Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

Для нормального становления лакта ции в послеродовом периоде необходимо:

ранее прикладывание к груди (в первые 2 ч после родов);

совместное пребывание матери и ребен ка, что позволяет установить психоэмо циональный контакт, а также кормле ние по требованию;

психотерапия (формирование доминан ты на лактацию, разъяснение преиму ществ грудного вскармливания);

обучение технологии правильного корм ления и сцеживания;

профилактика трещин и ссадин сосков;

соблюдение режима дня и питания кормящей матери (полноценный отдых 8 ч в день, энергетическая ценность ра циона должна составлять не менее 3500 ккал, в рацион необходимо вклю чить молочные продукты, мясо, фрукты, овощи; объем жидкости должен состав лять не менее 1,5 л; следует избегать ос трых приправ и пряностей). Пищу сле дует принимать 5—6 раз в день, жела

тельно за 30 мин до кормления.

С целью стимуляции лактации широко используют комплексные гомеопатиче ские препараты «Млекоин» и «Агнус плюс», включающие в себя крапиву, вет ренницу, баранью траву. Широко приме няет также фитотерапию: смесь хмеля, крапивы, укропа, тмина, фенхеля, аниса. Смеси можно готовить самим или пользо ваться готовыми фиточаями «Лактовит», «Лактогон». Иногда принимают никоти новую кислоту за 15 мин до кормления.

При недостаточной эффективности го меопатических или растительных ЛС:

Гормональное ЛС, получаемое из перед ней доли гипофиза крупного и мелкого рогатого скота (стимулятор лакта ции), в/м 100 ЕД 1—2 р/сут, 6 сут

+

Маточное молочко сублингвально 10 мг 3 р/сут, 10—15 сут

+

Метоклопрамид в/м 2 мл 2—3 р/сут, 6 сут

+

Окситоцин в/м 1 мл (5 ЕД) 2 р/сут, 6 сут

+

3,5,7,3’4’ Пентаоксифлавон внутрь 1 табл. 3 р/сут за 30 мин до кормления, 6 сут

+

Тиреоидин внутрь 0,025 г 3 р/сут, 7 сут.

Пациенткам с пониженным содержани ем белка в сыворотке крови рекоменду ются с целью коррекции гипогалактии белково витаминные пищевые добавки «Мама Плюс», «Млечный путь», «Феми лак», «Энфи Мама».

Оценка эффективности лечения

Появление у женщины достаточного ко личества молока.

Прогноз

При правильной психологической подго товке родильницы прогноз благоприятный.

ционных заболеваний Сазонова—Бар тельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой ин фекции родовых путей рассматривают ся как отдельные этапы единого дина мического процесса, в котором тяжелые формы послеродовых заболеваний, как правило, развиваются из локализован ных (эндометрит, раневая инфекция, мастит):

первый этап — инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва;

второй этап — инфекция распростра няется за пределы родовой раны, но ос

тается локализованной: метрит, пара метрит, ограниченный тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей);

третий этап — дальнейшее распрост ранение инфекции: перитонит, про грессирующий тромбофлебит;

четвертый этап — генерализация ин фекции: сепсис без метастазов (септи цемия), сепсис с метастазами (септико

пиемия), септический шок.

Ранняя диагностика и рациональная те рапия локализованных форм ГВЗ способ ствуют предупреждению дальнейшего их поэтапного распространения.

Указатель описаний ЛС

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол Пентоксифиллин

Антикоагулянты

Гепарин натрий Далтепарин натрий Надропарин кальций Эноксапарин натрий

Клексан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967

Антимикробные ЛС

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1008

Ранклав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015 Ампициллин/сульбактам Гентамицин Имипенем/циластатин Клиндамицин

Клиндацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .975 Левофлоксацин

Таваник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .926 Элефлокс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .951

Линкомицин

Меропенем

Метронидазол

Нетилмицин

Офлоксацин Заноцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957

Заноцин ОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957 Цефоперазон Цефоперазон/сульбактам Цефтазидим Цефтриаксон Цефуроксим Цефуроксим аксетил Ципрофлоксацин

Ципролет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1048 Цифран ОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1049

Ципрофлоксацин/тинидазол Цифран СТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1050

Блокаторы Н2;гистаминовых рецепторов

Дифенгидрамин

Кетотифен

Лоратадин

Мебгидролин

Прометазин

Хифенадин

Хлоропирамин

Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы

Гидроксиэтилкрахмал

Инфукол

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—45 000 Натрия хлорид

Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/ кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат

Противогрибковые ЛС

Нистатин

Флуконазол Дифлазон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .952

Медофлюкон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .989 Микосист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .990

Сахара

Декстроза

Спазмолитические ЛС

Дротаверин

ЛС, стимулирующие мускулатуру матки

Окситоцин

Послеродовой эндометрит — воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовле чением миометрия, возникшее после родов или кеса рева сечения в результате присоединения инфекции.

Классификация

В настоящее время в клинической практике использу ется следующая классификация послеродового эндо метрита:

по характеру родоразрешения:

—эндометрит после самопроизвольных родов;

—эндометрит после кесарева сечения;

по клиническому течению:

—легкая форма;

—средней тяжести;

—тяжелая форма;

по особенностям клинических проявлений:

—классическая форма;

—стертая форма.

Эпидемиология

Послеродовой эндометрит — наиболее распространен ная форма бактериальной инфекции в акушерстве. Ча стота его возникновения после самопроизвольных родов составляет 2—5%, после кесарева сечения — более 20%.

Этиология

Основными возбудителями послеродового эндометри та являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микро организмов: Escherichia coli, различные штаммы

Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Entero coccus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus B spp., Staphylococcus spp., а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, вирусы, грибы.

Патогенез

Пути распространения инфекции при послеродовом эндометрите:

отикам и степени микробной колони зации);

цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содер жится большое количество нейтрофи лов в состоянии дегенерации и деструк ции);

морфологическое исследование биопта тов эндометрия;

гистероскопия.

Дифференциальный диагноз

Проводят на основании клинико лабо раторных и инструментальных методов исследования с лохиометрой, подапоне вратической гематомой (после кесарева сечения), наиболее частыми формами ги некологической и хирургической патоло гии нижних отделов брюшной полости (сальпингоофорит, параметрит, перекрут ножки кисты яичника, аппендицит).

Клинические рекомендации

Основными принципами лечения послеро дового эндометрита являются рациональ

ная антибактериальная терапия (АТ) и хирургическая санация полости матки

(вакуум аспирация содержимого матки, выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или пла центарной ткани, промывное дренирова ние матки антисептическими растворами).

Антибактериальная терапия

До получения результатов бактериологи ческого исследования проводят эмпири ческую АТ, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возмож ных возбудителей заболевания. При про ведении АТ женщина должна временно прекратить грудное вскармливание, т.к. большинство антибиотиков в значитель ном количестве попадают в грудное моло ко и могут вызвать сенсибилизацию или дисбактериоз у новорожденного.

АТ продолжают до исчезновения кли нических признаков заболевания и нор мализации лабораторных показателей.

При более легком клиническом тече нии возможно последовательное («сту пенчатое») введение антибиотиков: вна чале парентеральное применение анти биотиков с последующим переходом на пероральные формы тех же ЛС.

ЛС выбора (при монотерапии):

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 3—4 сут, затем внутрь 0,375—0,625 г 3 р/сут, 3—4 сут или

Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5—3 г 3 р/сут, 3—4 сут, затем внутрь 0,375—0,75 г 2 р/сут, 3—4 сут или

Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 р/сут, 5—6 сут или

Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут, 5—6 сут или

Цефтриаксон в/в 2 г 2 р/сут, 5—6 сут.

ЛС выбора (при комбинированной те рапии):

Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,9 г 3 р/сут, 5 сут или

Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, 5 сут

+

Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут

в1—2 введения, 5 сут или Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут

в1—2 введения, 5 сут.

Альтернативные ЛС:

Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут

в1—2 введения, 3—4 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 2 р/сут, 3—4 сут

+

Цефуроксим в/в или в/м 0,75—1,5 г 3 р/сут, 3—4 сут

+

(после окончания курса)

Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 3—4 сут

+

Метронидазол внутрь 0,5 г 2—3 р/сут, 3—4 сут

+

Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут, 3—4 сут

или

Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5 сут

+

Дипиридамол внутрь 0,25 г 2 р/сут, 4—5 сут или

Надропарин кальция п/к 0,5 мл 2 р/сут, 5 сут или

Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 4—5 сут или

Эноксапарин натрия п/к 20—40 мг 1 р/сут (в зависимости от риска).

Профилактика кандидоза

Для этой цели применяют антимикоти ческие ЛС.

ЛС выбора:

Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 р/сут, 1 сут.

Альтернативные ЛС:

Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 6—7 сут.

Оценка эффективности лечения

Клиническое излечение послеродового эндометрита оценивается по прекраще нию симптоматики заболевания и норма лизации клинико лабораторных показа телей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции.

Индивидуальная непереносимость ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение АТ без выделения возбу дителей инфекции и определения их чувствительности к антибиотикам (до пускается начальная эмпирическая те рапия).

Одновременное назначение антибиоти ков одной и той же группы с аналогич ным воздействием на возбудителя.

Недифференцированный путь введе ния антибиотиков при различных фор мах инфекционной патологии в аку шерстве (назначение пероральных ЛС

при начальной терапии тяжелых форм инфекции).

Назначение антибиотиков без учета ал лергологического анамнеза.

Длительное и в больших дозах приме нение ото и нефротоксических ЛС.

Длительная АТ одним и тем же ЛС без оценки его эффективности в течение первых 48—72 ч.

Недостаточный эффект от проводимой АТ может быть обусловлен наличием резистентных к применяемым антибио тикам микроорганизмов, а также за держкой в полости матки патологиче ского содержимого (децидуальной или плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови).

Прогноз

При адекватной АТ прогноз при послеро довом эндометрите благоприятный. Однако иногда вследствие неизлеченного полно стью послеродового эндометрита у жен щин со сниженным иммунитетом, резис тентной микрофлорой, нарушенным вла галищным микроценозом может развиться хронический эндометрит.

При неэффективной терапии (около 2% случаев) возможна генерализация про цесса с развитием тяжелых форм после родовой инфекции: перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.

Литература

1.Баев О.З., Стрижаков А.Н. Резидент ная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений, беременности и послеродового периода. Акуш. гин., 1997; 6: 3—6.

2.Горин В.С., Серов В.Н. и др. Диагности ка и лечение послеродового эндометри та. Акуш. гин., 2001; 6: 10—14.

3.Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае ва С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Рус фармамед, 1996.

4.Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкир ская А.С., Антонов А.Г. Актуальные

Ангиопротекторы, венотонизирующие ЛС; ЛС, улучшающие микроциркуляцию

Гинкго билоба/троксерутин/ гептаминол1 Диосмин/гесперидин2 Троксерутин Экстракт иглицы с 22%

содержанием гетерозидов/ гесперидин метил халькон/ аскорбиновая кислота3 Эсцин

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . . . . .1008

Ранклав . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015 Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин Гентамицин Клиндамицин

Клиндацин . . . . . . . . . . . . . . . . .975 Линкомицин Нетилмицин Цефотаксим Цефуроксим

Антикоагулянты прямого действия

Гепарин натрий Далтепарин натрий Надропарин кальций Эноксапарин натрий

Клексан . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967

Антикоагулянты непрямого действия

Этил бискумацетат

Дезагреганты

Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол Ксантинола никотинат Пентоксифиллин

Спазмолитические ЛС

Дротаверин

1ЛС, зарегистрированное в РФ: Гинкор форт.

2 ЛС, зарегистрированное в РФ: Детралекс.

3ЛС, зарегистрированное в РФ: Цикло 3 (форт).

Тромбофлебит глубоких вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

Тромбофлебит — воспалительный процесс стенки вены с внутрисосудистым тромбообразованием.

Эпидемиология

Частота тромбофлебита глубоких вен во время бере менности составляет 0,4—0,5%, в послеродовом перио де — 3,5%.

Тромботические осложнения чаще наблюдаются у бе ременных и родильниц с варикозным расширением вен.

Классификация

По клиническому течению различают тромбофлебит:

острый;

подострый;

рецидивирующий.

По топографическому признаку выделяют тромбо флебит:

поверхностных вен;

глубоких вен:

—метрофлебит;

—тромбофлебит тазовых вен;

—тромбофлебит глубоких вен голени;

—тромбофлебит подвздошно бедренных вен;

—тромбофлебит бедренных вен.

Этиология и патогенез

Факторами, предрасполагающими к возникновению тромбофлебита у беременных и родильниц, являются варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, ожирение, хронические и острые инфекции, экстрагенитальные заболевания, приводящие к развитию хронического ДВС синдрома (ревматические пороки сердца, сопро вождающиеся нарушением кровообращения; артери альная гипертония; системные заболевания и др.), эн докринная патология, осложненное течение беремен ности и родов, оперативные вмешательства, острая кровопотеря, гнойно воспалительные заболевания в по