Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

ной инфекции, тяжелыми проявления ми интоксикации, повторными ухудше ниями состояния, сменяющимися ко роткими ремиссиями. В основе септико пиемии лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. Чаще всего септикопиемия на чинается на 6—9 й день после родов. Она характеризуется высокой темпера турой тела, ознобами, проливными пота ми. Состояние тяжелое; отмечаются адинамия, заторможенность или воз бужденное состояние, бледность кож ных покровов, акроцианоз, выраженная тахикардия, тахипноэ, гипотония. На ряду с тяжелыми проявлениями общей интоксикации имеется синдром ПОН и полисистемной недостаточности: дис функция в системе гемостаза (коагуло патия потребления), нарушения функ ции дыхания, сердечной деятельности, почечная и печеночная недостаточность, нарушения функции ЦНС, а также симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастати ческих очагов. В крови определяются лейкоцитоз, значительный сдвиг лейко цитарной формулы влево, резкое повы шение СОЭ. Наряду с органными пора жениями у больных с септикопиемией нарушается функциональное состояние многих систем: снижение функции кор кового вещества надпочечников, нару шения водно электролитного, углевод ного, белкового, азотистого обменов; по явление ДВС синдрома. Возникновение вторичных очагов инфекции сопровож дается усилением лихорадки, интокси кации. Наиболее часто вторичные гной ники образуются в легких, почках, пече ни, мозговых оболочках, мозге.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз сепсиса основывается на выявле нии первичного очага инфекции и синдро ма ПОН. Определение тяжести этого син дрома основано на оценке количества по раженных органов и степени их функцио

нальных нарушений. Обычно выделяют сердечно сосудистую, дыхательную, по чечную, печеночную, надпочечниковую недостаточность, ДВС синдром.

Диагностические критерии сепсиса:

при септикопиемии — обнаружение од ного или нескольких очагов метастати ческого поражения;

для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выра женными расстройствами микроцирку

ляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС синдрома.

Методы исследования:

микробиологическое исследование кро ви (особенно при ознобах), отделяемого из матки и других инфекционных оча гов с количественной оценкой микроб ной обсемененности;

общий анализ крови: для сепсиса ха рактерны лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдви гом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тромбоцито пения;

биохимический анализ крови: наблюда ются нарушение белкового обмена, раз витие метаболического ацидоза и рес пираторного алкалоза, изменение пока зателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков и др.;

исследование системы гемостаза: выяв ляются тромбоцитопения, уменьшение концентрации фибриногена, признаки развития картины ДВС синдрома;

общий анализ мочи: при сепсисе можно наблюдать протеинурию, лейкоциту рию, цилиндрурию, бактериурию;

УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желез;

рентгенологическое исследование лег ких, органов брюшной полости, при не обходимости почек;

ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз акушерско го сепсиса проводят с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонеф ритом с нарушением уродинамики, общи

ми инфекционными заболеваниями, тера певтическими заболеваниями, протека ющими с высокой лихорадкой, у родиль ниц и у женщин после аборта.

Клинические рекомендации

При синдроме ПОН больные должны быть переведены в отделение интенсив ной терапии для обеспечения мониторин га жизненно важных функций организма и проведения адекватного патогенетиче ского лечения.

Основные принципы терапии аку шерского сепсиса: санация первичного очага инфекции; одновременно с воз действием на очаг инфекции проводится комплексная антибактериальная (АТ), ин фузионно трансфузионная, детоксикаци онная, общеукрепляющая, десенсибили зирующая, иммунокорригирующая, симп томатическая, гормональная терапия, коррекция нарушений гемостаза и нару шений функции жизненно важных орга нов, а также применяются эфферентные методы.

Санация первичного очага

При наличии первичного очага в матке производят вакуум аспирацию или вы скабливание стенок послеродовой матки. Экстирпация матки показана при пери тоните после кесарева сечения, при не кротическом эндометрите, при неэффек тивности терапии септического шока и сепсиса с почечно печеночной недоста точностью.

При наличии гнойного очага в молочной железе, постинъекционном абсцессе, аб сцессе в области послеоперационной ра ны вскрывают гнойник, эвакуируют гной, иссекают некротизированные ткани и дренируют рану.

При возникновении гнойного очага в легких, плевре, почке, печени, разви тии гнойного менингита, септического эндокардита родильницам необходима специализированная помощь. Лечение проводят по принципам общей гнойной хирургии: дренирование гнойников на фоне общей комплексной терапии.

Антибактериальная терапия

Одновременно с санацией гнойного оча га проводят эмпирическую АТ с приме нением ЛС широкого спектра действия с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических прояв лений и наиболее вероятного возбуди теля сепсиса. ЛС назначают в макси мально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию АТ. Ее продолжают в течение 14—20 дней и заканчивают через 2—3 дня после норма лизации температуры тела и лаборатор ных показателей.

При послеродовой инфекции, обуслов ленной ассоциациями аэробных и ана эробных бактерий, можно проводить мо нотерапию антибиотиками суперширо кого спектра действия или комплексную АТ цефалоспоринами или ингибиторо защищенными пенициллинами, воздей ствующими на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в со четании с метронидазолом или линкоза мидами, эффективными в отношении анаэробов.

Монотерапия:

Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г 3—4 р/сут, 14—20 сут или

Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, 14—20 сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут, 14—20 сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в 2 г 2 р/сут, 14—20 сут.

Комбинированная терапия:

Цефотаксим в/в 1—2 г 3 р/сут, 14—20 сут или

Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут, 14—20 сут или

Цефоперазон в/в 1—2 г 2 р/сут, 14—20 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 2 р/сут, 14—20 сут

+

Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 14—20 сут или

Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, 14—20 сут или

Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 14—20 сут

+

Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,6 г 3 р/сут, 14—20 сут или

Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут, 14—20 сут или

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут

или

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 14—20 сут

+

Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 14—20 сут или Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут,

14—20 сут или Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут,

14—20 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут

или

Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, 14—20 сут или

Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 14—20 сут или

Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 14—20 сут или

Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 14—20 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут.

При лечении акушерского сепсиса, воз будителем которого является S. aureus,

применяют:

Оксациллин в/в 2—3 г 4 р/сут, 14—20 сут или

Цефазолин в/в 2 г 3 р/сут, 14—20 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут.

При выявлении метициллинорезис тентного S. aureus лечение проводят по следующей схеме:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 14—20 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 2—3 р/сут, 14—20 сут.

Профилактика грибковой суперинфекции

Для предупреждения развития грибко вой суперинфекции применяются анти микотики.

ЛС выбора:

Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 р/сут 1 р/нед.

Альтернативные ЛС:

Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, 14—20 сут.

Другие методы лечения, применяемые в комплексной терапии сепсиса

Проводимая при сепсисе многокомпо

нентная инфузионно трансфузионная терапия направлена на устранение гипо волемии, расстройств сердечной деятель ности, нарушений периферической гемо динамики и транскапиллярного обмена; коррекцию нарушений водно электро литного, кислотно основного состояния и гемостаза; устранение анемии, гипопро теинемии.

Используют декстран, средняя молеку лярная масса 30 000—40 000, декстран, средняя молекулярная масса 30 000— 45 000, натрия гидрохлорид, гидроксиэти лированный 6—10% крахмал, альбумин 10%, раствор натрия хлорида 0,9%, на трия ацетат/натрия хлорид/калия хло рид, натрия ацетат/натрия хлорид, 5% раствор декстрозы и т.д.

Для коррекции нарушений в системе гемостаза применяются антикоагулянты (гепарин натрий, надропарин кальций, далтепарин натрий, эноксапарин натрий) и дезагреганты (ацетилсалициловая кис лота, дипиридамол, пентоксифиллин).

Для повышения иммунитета применя ются: ЛС, содержащие экстракты тимуса крупного рогатого скота, иммуноглобули ны для в/в введения (иммуноглобулин человека нормальный, иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM), интерферон альфа 2b).

При склонности к развитию артериаль ной гипотонии показано применение ГКС (преднизолон, гидрокортизон).

В составе комплексной терапии необхо димо применять антигистаминные сред

ства: дифенгидрамин, хлоропирамин, про метазин, хифенадин, лоратидин, кетоти фен и др.

Для предупреждения развития дисбак териоза необходимо назначать эубиотики: бифидумбактерии, споры бактерий куль туры IP 5832, лиофилизированные бакте рии Lactobacillus acidophilus, Bifidobac terium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium и др.

Общеукрепляющая терапия: полно ценное питание с большим содержанием витаминов, витаминотерапия, примене ние анаболических стероидных гормонов, дополнительное парентеральное питание специальными смесями.

При наличии показаний применяются

эфферентные методы лечения.

почти в 2 раза ухудшает результаты ле чения сепсиса.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка состояния больной.

Запоздалая и неэффективная санация гнойного очага.

Нерациональное применение антибио тиков без учета характера возбудителя в зависимости от локализации первич ного инфекционного процесса.

Необоснованное длительное примене ние одних и тех же антибиотиков в от сутствие их эффективности в течение 48—72 ч.

Эффективность комплексной терапии ЛС оценивают на основании следующих параметров: эффективности антимикроб ной терапии, устойчивого регресса воспа лительных изменений в первичном и в метастатическом инфекционном очаге, отсутствия новых метастатических ин фекционных очагов, исчезновения бакте риемии, стабилизации состояния боль ной, купирования реакции системного воспаления, устойчивого регресса ПОН, нормализации лабораторных показателей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Лечение сепсиса должно включать сана цию первичного гнойного очага и комплекс ную общую терапию: антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую, симптоматическую, детоксикационную. Используют антибиотики широкого спект ра действия, эффективные против возбу дителей послеродовой инфекции. Ошибоч ными являются отказ или нерациональ ное запоздалое выполнение санации очага инфекции, неправильный подбор антиби отиков, недостаточная их дозировка и продолжительность лечебного курса, что

Сепсис является наиболее тяжелым ос ложнением гнойного процесса, лечение которого сложно и не всегда приводит к благоприятным исходам. Летальность при сепсисе остается высокой и достигает 20—30%. Поэтому чрезвычайно важно проводить профилактику развития сеп сиса, включающую санацию гнойного оча га и адекватную терапию начальных про явлений инфекции.

Литература

1.Белобородов В.Б. Проблема полиорган ной недостаточности у больных с сеп сисом. Инфекция и антимикробная терапия, 2001; 3: 72—76.

2.Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропае ва С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Рус фармамед, 1996.

3.Делина Т.Н., Роговая О.Н., Овсяник М.А. Современные взгляды на проблему аку шерского сепсиса. Медико социальные проблемы семьи, 2001; 1: 98—106.

4.Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро ва А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). М.: МИА, 1998.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Амикацин

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ванкомицин

Гентамицин

Имипенем/циластатин

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . .975

Левофлоксацин Таваник . . . . . . . . . . . . . . .1026

Элефлокс . . . . . . . . . . . . .1051 Линкомицин Меропенем Метронидазол Нетилмицин Оксациллин Офлоксацин

Заноцин . . . . . . . . . . . . . . .957 Заноцин ОД . . . . . . . . . . . .957

Пефлоксацин Пелокс#400 . . . . . . . . . . . .1011

Цефазолин

Цефепим

Цефоперазон

Цефоперазон/сульбактам

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин Ципролет . . . . . . . . . . . . .1048

Цифран ОД . . . . . . . . . . . .1049

Противогрибковые ЛС

Нистатин

Флуконазол Дифлазон . . . . . . . . . . . . . .952

Медофлюкон . . . . . . . . . . .989 Микосист . . . . . . . . . . . . . .990

Септический шок (СШ) — состояние перифериче ского сосудистого коллапса, вызванное эндотоксина ми грамотрицательных и реже — экзотоксинами грамположительных бактерий. В основе его лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим метаболические нарушения.

В акушерской практике СШ возникает как тяже лейшее осложнение инфицированных, особенно кри минальных, абортов, хориоамнионита, послеродовых и послеоперационных гнойно воспалительных забо леваний (ГВЗ), мастита, пиелонефрита.

Благоприятным фоном для его развития является осложненное течение беременности, обусловленное гестозом, бактериальными и вирусными инфекциями, невынашиванием, заболеваниями почек, печени, ге моррагическими осложнениями и пр.

Эпидемиология

Частота септического шока, по данным различных ав торов, вариабельна и колеблется от 3 до 10% от всех случаев ГВЗ в акушерстве и гинекологии.

Этиология и патогенез

В 95% случаев возбудителями СШ являются грам отрицательные бактерии Escherichia coli, Proteus spp.,

Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aerugi nosa и грамотрицательные анаэробы (Bacteroides spp.), грамотрицательные микроорганизмы Staphylococcus spp., Enterococcus spp., стрептококки группы А и В,

атакже ассоциации аэробных и анаэробных бактерий. Важную роль в развитии СШ и неблагоприятного

исхода заболевания играет высокая концентрация в плазме эндотоксина грамотрицательных бактерий и экзотоксина грамположительной флоры, под влияни ем которых происходит активация каскадных систем: свертывания, противосвертывания, калликреин ки ниновой, комплемента; активация макрофагов с про дукцией провоспалительных цитокинов; активация клеток мишеней и высокое метаболическое напряже ние; повреждение эндотелия сосудов с характерными поражениями органов, формирование клинико лабо раторных признаков полиорганной недостаточности (ПОН). ПОН развивается в результате сложных мета болических и иммунных реакций, приводящих к нару

шению транскапиллярного обмена и су щественным морфологическим и функ циональным изменениям. СШ является финальной стадией этих нарушений.

Патоморфологические изменения внут ренних органов у больных, погибших от СШ, характеризуются наличием большо го количества тромбоцитарно фибрино вых тромбов в русле микроциркуляции почек, печени, надпочечников, гипофиза, ЖКТ, сочетающихся с многочисленными участками кровоизлияний.

Клинические признаки и симптомы

Обычно СШ предшествует тяжелая про грессирующая бактериальная инфекция. Заболевание начинается с резкого повы шения температуры тела до 39—40o С, потрясающих ознобов, интенсивного по тоотделения; наблюдаются дезориента ция, одышка, отмечается резкое сниже ние АД вплоть до развития коллапса и потери сознания. Развивается синдром ПОН: сердечно сосудистые расстройст ва (нарушение ритма, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции, артери альная гипотония), дыхательные нару шения (респираторный дистресс синд ром, тахипноэ, гипоксия), нервно психи ческие расстройства (возбуждение, судо роги, сопор, кома), нарушения функции почек (олигурия, гиперазотемия, гипер креатининемия), нарушения функции печени (желтуха, повышение активности ферментов плазмы), дисфункция ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), выраженные изменения гемограммы и биохимических показателей крови (тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лим фопения, гипопротеинемия, гипоальбу минемия, метаболический ацидоз), вы раженные изменения в системе гемоста за (развитие синдрома диссеминиро ванного внутрисосудистого свертывания крови).

Различают 3 фазы развития СШ:

I — ранняя, или «теплая», фаза харак теризуется повышением температуры тела до 38—40o С, ознобами, тахикарди

ей, снижением систолического артери ального давления (САД) до 95—85 мм рт. ст. Почасовой диурез снижен до 30 мм/ч. Продолжительность этой фа зы составляет несколько часов и зави сит от тяжести инфекции;

II — поздняя, или «холодная», фаза оп ределяется субнормальной температу рой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влажная. Отмечаются выра женная артериальная гипотония (САД снижено до 70 мм рт. ст.), акроцианоз, быстрый нитевидный пульс, наруше ние чувствительности кожи, олигурия;

III — необратимый СШ, «финальная» фаза характеризуется падением САД, анурией, респираторным дистресс син

дромом и комой.

Шоковый индекс Альговера (отношение частоты пульса к величине САД) в норме составляет 0,5—0,6, при шоке I степени он составляет 0,8, при шоке II степени — 0,9— 1,2, при шоке III степени — 1,3 и более.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз СШ основывается на анамнести ческих, клинических и лабораторных данных.

Своевременная диагностика возможна лишь при систематическом контроле (мо ниторинге) за состоянием больной: регис трация основных параметров (АД, цент рального венозного давления, пульса, числа дыханий, почасового диуреза, чис ла тромбоцитов) должна проводиться каждые 3—6 ч.

Обязательным является исследование формулы крови, мочи, системы гемостаза (количества тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фи брина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрега ции тромбоцитов); определение в сыво ротке крови концентрации электролитов, белка, глюкозы, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН, печеноч ных тестов; бактериологическое исследо вание крови во время ознобов и отделяе мого из очагов воспаления (мочи, лохий,

молока, раневого отделяемого) с опреде лением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уровня микробной обсе мененности. По показаниям необходимы рентгенологическое исследование груд ной клетки, брюшной полости, УЗИ орга нов брюшной полости и малого таза, по чек, компьютерная и магнитно резонанс ная томография.

Дифференциальный диагноз

Проводят на основании данных клинико лабораторных и инструментальных ис следований с другими видами шока (ана филактическим, геморрагическим, ток сическим), с эмболией околоплодными водами, острыми инфекционными забо леваниями.

Клинические рекомендации

Пациенткам с СШ лечение должно прово диться в отделении реанимации и интен сивной терапии, т.к. они нуждаются в мо ниторинге жизненных функций.

Санация очага инфекции, оперативное лечение

Осуществляют санацию очага инфекции. При СШ, развившемся на фоне неполного инфицированного (особенно внебольнич ного) аборта, производят инструменталь ную ревизию и опорожнение матки с по мощью выскабливания сразу при поступ лении больной в стационар.

В отсутствие эффекта от инструмен тального удаления инфицированных ос татков плодного яйца на фоне проводимой комплексной терапии производят экстир пацию матки с трубами. Экстирпацию матки с трубами производят также при перитоните после кесарева сечения, при некротическом эндометрите, неэффек тивной терапии СШ у женщин с печеноч но почечной недостаточностью.

Антибактериальная терапия

Проводят массивную длительную целе направленную АТ, которую следует на

чинать с использования антибиотиков широкого спектра действия с учетом функционального состояния почек.

При СШ, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, можно проводить монотерапию антибиотиками сверхширокого спектра действия или комплексную АТ цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллина ми в сочетании с метронидазолом или линкозамидами.

Монотерапия:

Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г 3—4 р/сут, 7—10 сут или

Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Цефоперазон/сульбактам в/в 2 г 2 р/сут, 7—10 сут.

Комбинированная терапия:

Цефотаксим в/в 1—2 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефоперазон в/в 1—2 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/в 1—2 г 2 р/сут, 7—10 сут

+

Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 7—10 сут или

Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, 7—10 сут или

Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 7—10 сут

+

Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,6 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут

или

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 7—10 сут

+

Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 7—10 сут или Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут,

7—10 сут или

Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут

или

Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 7—10 сут или

Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут.

Если возбудителем является Staphylo coccus aureus, применяют:

Оксациллин в/в 2—3 г 4 р/сут, 7—10 сут или

Цефазолин в/в 2 г 3 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут.

При выявлении метициллинорезис тентного S. aureus лечение проводят по следующей схеме:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 2—3 р/сут, 7—10 сут.

Профилактика грибковой суперинфекции

Для предупреждения развития грибко вой суперинфекции применяют антими котики.

ЛС выбора:

Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 р/сут 1 р/нед.

Альтернативные ЛС:

Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, 7—10 сут.

Другие методы, применяемые в комплексной терапии

ГКС (гидрокортизон вводят каждые 2 ч до выведения больной из СШ) улучшают ми кроциркуляцию, увеличивают сердечный выброс, ослабляют действие эндотоксина, снижают возможность побочных реакций

в связи с применением высоких доз анти биотиков. Сердечную деятельность под держивают введением инотропных ЛС (норадреналин, допамин, добутамин).

Проводят коррекцию нарушений вод

но электролитного баланса и кислотно основного состояния с восполнением объема циркулирующей крови. Исполь зуют декстраны, средняя молекулярная масса 30 000—40 000; декстран, средняя молекулярная масса 30 000— 45 000; на трия гидрохлорид, гидроксиэтилирован ный 6—10% крахмал, альбумин 10%, рас твор натрия хлорида 0,9%, натрия аце тат/натрия хлорид/калия хлорид, натрия ацетат/натрия хлорид, 5% раствор декст розы.

Для коррекции нарушений в системе гемостаза применяют антикоагулянты (гепарин натрий, надропарин кальций, далтепарин натрий, эноксапарин натрий), дезагреганты (ацетилсилициловая кисло та, дипиридамол, пентоксифиллин).

Противотромботическую терапию не обходимо сочетать с восполнением уров ня антитромбина III и плазминогена за счет переливания свежей или свежезамо роженной плазмы.

При возникновении сильных кровоте чений, обусловленных избыточной фиб ринолитической активностью, показано снижение дозы гепарина и применение гемостатических ЛС.

Проводят коррекцию дыхательной не достаточности (инвазивная и неинвазив ная искусственная вентиляция легких).

При олигурии на фоне достаточного объема циркулирующей крови применя ют фуросемид в сочетании с осмотиче скими диуретиками (маннит). Прогноз благоприятен, если почасовой диурез со ставляет не менее 30—60 мл.

Для повышения иммунитета применя ют иммуноглобулины для в/в введения, экстракты тимуса крупного рогатого скота, системные энзимы.

Проводят симптоматическую терапию, коррекцию расстройств гемодинамики.

Применяют десенсибилизирующие ЛС: дифенгидрамин, хлоропирамин, проме тазин, хифенадин, лоратидин, кетоти фен и др.

Необходимо назначение ЛС, расширя ющих периферические сосуды (бенцик лан, папаверин, дротаверин). Особенно важно применение этих средств в началь ной стадии шока.

Для предупреждения развития дис бактериоза в составе комплексной тера пии необходимо назначать эубиотики: бифидумбактерин, споры бактерий куль туры IP 5832, лиофилизированные бак терии Lactobacillus acidophilus + Bifido bacterium infantis v. liberorum + strepto coccus faecium и т.д.

В тяжелых случаях показаны плазма ферез и другие методы экстракорпораль ной детоксикации.

токсинов в кровь, что может усугубить картину СШ.

Ошибки и необоснованные назначения

Основными ошибками являются:

запоздалая и неэффективная санация очага инфекции, включая несвоевре менное оперативное пособие;

нерациональное применение антибио тиков;

неадекватная инфузионная терапия;

недостаточное введение ГКС.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется нивелирование признаков СШ.

Динамическое наблюдение за паци енткой в ходе проведения интенсивной терапии СШ должно осуществляться на основе контроля показателей лабо раторных данных, оценки эффективно сти антимикробной терапии, функцио нального состояния отдельных органов и систем. Это позволяет внести своевре менные коррективы в терапию, преду предить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дис функции.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При СШ комплексную терапию следу ет начинать как можно раньше, т.к. тя желые изменения в организме челове ка наступают через 12—15 ч от начала заболевания. При назначении антибак териальных средств необходимо при нимать во внимание состояние выдели тельной функции почек. В некоторых случаях при применении антибиоти ков с бактерицидным типом действия не исключается возможность быстрой и массивной деструкции грамотрица тельных бактерий и поступления эндо

Прогноз

Прогноз при СШ тем благоприятнее, чем ранее произведена санация очага ин фекции (чаще всего инструментальная ревизия полости матки, аспирация со держимого матки) и начата комплексная терапия.

Главными факторами, определяющими исход при СШ, является тяжесть и коли чество органных дисфункций. Важную роль играет адекватная и своевременная АТ. Выбор ЛС определяется спектром их действия, фармакокинетикой, а также тя жестью состояния больной. Неадекватная стартовая схема АТ существенно (на 15— 30%) повышает летальность больных с СШ. Для больных, находящихся в крити ческом состоянии, нуждающихся в прове дении функциональной поддержки, за паздывание с их назначением и проведе нием может иметь фатальное значение.

Литература

1.Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Справочник по акушерству и ги некологии. Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 1996.

2.Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гель фанд Е.Б. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Consilium medicum. Хирургия, 2002; 1 (приложение): 12—14.