Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС

Хлоргексидин Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945

Иммуномодуляторы

Женьшеня экстракт Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Лимонника плоды Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942 Элеутерококка корневища и корни

Противомикробные ЛС

Азитромицин Азивок . . . . . . . . . . . . . . . . .935

Зитролид . . . . . . . . . . . . . .958 Хемомицин . . . . . . . . . . . .1046

Амоксициллин

Флемоксин Солютаб . . . .1042 Амоксициллин/клавуланат

Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Спарфлоксацин Спарфло . . . . . . . . . . . . . .1024

Спектиномицин

Спирамицин Ровамицин . . . . . . . . . . . .1019

Цефоперазон

Цефотаксим

Цефтриаксон

Эритромицин

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

Неосложненная гонорея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

Осложненная гонорея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224

Гонорея — инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, вызываемое Neisseria gonorrhoeae и характеризующееся пораже

нием в основном слизистых оболочек мочеполовых органов.

Эпидемиология

По экспертной оценке ВОЗ, ежегодно в мире гонореей заболевают более 200 000 000 человек. В России наибо лее высокий уровень заболеваемости гонореей отме чен в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения), после чего было зарегистрировано снижение данного показателя. Однако это уменьшение заболеваемости объясняется недостаточной регистрацией больных, особенно жен щин, т.к. гонорея у них часто протекает мало или бес симптомно и выявляется при различных профилакти ческих обследованиях или при развитии осложнений.

Во время беременности частота гонореи повышена у молодых незамужних женщин, особенно в отсутствие постоянного полового партнера.

Классификация

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра, выделяют следующие клиниче ские формы гонореи:

гонорея нижних отделов мочеполового тракта без ос ложнений;

гонорея нижних отделов мочеполового тракта с ос ложнениями;

гонорея верхних отделов мочеполового тракта и ор ганов малого таза;

гонорея других органов.

При этом указывается полный топический диагноз.

Этиология и патогенез

Возбудителем гонореи является Neisseria gonor rhoeae — грамотрицательный диплококк.

Характерные особенности N. gonorrhoeae:

в организме обычно располагаются вну триклеточно в протоплазме сегменто ядерных нейтрофилов;

способны образовывать L формы;

многие штаммы продуцируют β лакта

мазу — фермент, разрушающий пени циллин.

Пути инфицирования — чаще половой, реже бытовой через предметы личной ги гиены.

Инкубационный период составляет 3— 5 суток, иногда увеличивается до 1 месяца.

Инфекция поражает органы, выстлан ные цилиндрическим и переходным эпите лием, поэтому вызванный N. gonorrhoeae процесс может развиваться в области цервикального канала, мочеиспускатель ного канала, парауретральных желез, больших вестибулярных желез, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. Локализация инфекции вне мочеполовых органов объясняется различными типами сексуальных контактов.

Воспалительный процесс завершается дегенерацией эпителия, при этом проис ходит трансформация цилиндрического эпителия в многослойный плоский с явле ниями кератинизации.

N. gonorrhoeae способны проникать в кровь, вызывая транзиторную бактерие мию, однако диссеминация с образовани ем гонококковых метастазов в различных органах или развитие сепсиса наблюдает ся крайне редко.

У женщин гонорея в 30—60% сочетает ся со следующими заболеваниями, пере даваемыми половым путем (ЗППП):

урогенитальным кандидозом;

сифилисом;

урогенитальным микоплазмозом;

урогенитальным трихомониазом;

урогенитальным хламидиозом.

Клинические признаки и симптомы

Гонорея у женщин характеризуется мно гоочаговостью поражения, в 50—60% слу чаев протекает бессимптомно.

С учетом особенностей строения моче половых органов выделяют:

гонорею нижнего отдела мочеполового тракта:

—уретрит;

—бартолинит;

—вестибулит;

—экзо и эндоцервицит;

восходящую гонорею:

—эндометрит;

—сальпингит;

—сальпингоофорит;

—пельвиоперитонит.

Наиболее частое проявление гонореи ни жнего отдела мочеполового тракта — эн доцервицит.

При остром уретрите пациенток беспо коят рези при мочеиспускании.

Воспаление больших желез преддве рия влагалища (бартолинит) чаще всего бывает двусторонним, при присоедине нии вторичной инфекции может разви ваться абсцесс.

Восходящая гонорея характеризуется вовлечением в процесс внутренних поло вых органов, нередко развивается в по слеродовом и послеабортном периоде.

Для острого эндометрита и сальпинго офорита характерны следующие клини ческие проявления:

боли внизу живота;

повышение температуры тела;

увеличение матки в размерах, болез ненность ее при пальпации;

признаки двустороннего сальпингоофо рита (сильные боли в паховых областях, при бимануальном гинекологическом ис следовании пальпируются расширенные отечные болезненные маточные трубы). Прогрессирование процесса приводит к развитию пиосальпинкса, пиовара, тубо овариальных образований.

При переходе инфекции с придатков мат ки на брюшину малого таза развивается

пельвиоперитонит:

усиливаются боли внизу живота;

появляются симптомы раздражения брюшины;

при влагалищном исследовании отме чаются:

—резкая болезненность пальпации;

—признаки двустороннего сальпинго офорита;

—инфильтрация параметрия;

—выбухание заднего свода влагалища.

Основные осложнения гонореи:

воспалительные заболевания органов малого таза;

бесплодие;

внематочные беременности;

перигепатит;

диссеминация инфекции (возникает менее чем в 1% случаев), характеризу ющаяся:

—гнойным артритом;

—септицемией;

—повышением температуры тела;

—высыпаниями на коже.

Особенности течения гонореи во время беременности

У беременных чаще всего диагностируют цервицит и вагинит.

Инфицирование N. gonorrhoeae органов малого таза, особенно в III триместре бе ременности, встречается редко. Это, ве роятнее всего, связано с тем, что слизис тая пробка в цервикальном канале и плодный пузырь являются естественны ми барьерами для распространения ин фекции восходящим путем.

В тех случаях, когда развивается гоно кокковый сальпингит, у беременных от мечаются острые боли внизу живота, по вышение температуры тела. При иссле довании и по данным УЗИ определяется тубоовариальное образование.

При бессимптомном течении заболева ния инфекция органов малого таза может выявляться во время кесарева сечения или в послеродовом периоде.

У беременных наряду с типичными формами гонококковой инфекции часто встречается гонорейный фарингит, что связано с увеличением числа орогениталь ных контактов.

Гонорея во время беременности может привести к развитию следующих ослож нений:

самопроизвольному аборту;

невынашиванию беременности;

плацентарной недостаточности;

антенатальной гибели плода;

хориоамниониту;

послеродовым инфекциям у матери (эн дометрит и/или сальпингит).

Прерывание беременности на фоне гоно реи связано с высоким риском развития восходящей инфекции.

При преждевременном излитии около плодных вод у беременных с недиагности рованной или нелеченой гонореей имеется опасность внутриутробного инфицирова ния плода. Первоначальным проявлением

гонококковой инфекции новорожденно го обычно является конъюнктивит. Его клинические признаки появляются впер вые в возрасте 2—4 дней, у некоторых де тей — после выписки из родильного дома.

Степень тяжести конъюнктивита варь ирует от легкого покраснения глаз с лип кими или серозно кровянистыми выде лениями до тяжелого отека с гнойными выделениями, изъязвлением роговицы, иридоциклитом и высоким риском разви тия слепоты в будущем.

Наряду с поражением глаз у ребенка могут развиваться симптомы неонаталь ного сепсиса, менингита. У девочек (изо лированно или в сочетании с другими проявлениями инфекции) отмечается вульвовагинит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гонореи устанавливают на осно вании данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, данных объек тивного исследования и результатов ла бораторной диагностики.

Применяют следующие лабораторные методы исследования (для верификации диагноза достаточно выявление N. gonor rhoeae с помощью одного метода):

микроскопическое исследование маз ков, окрашенных по Граму, из мочеис пускательного канала, цервикального канала, прямой кишки, с задней стенки глотки (выявляются типичные грамот рицательные диплококки);

иммунофлуоресцентный метод;

иммуноферментный анализ (мазки из мочеиспускательного канала и моча);

полимеразная и лигазная цепные реак ции (чувствительны для выявления

N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis).

Помимо описанных методов, проводят по становку комплекса серологических ре акций на сифилис и определение антител к ВИЧ, гепатиту С, HBsAg.

Из обязательных инструментальных методов обследования выполняют УЗИ органов малого таза.

Во время беременности обследование проводят при постановке на учет в жен ской консультации, при сроке беременно сти 32 недели и перед родами.

При постановке диагноза гонореи бере менным обязательно должна выполнять ся комплексная оценка состояния систе мы мать—плацента—плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно и фетоплацентар ного кровотока; анализ показателей кар диотокографии и биофизического профи ля плода).

В обязательном порядке проводят об следование полового партнера и при не обходимости — его лечение. Кроме того, обследованию подлежат и лица, бывшие с женщиной в тесном бытовом контакте.

Дифференциальный диагноз

Гонококковая инфекция не имеет харак терных клинических особенностей, поэто му прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику с дру гими ЗППП.

Клинические рекомендации

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара сразу после уста новления диагноза, вне зависимости от срока гестации.

Применяют противомикробные ЛС, не оказывающие отрицательного влияния на плод.

Неосложненная гонорея

ЛС выбора:

Спектиномицин в/м 2 г, однократно или Цефотаксим в/м 1,5 г, однократно или

Цефтриаксон в/м 0,25 г, однократно.

Альтернативные ЛС:

Эритромицин внутрь 0,5 г 6 р/сут, 2 сут, затем 0,5 г 5 р/сут, 2 сут.

Эффективность этих схем составляет не менее 95%.

Как способ первичной профилактики

при незащищенном половом акте приме няют хлоргексидин:

Хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) не позднее 2 ч после незащи

щенного полового акта (независимо от фазы менструального цикла).

Осложненная гонорея

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится более длительными курсами:

Цефоперазон в/в или в/м 1 г 2 р/сут, до разрешения клинической симптоматики или

Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, до разре шения клинической симптоматики и в течение последующих 1—2 сут.

При сопутствующей хламидийной ин фекции ЛС выбора или альтернативные ЛС применяют в сочетании с макролида ми или амоксициллином:

Азитромицин внутрь 1 г, однократно или

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 р/сут, 7 сут или

Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД 3 р/сут, 7—10 сут.

Иммунотерапия

При необходимости проводится следу ющая терапия:

профилактика и лечение осложнений беременности;

коррекция нарушений иммунного и ин терферонового статуса.

ЛС выбора:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Указатель описаний ЛС

Бутоконазол Гинофорт . . . . . . . . . . . . . . .948

Изоконазол

Кетоконазол Ливарол . . . . . . . . . . . . . . .977

Клотримазол

Метронидазол/миконазол Нео#Пенотран . . . . . . . . .1001

Миконазол

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . .1013

Неомицина сульфат/ полимиксина В сульфат/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . .1014 Нистатин Нистатин/нифурател

Макмирор комплекс . . . . .988 Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . .1030 Хлоргексидин

Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945 Эконазол

Урогенитальный кандидоз (УК) — инфекционное по ражение кожи и слизистых оболочек органов моче половой системы, вызванное дрожжеподобными гри бами рода Candida.

Особенностью УК является частое рецидивирова ние, возможность распространения его на другие орга ны и системы с развитием генерализованных форм, значительные трудности в терапии, особенно у бере менных.

Эпидемиология

Частота УК в структуре инфекционной патологии ни жнего отдела половых органов составляет 40—50%.

УК у беременных встречается в 2—3 раза чаще, чем у небеременных женщин.

Классификация

В настоящее время в клинической практике использу ется следующая классификация УК:

кандиданосительство;

острый УК;

хронический (рецидивирующий) УК.

лоплодных вод происходит инфицирова ние плода.

Заражение плода может произойти и в процессе родов при контакте с инфициро ванными родовыми путями матери.

Возможно и постнатальное заражение новорожденного.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления УК подробно описаны в главе «Гинекологические забо левания».

Кандидоз у беременных протекает с те ми же клиническими симптомами, что и у небеременных женщин. Чаще всего в вос палительный процесс вовлекаются на ружные половые органы (вульва) и влага лище, реже — цервикальный канал.

На фоне УК возрастает частота раз вития следующих осложнений беремен ности:

угрозы прерывания беременности;

самопроизвольных выкидышей;

внутриутробной инфекции (плацентит, хориоамнионит);

внутриутробного инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели, выкидышу, преж девременным родам.

Впослеродовом периоде у женщин от мечается повышение частоты послеродо вых инфекций, обусловленных сочетани ем УК и БВ:

эндометрит;

раневая инфекция.

У новорожденных кандидоз может про текать в виде локализованной инфекции (омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминиро ванного поражения, развившегося в ре зультате кандидемии (наиболее часто — поражение головного мозга).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз УК основывается на оценке дан ных анамнеза, субъективных и объектив

ных клинических проявлений, результа тов лабораторного обследования.

Основные методы диагностики:

микроскопическое исследование влага лищного отделяемого (нативных и ок рашенных по Граму препаратов) — позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор; выявить сопутст вующую бактериальную микрофлору;

культуральный метод (посев материала на питательную среду) с последующей идентификацией полученной культуры гриба и определением его чувствитель ности к противогрибковым ЛС;

экспресс диагностика с помощью тест

систем.

Исследования проводят до лечения и че рез 7—10 суток после его окончания и восстановления микробиоценоза влага лища.

Во время беременности показаны сле дующие дополнительные исследования:

клинический анализ крови и мочи;

гликемический профиль или проба с на грузкой глюкозы;

оценка состояния микроценоза кишеч ника;

исключение других инфекций, имею щих сходные клинические проявления

(см. «Дифференциальный диагноз»);

комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод:

—УЗИ матки, плаценты, плода;

—оценка маточно и фетоплацентар ного кровотока с помощью доппле ровского исследования;

—анализ показателей кардиотокогра фии и биофизического профиля плода.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику со следующими заболе ваниями, имеющими сходные клиничес кие проявления:

бактериальным вагинозом;

генитальным герпесом;

гонореей;

сифилисом;

урогенитальным трихомониазом.

Клинические рекомендации

Лечение проводят только в случае микро биологически подтвержденного УК при наличии клинических признаков вульво вагинита.

Для лечения беременных рекомендует ся проводить только местную терапию с учетом срока беременности:

Изоконазол во влагалище 0,6 г (1 свеча) однократно или 1% крем, нанести на пораженную поверхность 3—5 г на ночь, 7 сут (при грибковом по ражении вульвы или кожи в области промежности) или

Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) на ночь, 3—5 дней или

Клотримазол во влагалище 0,1 г (1 вагинальная табл.) или 1% крем 3—5 г на ночь, 7 сут или

Миконазол во влагалище 0,1 г (1 свеча) на ночь, 7 сут или

Натамицин во влагалище 0,1 г (1 свеча) на ночь, 6 сут1 (9 сут2) или

Нистатин во влагалище 250 000 ЕД (1 свеча) на ночь, 14 сут или

Нистатин/нифурател во влагалище 1 свеча на ночь, 8—10 сут или

Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 7 сут или

Хлоргексидин во влагалище 0,016 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7—10 дней или

Эконазол во влагалище 0,15 г (1 свеча) на ночь, 3 сут.

В I триместре беременности возможно применение натамицина и хлоргексидина. Все остальные ЛС, которые можно при менять при беременности, назначают со II триместра. В отсутствие эффекта от лечения необходимо провести повторный курс, используя другие ЛС.

Помимо применения противогрибковых ЛС, необходимо проводить профилакти ку и терапию осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недо статочность, внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного разви тия плода и др.).

1 Острая форма.

2 Рецидив хронической формы.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения кан дидоза у женщин:

исчезновение клинических проявлений заболевания;

отрицательные результаты контрольно го микробиологического исследования;

благоприятное течение беременности, родов, послеродового периода и перио да новорожденности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При проведении терапии может наблю даться индивидуальная непереносимость ЛС: появляются отек, жжение, гипере мия, увеличивается количество отделяе мого из влагалища. В этих случаях реко мендуется смена ЛС, назначение антиги стаминных средств.

Ошибки и необоснованные назначения

Беременным с УК можно назначать лишь противогрибковые ЛС для местного при менения, т.к. средства для приема внутрь могут оказать отрицательное действие на плод.

При кандиданосительстве лечение не требуется.

Прогноз

Беременность способствует рецидивиро ванию кандидоза на фоне имеющегося транзиторного иммунодефицита. В связи с этим повышается риск развития ослож ненной беременности и внутриутробного инфицирования плода.

Литература

1.Анкирская А.С. Микроэкология влага лища и профилактика акушерской па тологии. Гинекология, 1999; 3: 80—82.

Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов остается одной из самых важных в акушерстве и гинеко логии. В повседневной практике нередко встречаются больные с рецидивирующи ми патологическими белями, лейкореей, которые практически не поддаются тра диционной противовоспалительной и ан тибактериальной терапии. Удельный вес генитальных инфекций в структуре мате ринской и перинатальной заболеваемости составляет около 60%. Современные гени тальные инфекции обусловлены в значи тельной мере аутофлорой с преобладани ем смешанных микробных ассоциаций аэробных и/или анаэробных бактерий.

До недавнего времени полагали, что бе ременность мало влияет на состав микро флоры женских половых органов. Клини ческие наблюдения и современные мик робиологические технологии заставили изменить эту точку зрения. Установлено, что изменение микрофлоры влагалища может способствовать развитию вагинита и эндоцервицита у беременных, проник новению микробов (трансплацентарно и гематогенно) в амниотическую жидкость, преждевременному разрыву плодных оболочек, развитию внутриамниотиче ских осложнений. В послеродовом перио де некоторые представители анаэробной аутофлоры могут выступать в роли воз будителей метроэндометрита, перитони та, сепсиса. Наконец, микроорганизмы шейки матки и влагалища являются ис точником микрофлоры новорожденного,

1Авторы: Новиков Б.Н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, Тец В.В., профессор, зав. кафедрой

микробиологии, Санкт Петербургский государственный медицинский университет.

которую он приобретает при прохожде нии по половым путям.

Среди заболеваний женской половой сферы достаточно часто встречается бак териальный вагиноз (БВ). Частота выяв ления БВ колеблется в разных странах от 15 до 80%.

БВ — общий инфекционный невоспа лительный синдром полимикробной эти ологии, связанный с дисбиозом влага лищного биотопа, с резким увеличением облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов и снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно перекись про дуцирующих.

Учитывая ведущую этиологическую роль облигатно анаэробных бактерий при БВ, в настоящее время средствами выбора для терапии данного заболевания являют ся препараты с антианаэробной активно стью как узкого (метронидазол), так и ши рокого спектра действия (клиндамицин).

Результаты исследований эффектив ности местного применения клиндамици на — хлорированного производного лин комицина, обладающего выраженным антианаэробным действием, показали, что у 91% пациенток с БВ наблюдалось клиническое выздоровление. Согласно данным контролируемых рандомизиро ванных исследований, не выявлено стати стически значимых различий в частоте излечения БВ на фоне перорального и влагалищного применения клиндамици на, однако большинство клиницистов от дают предпочтение интравагинальному пути введения клиндамицина, который позволяет значительно уменьшить кур совую дозу и избежать системного воз действия на организм, что дает возмож ность назначать препарат во II и III три местрах беременности.