лее 150 единиц Монтевидео (ЕМ) и ско рость раскрытия шейки матки в латент ной фазе составляет 0,35 см/ч, а в актив ной — 1,5—2 см/ч.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Родостимуляция должна использоваться с осторожностью, под контролем состоя

ния плода и с учетом противопоказаний. Чрезмерное применение родостимуляции может привести к развитию дискоорди нированной или бурной родовой деятель ности, гипоксии плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Если после предоставления лечебного сна отдыха родовая деятельность не вос становилась, показаны утеротонические средства. При этом следует учитывать

противопоказания к родостимуляции:

несоответствие между размерами пло да и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);

наличие рубца на матке после перене сенных операций (кесарево сечение, миомэктомия и др.);

многорожавшие (более 6 родов);

утомление роженицы;

неправильные положения и предлежа ния плода;

внутриутробное страдание плода;

дистоция, атрезия шейки матки и руб цовые ее изменения;

непереносимость или аллергические реакции на утеротонические ЛС.

Если введение окситоцина в течение 2— 4 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или по вторная инфузия его нецелесообразна. В этом случае можно прибегнуть к вве дению ПГ или поставить вопрос о кеса ревом сечении.

Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предвари тельного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.

При упорной слабости родовой дея тельности, сочетающейся с другой пато логией (тазовое предлежание, внутриут робное страдание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы, множественная миома матки и др.), и в отсутствие условий для родо разрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

Прогноз

Благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Витамины

Аскорбиновая кислота

ЛС для инфузионной терапии

Декстроза Натрия хлорид

ЛС, улучшающие плацентар; ное кровообращение и обла; дающие утеротоническим действием

МезодиэтилэтилендибензолJ сульфоната дикалия дигидрат

Макро; и микроэлементы

Кальция глюконат Кальция хлорид

Спазмолитические ЛС

Аминофиллин

Утеротонические ЛС

Динопрост

Динопростон

Метилэргометрин

Окситоцин

Слабость потуг характеризуется их недостаточно стью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Классификация

Слабость потуг подразделяется на первичную и вто ричную.

Этиология и патогенез

Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса.

Вторичная слабость потуг наблюдается при утом лении мускулатуры и общей усталости роженицы при преодолении препятствий со стороны родовых путей.

Первичная слабость потуг характерна для многоро жавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслаб ленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыжи белой линии живота, пупочной и паховой грыж, при миастении, поврежде ниях позвоночника, после перенесенного полиомиели та. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка.

Отрицательные эмоции, страх перед родами в пери оде изгнания у первородящих женщин также нередко сопровождаются слабостью потуг.

Первичная слабость потуг может быть результа том расстройств иннервации вследствие органиче ских поражений ЦНС (полиомиелит, последствия травмы головного мозга и позвоночника, генерали зованная форма миастении, рассеянный склероз и др.). Часто первичная слабость потуг возникает при первичной и вторичной слабости родовой деятель ности вследствие недостаточности рефлекторных реакций в результате отсутствия должного давле ния предлежащей части на нервные окончания в малом тазу.

Развитию вторичной слабости потуг способству ют перенесенные тяжелые экстрагенитальные за болевания. Нередко эта патология возникает у ро жениц, у которых с целью ускорения родов стара ются вызвать так называемые преждевременные потуги. Она может возникнуть рефлекторно при

натрия хлорида или 5% р ра декст розы, до получения эффекта или внутрь 0,5 мг (при недостаточно сти сократительной активности матки дозу можно увеличить до 1 мг/ч) каждый час.

Возможно комбинированное введение окситоцина (2,5 ЕД) и ПГ F2 альфа (при меняют для родостимуляции или лечения первичной или вторичной слабости родо вой деятельности).

Утеротонические средства применяют также с целью профилактики кровоте

чения в последовом и раннем послеродо вом периодах (вводят после рождения плечиков плода):

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно или

Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно.

Профилактика гипоксии плода

Ингаляции — вдыхание смеси воздуха с 60% кислорода (длительность инга ляции 20—30 мин).

Эффективность оксигенотерапии в ро дах повышается на фоне применения аминофиллина, оказывающего спазмоли тическое и общее сосудорасширяющее действие:

Аминофиллин, 2,4% р р, в/в 5 мл в 20 мл 10% р ра декстрозы, однократно.

Через 15—20 мин после введения ами нофиллина следует начать ингаляцию ув лажненной воздушно кислородной смеси.

Сцелью профилактики кровотечения

впоследовом и раннем послеродовом пе риодах необходимо после рождения пле чиков плода вводить утеротонические средства:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл

в500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно или

Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно.

Оценка эффективности лечения

Ответ матки на в/в введение синтети ческого окситоцина наступает через 3—5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин.

Дозу утеротонических средств умень шают при частоте потуг больше 5 за 10 мин или 7 за 15 мин, а также при дли тельности схваток более 90 сек и при из менении сердцебиения плода. Введение утеротонических средств прекращают и при гиперстимуляции матки.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Родостимуляцию необходимо использо вать с осторожностью, под контролем состояния плода и с учетом противопо казаний. Чрезмерное применение родо стимуляции может привести к развитию дискоординированной или бурной родо вой деятельности, гипоксии плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Если введение окситоцина и/или ПГ в те чение 1 ч не усиливает сокращения мат ки, то дальнейшая стимуляция потуг не целесообразна. В этом случае при нали чии условий накладывают щипцы или ва куум экстрактор.

Прогноз

Благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Анальгетики

Тримеперидин

β;адреномиметики

Гексопреналин Гинипрал . . . . . . . . . . . . . . .946

Ритодрин**

Тербуталин**

Фенотерол

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил

Витамины и витаминоподобные вещества

Аскорбиновая кислота Кокарбоксилаза

ЛС для ингаляционного наркоза

Галотан

Спазмоанальгетики

Метамизол натрий/питофеJ нон/фенпивериния бромид

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Стремительные роды — роды, которые сопровожда ются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 ч, у повтор нородящих — менее 2 ч.

Эпидемиология

Частота стремительных родов составляет 0,8%.

Этиология и патогенез

Причина стремительных родов неясна. Стремитель ные роды чаще всего наблюдается у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз и т.п.).

Чрезмерное усиление родовой деятельности зави сит от нарушений кортиковисцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки рожа ющей женщины в подкорку, не регулируются в долж ной степени корой головного мозга.

Вследствие нарушения механизма обратной связи между корой и подкоркой в организме роженицы уси ливается образование таких контрактильных ве ществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, кото рые оказывают мощное воздействие на сократитель ную функцию маточной мускулатуры.

периоде часто возникают инфекцион ные заболевания.

Вследствие чрезмерной сократитель ной активности матки нарушается маточ но плацентарное кровообращение, и как следствие возникают расстройства газо обмена у плода (гипоксия). При быстром продвижении головки плода через есте ственные родовые пути она не успевает конфигурироваться и подвергается быст рому и сильному сдавлению, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, разрыву мозжечкового намета и повреждению черепа. Стреми тельные роды часто происходят дома, на улице, в машине, что создает трудности в оказании помощи.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставят на основании клиниче ской картины и данных гистерографии.

При ведении стремительных родов тре буется тщательное мониторное наблюде ние за характером сократительной дея тельности матки и сердцебиением плода. Динамику раскрытия маточного зева сле дует контролировать ведением парто граммы.

декстрозы, до нормализации родовой деятельности или

Ритодрин в/в капельно (начиная с 10 капель/мин, постепенно увеличи

вая дозу) 50 мг в 500 мл 0,9% р ра на трия хлорида или в 500 мл 5% р ра декстрозы, до нормализации родовой деятельности или

Тербуталин в/в капельно (начиная с 5—8 капель/мин, постепенно уве

личивая дозу) 50 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или в 500 мл 5% р ра декстрозы, до нормализации родовой деятельности или

Фенотерол в/в капельно (начиная с 5— 8 капель/мин, постепенно увеличи вая дозу) 0,5 мг в 250—500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 250—500 мл 5% р ра декстрозы, до нормализации родовой деятельности.

Для нивелирования побочных эффек тов токолитиков (аритмии, артериаль ной гипертонии, периферической вазо дилатации) у матери:

Верапамил внутрь, дозу подбирают ин дивидуально в зависимости от выра женности симптомов и соответст венно дозировке токолитиков или 25% р р, в/в струйно медленно (в те чение 30—60 сек) или капельно со ско ростью 0,005 мг/кг/мин 2—4 мл (5—10 мг), однократно.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику прово дят с быстрыми родами и дискоординаци ей родовой деятельности.

Клинические рекомендации

Токолитическая терапия

Для снятия чрезмерно сильных схваток

следует проводить токолиз β адреноми метиками до нормализации родовой дея тельности:

Гексопреналин в/в капельно (начиная с 5—8 капель/мин, постепенно увели чивая дозу) 50 мг в 500 мл 0,9% р ра

натрия хлорида или в 500 мл 5% р ра

Наркоз, спазмолитическая и анальгетическая терапия

При неэффективности применения β ад реномиметиков для прекращения родовой деятельности можно использовать наркоз:

Галотан ингаляционно, начиная с кон центрации 0,5 об.% (с кислородом), увеличивая концентрацию до 3—4 об.% в течение 1,5—3 мин.

С этой целью, а также для купирования боли эффективно в/в введение анальге тиков и спазмоанальгетиков:

Метамизол натрия/питофенон/фен пивериния бромид в/в 5 мл каждые 4 ч или

Тримеперидин, 2% р р, в/в 1 мл, одно кратно.

Рекомендуется укладывать рожени цу на бок, противоположный позиции

плода, и принимать роды в этом поло жении.

Профилактика гипоксии плода

Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 4 мл в 20 мл 40% р ра декстрозы каждые 3—4 ч

+

Кокарбоксилаза в/в 50 мг в 20 мл 40% р ра декстрозы каждые 3—4 ч.

Терапия утеротоническими ЛС

С целью профилактики кровотечения в по

следовом и раннем послеродовом перио дах необходимо после рождения плечиков плода вводить утеротонические средства:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно

±

Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р ра декстрозы, однократно.

чительное уменьшение болей, снижение сократительной активности матки, а че рез 30—40 мин можно достичь прекраще ния родовой деятельности.

Ошибки и необоснованные назначения

Следует учитывать, что опиоидные ана льгетики быстро проникают через пла центарный барьер. При наступлении родов в течение 1,5—2 ч после введения указанных средств ребенок может ро диться в состоянии наркотической де прессии.

При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпита лизация в родильный дом до наступления родовой деятельности. Если предыдущие беременности заканчивались стремитель ными родами с неблагоприятным исходом для плода, необходимо своевременно ре шить вопрос о плановом кесаревом сече нии в интересах плода.