Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

vias naturales, а в 3 наблюдениях по аку шерским показаниям беременность за кончилась операцией кесарева сечения. Послеродовой период во всех наблюдени ях протекал без признаков гнойно септи ческой инфекции. Лишь в одном наблюде нии имелись признаки субинволюции матки, связанные, вероятно, с большой массой плода (более 4000 г).

При использовании Клиндацина по ука занной выше методике ни в одном из кли нических наблюдений не выявлены ка кие либо побочные эффекты.

После обработки слизистой Клиндаци ном количество микрофлоры, выявляемой в мазках, резко снизилось (часто вплоть до ее полного исчезновения). Наблюдалась смена микрофлоры с уменьшением коли чества стафилококков и некоторых грам отрицательных палочек и кокков. Подобная смена указывает на нормализацию микро флоры слизистой влагалища. Резкое сни жение обсемененности показали и кон трольные высевы материала и идентифи кация выявленных бактерий.

У больных, в пробах которых были обна ружены гарднереллы и/или мобилунку сы, обработка Клиндацином приводила к полной элиминации данных микроорга низмов. Терапевтический эффект наблю дался также и по отношению к микоплаз мам и уреаплазмам. Данные микроорга низмы после лечения были обнаружены только у одной пациентки. В целом, полу ченные данные свидетельствуют о высо

кой противомикробной активности препа рата Клиндацин по отношению к микроор ганизмам, вызывающим БВ. Полностью (в 100% случаев) удалось избавиться от различных возбудителей БВ как в случае моно , так и в случае смешанных инфек ций анаэробов. У 4 из 5 больных была лик видирована моно и смешанная инфекции, вызванные микоплазмой/уреаплазмой. Следствием нормализации микробиологи ческого пейзажа является также и резкое снижение числа лейкоцитов, выявляемых в мазках из влагалища. Так, общее число лейкоцитов в поле зрения снизилось в сред нем в 20 раз, при этом у 9 человек после ле чения они вообще не были обнаружены.

Таким образом, на основании проведен ного клинического исследования можно сделать следующие выводы:

БВ у беременных сопровождается пре имущественно жалобами на обильные выделения, зуд и чувство жжения в об ласти гениталий;

трехкратные аппликации препарата Клиндацин приводят к явному клини ческому исчезновению признаков БВ у беременных в III триместре. Резко уменьшается количество влагалищных выделений, исчезает зуд и жжение в области гениталий;

чистота влагалищного содержимого, соответствующая до начала лечения IV степени, после проведения курса те рапии Клиндацином снижается до II сте пени;

интравагинальное использование Клин дацина у беременных с БВ позволяет ликвидировать моно и смешанную анаэробную инфекцию и не сопровож дается какими либо побочными эф фектами;

Клиндацин достаточно эффективен по отношению к микоплазмам и уреа плазмам;

действие препарата проявляется по отношению к различным вовлеченным

в патологический процесс грамполо жительным и грамотрицательным аэробным бактериям и приводит к вы раженному снижению миграции лей коцитов в слизистую;

после проведения санации влагалища Клиндацином у беременных в III три местре не отмечены признаки гнойно септической инфекции как при естест венном родоразрешении, так и после операции кесарева сечения.

В последние годы вагинальные инфекции стали занимать ведущее место в структу ре акушерско гинекологической заболе ваемости. Это связано прежде всего с уве личением частоты нарушений микроце ноза влагалища, возникающих на фоне воздействия вредных факторов внешней среды, иммунодефицитных состояний, неправильного питания, нерационального и бесконтрольного применения гормо нальных и антибактериальных средств.

Несмотря на значительные успехи, до стигнутые в диагностике и профилактике дисбактериозов влагалища, их частота не имеет отчетливой тенденции к сниже нию. Это особо значимо при беременно сти, т.к. вагинальная инфекция является частой причиной осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. К этим осложнениям относятся: угроза преры вания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, хо риоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с ма лой массой тела и/или признаками внут риутробной инфекции, в послеродовом пе риоде — раневая инфекция, субинволю ция матки, эндометрит и др. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутроб ного, так и постнатального инфицирова ния новорожденных, частота кандидоза среди которых за последние 20 лет воз росла с 1,9 до 15,6%. При изучении роли грибковой инфекции в структуре причин смерти плодов, новорожденных и детей было установлено, что из 350 произволь но выбранных протоколов вскрытия в

1Автор: Орджоникидзе Н.В., д.м.н., профес сор, Государственное учреждение Научный центр акушерства, гинеко логии и перинатологии РАМН, г. Москва, Россия.

35 случаях (10%) причиной гибели явля лись изменения, вызванные грибами ро да Candida. Из них в 14 случаях (4%) было выявлено интра и антенатальное инфи цирование (Буслаева Г.Н., Каск Г.Н., 2001).

Из всех заболеваний, передающихся половым путем, кандидозная инфекция является наиболее распространенной. Так, установлено, что более 75% женщин репродуктивного возраста имели по крайней мере один эпизод вагинального кандидоза.

Частота вагинального кандидоза у па циенток вне беременности составляет в среднем 10—17%, у беременных — 30— 40%, перед родами — 44,4% случаев (Ако пян Т.Э., 1996; Прилепская В.Н. и соавт., 1997; Mardh P., 1991).

Высокая частота возникновения канди доза мочеполовых органов во время бере менности и перед родами обусловлена ря дом факторов. К ним относятся измене ния гормонального баланса и иммунного статуса женщин, нарушения метаболизма с накоплением гликогена в эпителиаль ных клетках влагалища, иммуносупрес сорное воздействие лимфоцитов плода. Установлена прямая связь между сроком беременности и частотой возникновения вагиналыюго кандидоза.

Основным возбудителем заболевания является Candida albicans, которая выяв ляется при данном заболевании в 95% случаев.

Различают 3 клинические формы гени тального кандидоза: кандиданосительст во, острый и хронический (рецидивиру ющий) урогенитальный кандидоз. Пере ходу кандиданосительства в заболевание способствует наличие в макроорганизме нарушений в неспецифическом и специ фическом звеньях резистентности на ме стном и системном уровнях.

Клиническими признаками вагинально го кандидоза являются обильные или уме ренные творожистые выделения из поло вых путей; зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; уси ление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный за пах, усиливающийся после половых кон тактов.

Одной из основных особенностей тече ния генитального кандидоза является его частое сочетание с бактериальной услов но патогенной флорой, обладающей высо кой ферментативной и литической актив ностью, что создает благоприятные усло вия для внедрения грибов в ткани.

Для достоверной диагностики вагиналь ного кандидоза, помимо клинических при знаков заболевания, необходимой являет ся микробиологическая идентификация вагинального отделяемого. Она позволяет установить этиологию заболевания, видо вую принадлежность возбудителя, дать его количественную оценку. Методом вы бора в диагностике и контроле эффектив ности лечения является культуральное исследование. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окра шенного по Граму, позволяет выявить со путствующую микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от чего и за висит выбор рациональной этиотропной терапии.

К антимикотическим препаратам, ис пользуемым у беременных, предъявляют ся особые требования, а именно: низкая токсичность для плода и матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота развития резис тентности возбудителей. Следует отме тить, что в последние годы арсенал анти микотических средств значительно вырос, появились препараты с высокой активно стью, малой токсичностью и возможнос тью интравагинального применения. По следнее предпочтительно, т.к. низкая сис темная абсорбция при этом пути введения препаратов сводит к минимуму риск по бочных эффектов. В то же время клиниче ские признаки заболевания исчезают быс

трее. Важна и возможность укорочения длительности применения современных антимикотиков.

Все препараты, используемые для лече ния вагинального кандидоза, разделяются на следующие группы:

полиеновые;

имидазолы;

триазолы;

комбинированные препараты.

Наше внимание привлекли данные об ис пользовании Пимафуцина — противо грибкового полиенового препарата из группы макролидов, с широким спектром фунгицидного действия. Его основной суб станцией является натамицин, который связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели гриба. К натамицину чувствительно большинство дрожжепо добных грибов, особенно Candida albicans, а также дерматофиты. Пимафуцин неток сичен, не раздражает кожу и слизистые оболочки, а главное, не вызывает выра ботку резистентных штаммов. Одним из главных достоинств Пимафуцина являет ся возможность его применения начиная с ранних сроков беременности и в период лактации, что подтверждено Фармкоми тетом России.

Применяя Пимафуцин для лечения ва гинального кандидоза у беременных в ГУ НЦ АГ и П РАМН в течение последних 7 лет, мы подтвердили его высокую эф фективность. При этом соблюдался прин цип индивидуального подхода к каждой беременной с учетом срока гестации, кли нической формы заболевания, результа тов микробиологического анализа. Пима фуцин назначали при острой форме забо левания — по 1 вагинальной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 6 дней, при рецидиве хронической инфек ции — в той же дозировке, длительностью 9 дней. Одновременно предупреждали о необходимости лечения супруга (напри мер, 2% крем Пимафуцин — местно). Дан ные опроса пациенток показали, что уже на 2—3 й день лечения отмечалось улуч шение состояния. После окончания курса

Указатель описаний ЛС

Иммуномодуляторы

Женьшеня экстракт Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Лимонника плоды Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942 Элеутерококка корневища и корни

ЛС, нормализующие микрофлору влагалища

Бифидобактерии бифидум Лактобактерии ацидофильные

Противогрибковые ЛС

Изоконазол

Клотримазол

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . .1013

Противомикробные ЛС

Азитромицин Азивок . . . . . . . . . . . . . . . . .935

Зитролид . . . . . . . . . . . . . .958 Хемомицин . . . . . . . . . . . .1046

Джозамицин Вильпрафен . . . . . . . . . . . .940

Метронидазол

Орнидазол

Спирамицин Ровамицин . . . . . . . . . . . .1019

Эритромицин

Препараты для местного применения

Неомицина сульфат/ полимиксина В сульфат/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . .1014 Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . .1030

Заболевания человека, вызываемые микоплазмами, объединяют в группу микоплазмозов. Согласно совре менной классификации микоплазмы относятся к се мейству Mycoplasmataceae, которое подразделяется на два рода: род Mycoplasma и род Ureaplasma.

Урогенитальный микоплазмоз (УГМ) — инфек ционное заболевание, вызываемое микоплазмами, которое преимущественно передается половым путем.

Эпидемиология

УГМ заболевают преимущественно женщины молодо го возраста. Пик заболеваемости приходится на воз раст 16—30 лет.

Распространенность различных видов микоплазм у беременных составляет 25—30%, у беременных из группы высокого риска (с беспорядочной половой жизнью, перенесенными гинекологическими заболе ваниями: трубное бесплодие, ЗППП в анамнезе, вос палительные заболевания неустановленной этиоло гии, осложненным течением беременности) она в 3— 5 раз выше.

При наличии микоплазм в родовых путях матери происходит интранатальное заражение каждого вто рого ребенка.

Классификация

Официальной классификации УГМ не существует.

По локализации воспалительного процесса можно выделить:

микоплазмоз нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, цистит, вагинит, цервицит);

микоплазмоз верхних отделов мочевой системы и органов малого таза (пиелонефрит, эндометрит,

сальпингоофорит).

По характеру клинического течения различают:

свежий УГМ:

—острый;

—подострый;

—вялотекущий;

хронический УГМ;

носительство микоплазменной инфекции.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез УГМ подробно описаны в главе «Гинекологические забо левания».

Факторы, провоцирующие обострения хронического УГМ:

менструации;

беременность, роды;

аборт;

переохлаждения;

стрессовые ситуации;

присоединение других заболеваний — урогенитального хламидиоза, урогени тального трихомониаза, бактериального

вагиноза.

Причиной развития воспалительных про цессов органов малого таза — острого и хронического сальпингита, сальпинго офорита, тубоовариальных абсцессов, эн дометрита, параметрита и пельвиопери тонита чаще всего являются ассоциации факультативных, строго анаэробных бак терий и микоплазм.

Повышение частоты развития УГМ во время беременности обусловлено измене ниями гормонального и иммунного стату са, присущими периоду гестации. Проис ходит не только свежее инфицирование, но и активация имеющейся микоплазмен ной инфекции.

УГМ представляет серьезную опас ность для беременных, т.к. может ослож нять течение беременности, вызывать заражение плода на разных стадиях гес тации и в процессе родов, развитие внут риутробной инфекции и самопроизволь ное прерывание беременности в различ ные сроки.

Возможны следующие механизмы ин

фицирования плода во время беремен ности:

антенатально — при аспирации инфи цированных околоплодных вод;

интранатально — при прохождении ре бенка через инфицированные родовые пути матери.

Микоплазмы способны вызывать необра тимые изменения в хромосомном аппара те клеток эмбриона, приводя к формиро ванию пороков развития различных орга нов и систем.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления УГМ не имеют характерных признаков и практически не отличаются от заболеваний мочеполовых органов другой этиологии.

У женщин чаще всего встречается бес симптомное носительство микоплазм.

Под влиянием различных провоциру ющих факторов (см. «Этиология и пато генез») УГМ может активироваться и клинически проявляться в виде воспали тельных процессов различной локализа ции. При этом увеличивается количество и меняется характер выделений из поло вых путей, присоединяются вульвоваги нит, цервицит, эндометрит, уретрит, сальпингит.

Наибольшую опасность УГМ представ ляет для беременных, у которых он встре чается с наибольшей частотой и приводит не только к развитию патологических процессов в урогенитальном тракте, но и к поражению плода на ранних стадиях его развития.

У большинства инфицированных жен щин беременность протекает с осложне ниями:

угрозой прерывания беременности;

неразвивающейся беременности;

самопроизвольным прерыванием бере менности, начиная с ранних сроков;

септическими абортами;

аномалиями плацентации;

внутриутробными инфекциями (пла центит, хориоамнионит, многоводие);

антенатальной гибелью плода.

При внутриутробном инфицировании у

плода могут развиваться:

локализованные формы инфекции (ва гинит, конъюнктивит);

генерализованные формы инфекции:

—с поражением органов дыхания, зре ния, почек, печени, ЦНС;

—сепсис;

—менингит.

Возрастает перинатальная смертность.

Возможные исходы беременности при УГМ:

недонашивание;

осложненное течение родов;

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика УГМ основывается на дан ных анамнеза, клинического обследова ния и результатов лабораторных иссле дований (см. главу «Гинекологические за болевания»).

Показания к обследованию беремен ных (вне зависимости от срока беремен ности):

хронические воспалительные заболева ния урогенитального тракта в анамнезе;

неблагоприятные исходы предыдущих беременностей;

привычное невынашивание;

осложненное течение данной беремен ности;

заболевания мочевыводящих путей;

бесплодие в анамнезе;

воспалительные заболевания урогени тального тракта у супруга.

Обследование проводят до лечения и че рез 3—4 недели после его окончания.

Дополнительные методы обследова ния беременных:

постановка комплекса серологических реакций для выявления сифилиса;

определение антител к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg;

обследование для выявления других инфекций, сопровождающихся пора жением половых органов (хламидиоз, трихомониаз, кандидоз, вирусная ин фекция, бактериальный вагиноз и др.);

исследование иммунного статуса;

комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно и фетоплацен тарного кровотока; анализ показателей КТГ и биофизического профиля плода).

Дифференциальный диагноз

Учитывая отсутствие патогномоничных клинических проявлений, необходимо

Клинические рекомендации

Комплексное лечение УГМ у беременных включает:

этиотропную терапию;

назначение иммуномодулирующих ЛС;

коррекцию нарушений в системе мать— плацента—плод.

Противомикробная (этиотропная) терапия

Показания к этиотропной терапии:

клинические проявления инфекцион но воспалительного процесса в уроге нитальном тракте;

получение положительных результа

тов бактериологического исследования (обсемененность ≥ 106 КОЕ/мл);

наличие признаков внутриутробного инфицирования плода.

Применение противомикробных ЛС реко мендовано со II триместра беременности (не ранее 16—18 й недели беременности).

ЛС выбора:

Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД 3 р/сут, 7—10 сут или

Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 1 г, однократно или 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или

Эритромицин внутрь 0,25 г 4 р/сут, 14 сут.

Так как УГМ чаще всего является ас социированной инфекцией, наряду с пе речисленными ЛС в схему лечения не обходимо включить ЛС, активные в от

ношении анаэробов, и противогрибко вые ЛС:

Метронидазол внутрь 2 г, однократно или 0,5 г 2 р/сут, 7 сут или

Орнидазол внутрь 1,5 г, однократно

+

Изоконазол во влагалище 0,6 г (1 свеча), однократно или

Клотримазол во влагалище 100 мг (1 ва гинальная табл.) на ночь, 7 сут или Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча)

на ночь, 3—6 сут

или

Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 7 сут.

Восстановление микрофлоры влагалища

После проведения антибактериальной те рапии с целью восстановления микроце ноза влагалища рекомендуется назначе ние ЛС, восстанавливающих микрофло ру влагалища:

Бифидобактерии бифидум во влагалище 1 свеча на ночь, 7—10 сут или

Лактобактерии ацидофильные во влага лище 1 свеча на ночь, 7—10 сут.

Иммунотерапия

При необходимости проводят коррекцию

нарушений иммунного и интерфероно вого статуса.

ЛС выбора:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Альтернативные ЛС:

Женьшеня экстракт внутрь 15—20 ка пель 2—3 р/сут, 1 мес или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или

Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или

Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или

Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

элиминация возбудителя;

исчезновение клинических проявлений заболевания;

улучшение показателей иммунитета;

купирование признаков внутриутроб ного инфицирования плода;

купирование признаков плацентарной недостаточности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения включают:

индивидуальную непереносимость ЛС;

аллергические реакции;

реакции на местное применение ЛС;

дисбактериоз.

Ошибки и необоснованные назначения

В связи с возможным отрицательным воздействием на эмбрион и плод беремен ным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, некоторые макролиды (рокситромицин, кларитромицин, миде камицин).

Прогноз

При возникновении УГМ во время бере менности (первичное инфицирование или обострение хронического процесса) име ется высокий риск развития осложнений беременности, родов и послеродового пе риода (см. «Клинические признаки и симптомы»).

При своевременной диагностике мико плазмоза и проведении патогенетической терапии исходы беременности и родов бо лее благоприятны.

Литература

1.Адаскевич В.П. Инфекции, передавае мые половым путем. Н. Новгород: НГМА, М.: Медицинская книга, 2001.

2.Арестова И.М., Занько С.Н., Русако вич П.С. Генитальные инфекции и бе ременность. М.: Медицинская литера тура, 2003.